PENGORGANISASIAN ACUT PAIN

SERVICE

Dr. Husnul Mutmainnah, Sp.An, M.Kes

 Latar belakang perlunya APS:
Akreditasi KARS 2012
• Mewajibkan pasien dibantu dalam
pengelolaan nyeri secara efektif
– ( BAB 4 Pelayanan Pasien standar 6 ) PP.6
• Terkait dengan pelayanan yang diberikan
rumah sakit, pasien dan keluarga wajib dididik
manajemen nyeri
– ( BAB 7 Pendidikan Pasien dan Keluarga ) PPK.4
• Panduan manajemen, SOP nyeri
– ( HPK 2.4 )
 What is APS
• Suatu sistim yang dibangun di Rumah Sakit
yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
penanganan nyeri akut yang dialami pasien
post operasi, bangsal, bersalin, IGD, dll
• Dimulai dari post operative pain management
(acute pain)
PENTINGNYA ACUTE PAIN MANAGEMENT

• Vital sign yang ke 5

• Alasan perikemanusiaan
• Masih banyak nyeri yang tidak tertangani
– Potensial nyeri kronik
• Penanganan nyeri bagian dari Akreditasi atau
JCI
 Peran APS
• Implementasi APS
1. Meningkatkan pelayanan penanganan nyeri
2. Menurunkan insiden side effects
3. Menurunkan insiden persisten pain setelah
pembedahan
4. Menurunkan morbiditas dan mortalitas

ANZSCA-PM Scientific Evidence, 2010

Ruang lingkup dan kegiatan APS
• Memilih regimen analgetik yang sesuai
• Menetapkan SOP dan Guideline
• Pemantauan
• Edukasi staf
• Penelitian
 KRITERIA DASAR APS
• Membentuk tim APS
• Kebijakan sewaktu malam hari dan libur
• Membuat SOP
• Pemantauan yang reguler dan dokumentasi
skala nyeri minimal sekali sehari

Stamer UM, et al. Reg Anesth Pain Med, 2002

 Analgesic Regimen
• Metode standar APS
1. Epidural Analgesia ( EA )
2. Patient-Controlled analgesia ( PCA )
• Continuous peripheral nerve block
• Opioid
• NSAIDs
• Adjuvant Analgesia
 Guideline dan protokol

• Assessment dan rekam medis

• SOP bila timbul efek samping

• SOP bila muncul nyeri

 Pemantauan

• Intensitas nyeri

• Efek samping

• Komplikasi

• Staff awareness

• Kepuasan pasien
Penyusunan APS
 Acute Pain Service Structure
Anesthesiologist-based APS
( Ready et al, 1988; Macintyre et al, 1990; Schug & Haridas, 1993 )

Nursed-based Anesthesiologist-led APS

(Harmer, 2001; Nagi, 2004)

Nursed-based, Anesthesiologist-supervised
APS
(Shapiro et al, 2004; Rawal, 2005)

No consensus as to the best model ……

BAGAIMANA MEMULAI…………
• Persiapan alat dan obat
• Diskusi dengan disiplin ilmu lain
• Membuat format guideline dan lembaran
pemantauan
• Pelatihan personil ( dokter dan perawat )
• Uji coba satu bangsal
• Audit dan jaminan kualitas pelayanan
• Menggunakan teknik regional epidural dengan
meletakkan kateter epidural dan memberikan
obat – obat anestetik lokal, opioid dan
adjuvant lainnya pada masa pasca bedah baik
secara intermittent maupun kontinyu
Kombinasi obat Konsentrasi Laju / jam Dosis “ Peningkatan
breakthrough “ dosis pada saat
breakthrough

Bupivacaine atau 0,1 – 0,15 1 – 1,5 ml 1 ml

Levo-bupivacaine 0,0625 – 0,125 % ml/kg/jam Diulang setelah
Fentanyl 1 – 10 mcg/ml 10-15 mnt

Bupivacaine atau 4 – 10 1 -2 ml 1 ml
Levo-Bupivacaine 0,0625 – 0,125 % ml/jam Diulang setelah
Morphine 0,01 –0,02 mg/ml 10-15 mnt

Ropivacaine 0,1 – 0,2 % 0,1 – 0,15 1 – 1,5 ml 1 ml

Fentanyl 1 – 10 mcg/ml ml/kg/jam Diulang setelah
10-15 mnt

Ropivacaine 0,1 – 0,2 % 4-10 1 – 2 ml 1 ml

Morphine 0,01–0,02 mg/ml ml/jam Diulang setelah
 EPIDURAL INTERMITTEN
Kombinasi obat Dosis Interval
pemberi pemberian
an
Bupivacaine atau Levobupivacaine 6 – 10 4 – 6 jam
0,1 – 0,125 % ml
Fentanyl 20-30 mcg
Bupivacaine atau Levobupivacaine 6 – 10 6 – 8 jam
0,1 – 0,125 % ml
Pethidine 20-30 mg
Bupivacaine atau Levobupivacaine 6 – 10 12 - 18 jam
0,1 – 0,125 % ml
Morphine 1 - 4 mg *
 MASALAH PADA EPIDURAL
• Analgesia inadekuat
– Berikan bolus dari syringe pump. Bila tidak menggunakan syringe pump pada
pemberian intermittent maka berikan larutan lokal anestetik ditambah fentanyl 25 –
50 mcg melalui kateter epidural
– Pertimbangkan untuk meningkatkan kecepatan infus continue atau meningkatkan
konsentrasi bupivakain atau mengganti opioid ke yang lebih hidrofilik
– Jika pasien tetap merasakan nyeri meskipun telah mendapatkan dosis awal , cek
tempat insersi kateter epidural. Bila tampak baik maka berikan lagi bolus lagi atau
menambahkan Fentanyl 50 mcg dalam NSS pada kateter daerah lumbal atau 25 – 50
mcg pada kateter torakal. Bila analgesia tetap tidak adekuat maka lakukan tes kateter
dengan anestesi lokal dengan lidokain 2% atau bupivacain 0,25% 4-5ml untuk kateter
lumbal atau 2-3ml untuk kateter torakal. Antisipasi hipotensi yang mungkin terjadi.
– Jika pasien hipotensi namun mengeluh nyeri maka berikan bolus opioid saja.
Sementara pasien yang mengantuk (tanda-tanda sedasi) namun mengeluhkan nyeri
maka berikan bolus hanya anestesi lokal.
– Jika kateter tidak pada posisi yang benar dan kemungkinan berada di daerah subkutan,
ganti kateter epidural atau berikan alternatif analgesia secara sistemik: pethidin,
fentanyl, parecoxib, tramadol.
 EFEK SAMPING
Sedasi dan Depresi nafas
• Perlu direspon dengan cepat bila terjadi efek sedasi. Hentikan syringe pump dan
persiapkan alat-alat bantu nafas (ambu bag dengan masker) serta obat-obatan seperti
naloxon. Sementara menunggu tim APS mintalah perawat untuk tetap berada di
samping pasien, menggerakkan pasien dan meminta pasien untuk bernafas dalam.
Observasi tanda vital dan penanganan jalan nafas dilakukan bila diperlukan.
• Aspirasi kateter epidural untuk menyingkirkan kemungkinan migrasi ke intratekal atau
intravaskular.
• Bila terjadi perubahan status mental seperti kebingungan, singkirkan hipoksia ataupun
hipotensi.
• Jika pasien tertidur maka pikirkan kemungkinan terjadinya kelebihan dosis opioid
perjam sehingga perlu dipikirkan untuk menurunkan laju infus atau konsentrasi opioid
dalam larutan.
• Bila terjadi depresi nafas ( < 8 x/mnt atau SpO2 < 92% ) maka dapat diberikan terapi
suportif jalan nafas dan pernafasan disertai pemberian naloxon 1-2 mcg/kg secara pelan
( 1-2 menit ) dan dapat diulang setiap 3-5 menit sampai efek depresi nafas teratasi.
Monitoring pasca pemberian nalokson perlu dilakukan mengingat efek kardiopulmonal
yang mungkin terjadi ( ventricular takikardia dan udem paru )
 EFEK SAMPING

Gangguan motorik ekstremitas bawah

• Hal ini biasanya berhubungan dengan perubahan letak kateter
di dalam ruang epidural
• Singkirkan kemungkinan migrasi intratekal
• Tarik kateter 0,5-1cm
• Jika rasa keram tetap ada maka turunkan konsentrasi anestesi
lokal atau hentikan penggunaan anestesi lokal dalam larutan
• Semua keluhan rasa keram perlu dicatat dan apakah
penghentian anestesi lokal via epidural dapat mengurangi
keram yang terjadi
 EFEK SAMPING
Pruritus
• Berikan Benadryl 12,5-25mg/iv atau oral setiap 4 jam bila dibutuhkan.
Obat ini dapat memberikan efek sedasi.
• Jika Benadryl tidak efektif maka pertimbangkan memberikan naloxon
dosis rendah secara drips 20-60mcg/jam.
• Jika pasien tidak mengeluhkan nyeri namun mengeluhkan pruritus
kurangi kecepatan infus 2ml dan nilai pasien kembali sebelum
memberikan naloxon.

Mual dan Muntah

• Pemberian antiemetic (metoklopramid 10mg/iv, ondansetron 4mg/iv).
• Pertimbangkan mengurangi dosis opioid setelah menyingkirkan
penyebab lain, seperti hipotensi.
 EFEK SAMPING

Hipotensi
• Menjamin hidrasi yang adekuat dan pengantian
cairan bila diperlukan.
• Penurunan tekanan darah 20% dari tekanan darah
basal maka perlu disingkirkan penyebab lain selain
efek anestetik lokal.
• Penggunaan larutan opioid tunggal atau menurunkan
konsentrasi anestetik lokal serta rehidrasi perlu
dilakukan bila terjadi hipotensi akibat epidural
analgesia.
 KOMPLIKASI
Abses epidural
• Menilai dan mengevaluasi daerah insersi kateter epidural setiap hari (sebaiknya tiap 8 jam)
terhadap tanda-tanda terjadinya infeksi seperti nyeri, eritema, pembengkakan atau adanya
darinase.

Hematom epidural
• Menilai dan mengevaluasi daerah insersi kateter epidural setiap hari (sebaiknya tiap 8 jam)
terhadap adanya keluhan nyeri atau pembengkakan di daerah insersi tersebut.

Subdural puncture
• Menilai peningkatan efek samping yang tiba-tiba dan progresif, seperti, hilangnya sensasi
dan fungsi motorik dan hipotensi. Terjadi pada saat pemasangan kateter epidural.

Migrasi kateter epidural ke ruang sub-arachnoid

Migrasi kateter epidural ke intravaskular

 Penghentian epidural analgesia
Keputusan penghentian analgesia via epidural dilakukan oleh
tim APS dengan melihat kondisi dan kebutuhan analgesia
pasien

Sebagian besar kateter epidural dipertahankan untuk 2 - 4 hari mengingat

intensitas nyeri pasca bedah yang semakin menurun seiring jalannya
penyembuhan, walaupun beberapa kasus dapat dipertahankan sampai 5 – 7
hari.

Pertimbangkan untuk mempertahankan kateter epidural beberapa jam pada

saat transisi dari analgesia epidural ke analgesia peroral atau intravena.