CASE BASED

DISCUSSION
Sindy Helda Putri
30101407330

Advisor :
dr. H.M Saugi Abduh, Sp.PD, KKV,
FINASIM
 2

 Name : Mr. J

PATIEN  Age : 62 yo
 Gender : Male
IDENTITY  Religion : Islam
 Occupation : Farmer
 Address : Sembung Harjo, Semarang
 MR Number : 01191372
 Room : Baitul izzah
 Entry Date : 20th April 2019
 3

History Taking
Patient came to the sultan agung Islamic hospital ER,
Complained that he had shortness of breath (dypneu) since 2 weeks
ago, it is become worsened these days until it disturb his daily
activities. The symptom become worse when did heavy activity and
coughing. He also complained that he had a productive cough ( with
yellow mucus , no blood ) 3 weeks before he admitted to the hospital
and he felt chest pain when is coughing. He also complaindes nausea,
vomiting, headache and fatique
Chief Complains : Dyspneu
Onset : 2 weeks ago
Chronology : The symptoms appear about 2 weeks ago when he started any physical
activity brings on discomfort and symptoms occur at rest
Quality : Symptoms become worse when coughing and doing heavy activity
Quantity : Persistant (continouos) and become worse these days
Modification factor : Resting comorbid
Comorbid complains : Nausea, vomiting, headache, and fatique

HISTORY OF ILLNESS
○ HISTORY OF PREVIOUS ILLNESS
• Same symptom / illness (+)
• Pulmonary tuberculosis (+)
• Hypertension history ( +)
• Dm history (-)
• Asthma history (-)
• Alergy history (-)
• Colesterol history (-)
• Urid acid history (-)
• Cardiac disease (-)
5
o Family’s history of disease
• Hypertension history (-)
• DM history (-)
• Asthma and alergy history (-)
o Sosio Economic History :
• Hospital cost certified by “Non
PBI”
o Patient Drug’s History
• Amlodipine 10 mg 1x1
• Tuberculosis treatment 6 month +
2 month
 6

 General Appearance

PHYSICAL ◦ Awereness : compos mentis

EXAMINATION ◦ Anthropometric status

(height = 167 cm, weight = 52kg)

◦ BMI = weight (kg) / height (m)² = 18,6

Interpretation : Normoweight
 7

o Blood Presure : 174/110 mmHg ( ER )

VITAL SIGN o Heart Rate : 98x/menit

o Respiratory Rate : 24x/minutes
o Temperature : 36,2o C

Interpretation : Hypertension grade II

  Head : Mesocephal, alopesia (-) 8

 Eyes : Anemic Conjuntiva(-/-),Icteric sclera(-/-)

 Nose : symmetric, secret (-), Nostril Breath (-)

PHYSICAL  Ears : Normal Shape, discharge (-/-)
EXAMINATION
 Esophagus : Hyperemic (-), pain devour (-)

 Mouth : Cyanosis (-), dry lips (-),

 Neck : Trakhea deviation (-), Lymph Hypertropy (-)

 Extremity : Oedem of lower extremity / upper extremity (-)

Interpretasi : Normal
 Interpretation : coarse
LUNG EXAMINATION 9
crackles(+/+)
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 26x/min, Hyper pigment (-), spider nevi RR : 26x/min, Hyper pigment
(-), atrophy Pectoral Muscle (-), Hemithoraks (-),spider nevi (-), Hemithoraks D=S,
D=S, ICS Normal, Diameter AP < LL ICS Normal, Diameter AP < LL

Dynamic Up and down of hemitoraks D=S, Up and down of hemitoraks D=S,

abdominothorakal breathing, (-), muscle abdominothorakal breathing (-), muscle
retraction of breathing (-), retraction of breathing(-),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)

Palpation Palpable pain(-), tumor (-), Arcus costae Palpable pain (-), tumor (-), Arcus costae angle
angle < 900, enlargement of ICS (-), Stem < 900, enlargement of ICS (-), Stem fremitus
Percution
fremitus D=S D=S
Dull sound Dull sound

Auskultation Vesicular (+), Whezzing (-), Coarse crackles (+) Vesicular (+), Whezzing (-), Coarse crackles (+)
 CARDIAC EXAMINATION Interpretation : cor shift to the 10

right
Inspection : Ictus cordis isnt seen.
Palpation : thrill (-), epigastric pulse (-), parasternal pulse (-), sternal lift (-).
Percussion : dull sound
Upper borderline of heart : ICS II left sternal line
Waist of heart : ICS III left parastern line
Lower right borderline of heart : ICS V right sternal line
Lower left borderline of heart : ICS VI, 3 cm medial from midclav
Auscultation
 Aortal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Pulmonary valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Tricuspid valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-)
ABDOMINAL EXAMINATION 11

Inspection : symetric, sycatric(-), striae(-),enlargement of vena (-),

caputmedusa (-).
Auscultation : peristaltic (+)
Palpation : Interpretation
Superfisial : tight (-), mass (-), epigastrial pain (+)
: Normal
Deep : abdominal pain (+), liver, kidney, and spleen weren’t
palpable, Murphy’s sign (-)
Percussion : tympani, side of deaf (-), shifting dullness (-)
Liver : deaf(+), right liver span 10 cm, left liver span 6 cm
Spleen : Throbe space percussion (+)  tympani
Kidney : pain tap on costovertebral (+)
 12

EXTREMITY EXAMINATION

Ekstremitas Superior Inferior

Interpretation
• Oedema -/- -/-
: Normal
• Cold -/- -/-

• Jaundice -/ - -/-
 13

ECG
20-04-2019
16.29
 14

• Rhytm : Sinus
• Regularity : Regular
ECG • Frequency : 1500/12 = 125 bpm
20-04-2019 • Axis : NAD
16.29 • Transisional zone :-
• P wave : wide : 0,08 s; height : 1 mv
• PR interval : 0,20 s
• QRS complex : 0,08 s
• Q wave :-
• S wave : height in V1 < 40 mV
• ST segment : normal,there is no elevation and
depresion
• T wave : T flat (-),T tall (-), T inverted (-)
Interpretation : Sinus
takikardi
 15

ECG
20-04-2019
17.48
 16

• Rhytm : Sinus
• Regularity : Regular
ECG • Frequency : 1500/14 = 107 bpm
20-04-2019 • Axis : NAD
17.48 • Transisional zone :-
• P wave : wide : 0,08 s; height : 1 mv
• PR interval : 0,20 s
• QRS complex : 0,08 s
• Q wave :-
• S wave : height in V1 < 40 mV
• ST segment : normal,there is no elevation and
depresion
Interpretation : Sinus • T wave : T flat (-),T tall (-), T inverted (-)
takikardi
 17

Laboratorium
Examination
20-04-2019
 18

Laboratorium
Examination
22-04-2019
 19

Laboratorium
Examination
23-04-2019
 20

X- FOTO THORAX KESAN :

22-3-2019
COR : Kardiomegali,
elongasi aorta
PULMO : Tak Tampak
Infiltrat paru
 ANAMNESIS :
1. Dypneu EXAMINATION : 21
2. Cough 9. BP : 174/110 mmHg
3. Nausea 10. RR : 26X/MENIT
4. Vomiting 11. Pulmo Auscultation : Rhonchi
5. Fatique (+/+)
6. Headache 12. Percussion: Cor shift to the right
7. History of previous illness
: pulmonary tuberculosis
8. History of previous illness
: hypertension Laboratorium Examination:
13. X- Foto Thorax :
DATA pulmo : Coracan bronkovaskuler meningkat,
ABNORMA Tampak konsolidasi dengan cavitas dan fibrosis
LITY di lapangan atas paru kanan, disertai deviasi
trachea ke kanan,
Tampak bercak retikuler di lapangan paru kanan
dan kiri,
Diafragma dan sinus costofrenicus
kanan suram, kiri tak tampak kelainan
Laboratory :
14. HB ↓, Eritrosit↓, Eosinofil ↑, Monosit ↑, LED 1 and 2 ↑
15. BTA (-)
 22

2
1
PROBLEM TB
1,2,5,7,10,
Hipertensi
grade 2
LIST 11,13,14,1 6,9
5

Atelektasi 3
s

1,2,7,13
 23

TB
 Assesment  IP. Mx
Etiologi : M. Tuberculosis  General Appearance
Complication : Pneumothorax, pleural  Vital sign
effusion, Meningitis TB  IP. Ex
 IP. Dx  Explain about the patient's disease
 TCM examination condition.
 IP. Tx  Explain how to use the right mask.
 Non pharmacology  Explain about treatment
 rest
 Memakai Masker dengan benar
 pharmacology
 OAT kategori 2
2HRZES/HRZE/5H3R3E3
 Acethyl Cystein 3*200 mg
 PCT 3*500mg
 24
HYPERTENSION GRADE II
 Assassement : hypertension benigna,
 IP Dx : funduscopi,
 IP Tx :
Non Pharmacologic
Lowering salt intake on 6 g/day of NaCl
Pharmacologic
candesartan 8 mg 1x1
Amlodipine 10 mg 1x1
 IP Mx :
 Vital Sign(Blood Presure), General state,
Awareness
 IP Ex
 Explain about Hipertension
 Motivating to change into better lifestyle (include
more activity 3-4 days a week, low sodium diet,
and high fiber diet)
 Take medication regularly
 ATELEKTASIS PULMO DEXTRA
25

 Assassement :
Etiologi : Intrinsic (peradangan intraluminal 
pathway et causa suspek TB paru),
Ekstrinsik
complication :
 IP Dx : Bronkoskopi, sitologi sputum , Ct scan
 IP Tx :
Non Pharmacologic
Latihan menarik nafas dalam
Berbarinhg pada posisi paru yang sehat
Menepuk nepuk dada
Suction
Drainase postural
Pharmacologic
Oksigen kanul 2L/menit

 IP Mx :
 Clinical reasoning, X foto thorax.
 IP Ex
 Explain about atelektasis
ALUR DIAGNOSIS
DIAGNOSIS
PX BATERIOLOGIK
PX BATERIOLOGIK
PX BATERIOLOGIK
PX BATERIOLOGIK
 PX BATERIOLOGIK

Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :

- Egg base media: Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudoh
- Agar base media : Middle brook
Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi
Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT).
Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya
pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan
cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul
 X FOTO

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi: foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada
pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform).
X FOTO
C. Kasus pindahan (Transfer In) Adalah penderita yang sedang mendapatkan
pengobatan di suatu kabupaten dan kemudian pindah berobat ke
kabupaten lain. Penderita pindahan tersebut harus membawa surat
rujukan/pindah
D. Kasus lalai berobat Adalah penderita yang sudah berobat paling kurang 1
bulan, dan berhenti 2 minggu atau lebih, kemudian datang kembali
berobat. Umumnya penderita tersebut kembali dengan hasil pemeriksaan
dahak BTA positif

TIPE PENDERITA
TIPE PENDERITA
E. Kasus Gagal
• Adalah penderita BTA positif yang masih tetap positif atau
kembali menjadi positif pada akhir bulan ke-5 (satu bulan
sebelum akhir pengobatan)
• Adalah penderita dengan hasil BTA negatif gambaran radiologik
positif menjadi BTA positif pada akhir bulan ke-2 pengobatan
dan atau gambaran radiologik ulang hasilnya perburukan
F. Kasus kronik Adalah penderita dengan hasil pemeriksaan dahak BTA
masih positif setelah selesai pengobatan ulang kategori 2 dengan
pengawasan yang baik
G. Kasus bekas TB
• Hasil pemeriksaan dahak mikroskopik (biakan jika ada fasilitas)
negatif dan gambaran radiologik paru menunjukkan lesi TB
inaktif, terlebih gambaran radiologik serial menunjukkan
gambaran yang menetap. Riwayat pengobatan OAT yang
adekuat akan lebih mendukung
• Pada kasus dengan gambaran radiologik meragukan lesi TB
aktif, namun setelah mendapat pengobatan OAT selama 2 bulan
ternyata tidak ada perubahan gambaran radiologik
TIPE PENDERITA
TIPE PENDERITA
TIPE PENDERITA
FIRST LINE
SECOND LINE
 Kategori 1
KATEGORI-1 (2HRZE/4H3R3)
Tahap intensif terdiri dari HRZE diberikan
setiap hari selama 2 bulan. Kemudian
diteruskan dengan tahap lanjutan yang
terdiri dari HR diberikan tiga kali dalam
seminggu selama 4 bulan.

Obat ini diberikan untuk:

Penderita baru TB Paru BTA Positif
Penderita baru TB Paru BTA negatif
Rontgen Positif yang “sakit berat”
Penderita TB Ekstra Paru berat
 Kategori 2
KATEGORI -2 (2HRZES/HRZE/5H3R3E3)
Tahap intensif diberikan selama 3 bulan,
yang terdiri dari 2 bulan dengan HRZES
setiap hari. Dilanjutkan 1 bulan dengan
HRZE setiap hari. Setelah itu diteruskan
dengan tahap lanjutan selama 5 bulan
dengan HRE yang diberikan tiga kali
dalam seminggu.
Obat ini diberikan untuk penderita TB
paru BTA(+) yang sebelumnya pernah
diobati, yaitu:
Penderita kambuh (relaps)
Penderita gagal (failure)
Penderita dengan pengobatan
setelah lalai (after default
 Kategori 3

KATEGORI-3 (2HRZ/4H3R3)
Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan
setiap hari selama 2 bulan (2HRZ),
diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri
dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali
seminggu.
Obat ini diberikan untuk:
Penderita baru BTA negatif dan
rontgen positif sakit ringan,
Penderita TB ekstra paru ringan
OAT SISIPAN (HRZE)
Bila pada akhir tahap intensif pengobatan penderita baru BTA positif
dengan kategori 1 atau penderita BTA positif pengobatan ulang dengan
kategori 2, hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan obat
sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan.

Paduan OAT Sisipan untuk penderita dengan berat badan antara 33 – 50

kg
1 tablet Isoniazid 00 mg,
1 kaplet Rifampisin 450 mg,
3 tablet Pirazinamid 500 mg,
3 tablet Etambutol 250 mg
Satu paket obat sisipan berisi 30 blister HRZE yang dikemas dalam 1
dos kecil
 FDC

Fix Dose Combination(FDC). Obat ini

pada dasarnya sama dengan obat
kompipak, yaitu rejimen dalam bentuk
kombinasi, namun di dalam tablet yang
ada sudah berisi 2, 3 atau 4 campuran
OAT dalam satu kesatuan. WHO sangat
menganjurkan pemakaian OAT-FDC
karena beberapa keunggulan dan
keuntungannya dibandingkan dengan
OAT dalam bentuk kombipak apalagi
dalam bentuk lepas.
 FDC

Paduan pengobatan OAT-FDC yang

tersedia saat ini di Indonesia terdiri dari:
2(HRZE)/4(HR)3 → untuk Kategori 1
dan Kategori 3
 FDC

Paduan pengobatan OAT-FDC yang

tersedia saat ini di Indonesia terdiri dari:
2(HRZE)/4(HR)3 → untuk Kategori 1
dan Kategori 3
 FDC

Untuk Dosis Pengobatan Kategori 2

disampaikan pada tabel berikut
{2(HRZE)S/1(HRZE)/5(HR)3E3}:
 FDC

Untuk Dosis Pengobatan Kategori 2

disampaikan pada tabel berikut
{2(HRZE)S/1(HRZE)/5(HR)3E3}:
Obat Anti Tuberkulosis Kombinasi Tetap
Disamping Kombipak, saat ini tersedia juga obat TB yang disebut Fix Dose
Combination(FDC). Obat ini pada dasarnya sama dengan obat kompipak, yaitu rejimen
dalam bentuk kombinasi, namun di dalam tablet yang ada sudah berisi 2, 3 atau 4
campuran OAT dalam satu kesatuan. WHO sangat menganjurkan pemakaian OAT-FDC
karena beberapa keunggulan dan keuntungannya dibandingkan dengan OAT dalam
bentuk kombipak apalagi dalam bentuk lepas.
Keuntungan penggunaan OAT FDC:
1. Mengurangi kesalahan peresepan karena jenis OAT sudah dalam satu
kombinasi tetap dan dosis OAT mudah disesuaikan dengan berat badan
penderita.
2. Dengan jumlah tablet yang lebih sedikit maka akan lebih mudah
pemberiannya dan meningkatkan penerimaan penderita sehingga dapat
meningkatkan kepatuhan penderita.
3. Dengan kombinasi yang tetap, walaupun tanpa diawasi, maka penderita tidak
bisa memilih jenis obat tertentu yang akan ditelan.
4. Dari aspek manajemen logistik, OAT-FDC akan lebih mudah pengelolaannya
dan lebih murah pembiayaannya.
KOMBINASI
EFEK SAMPING
OBAT
 KLASIFIKASI
BLOOD PRESSURE
GAMBARAN RADIOLOGI
GAMBARAN RADIOLOGI
 73