DEA ALLAN KARUNIA SAKTI, S.

ST
• Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan
tata kerja sarana pelayanan kesehatan (Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008).
• Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat
penyakit, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis
oleh praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan
kepada pasien (Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Di Indonesia
Revisi II).
• TUJUAN : Memberikan identitas kepada seorang pasien serta membedakan antara
pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat (BPPRM REVISI
II)
• Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih;
• Penulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/ KK yang masih berlaku;
• Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang
disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak;
• Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/ jabatan/ gelar;
• Perkataan Tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.
• Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka
penulisan namanya adalah Bayi Ny xxx
• TUJUAN : Memudahkan pencarian berkas atau dokumen rekam medis apabila pasien
kemudian datang kembali berobat di sarana-sarana pelayanan kesehatan serta untuk
kesinambungan informasi, dengan menggunakan sistem penomoran maka informasi-
informasi dapat secara berurut dan meminimalkan informasi yang hilang.
• JENIS : Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System), Pemberian Nomor
Secara Unit (Unit Numbering System), DAN Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial
Unit Numbering Sistem)
• Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap pasien yang berkunjung di
puskesmas atau sarana pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor baru.
• Keuntungan : Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada
pasien dan Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada
pasien.
• Kerugian : Membutuhkan waktu lama dalam pencarian Dokumen Rekam Medis lama,
karena satu pasien dapat memperoleh lebih dari satu nomor, dan Informasi pelayanan
klinik menjadi tidak berkesinambungan.
• Suatu sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor kepada pasien
rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien yang berkunjung
mendapatkan satu nomor pada saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan
digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya.
• Keuntungan : Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan
informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder, dan Setiap
pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan oleh seluruh keluarga
pada sarana pelayanan Puskesmas.
• Kerugian : dengan menggunakan sistem ini yaitu pelayanan pasien kunjungan ulang
memerlukan waktu yang cukup lama.
• Penomoran yang berhubungan dengan keluarga (satu nomor untuk satu keluarga).
Biasanya dilaksanakan di puskesmas. Terdiri dari sepasang digit tambahan yang
ditempatkan pada setiap keluarga. Keuntungan dari sistem ini adalah semua
informasi pada satu keluarga terkumpul.
• Menggabungkan sistem seri dan unit. Dimana setiap pasien datang berkunjung ke
Puskesmas diberikan nomor baru tetapi dokumen Rekam Medis terdahulu
digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang baru.
• Kelebihan : Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilih antara pasien baru
atau pasien lama, semua pasien yang datang dianggap pasien baru, dan Tidak perlu
mencari Dokumen Rekam Medis.
• Kekurangan : Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan dan informasi
yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.
• TUJUAN : Agar penyimpanan dokumen rekam medis dilakukan dengan teratur, tepat
dan benar serta dilaksanakan oleh semua petugas rekam medis sehingga mudah
mencari kembali bila dibutuhkan.
• JENIS : SENTRALISASI DAN DESENTRALISASI
• Penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan
kunjungan poliklinik maupun catatan-catatan selama seorang pasien dirawat.
Dokumen rekam medis pasien baik rawat jalan dan rawat inap disimpan pada
satu tempat.
• Keuntungan : Mengurangi terjadinya duplikasi data dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis, Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk
peralatan dan ruangan, Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah distandarisasi, dan Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
• Kekurangan : Petugas menjadi lebih sibuk karena harus menangani unit rawat jalan
dan rawat inap, dan Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
• Penyimpanan dengan pemisahan antara dokumen rekam medis poliklinik dengan
rekam medis rawat inap. Dokumen Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat
penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita rawat inap disimpan di bagian
catatan medis.
• Keuntungan : Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat dan
Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
• Kekurangan : Terjadi duplikasi data dalam pembuatan rekam medis dan Biaya yang
diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
• Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)
• Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)
• Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)
• Penyimpanan dokumen rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai
dengan urutan nomornya
Contoh : No.RM = 12-34-56, 12-34-57, 12-34-58
• KELEBIHAN : Mudah melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan
penyimpanan dan Mudah dalam pencarian dokumen rekam medis dalam jumlah
banyak dengan nomor berurutan
• KEKURANGAN : Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah
terjadi kekeliruan menyimpan, Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk
nomor besar yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, dan Pengawasan kerapian
penyimpanan sangat sulit dilakukan, karena petugas tidak terbagi menurut nomor.
• Penyimpanan dokumen rekam medis berdasarkan pembagian kelompok nomor-nomor.
Pembagian kelompok nomor-nomor tersebut adalah 2 digit angka tengah adalah angka
pertama, dua digit angka didepanh adalah angka kedua, dan dua digit angka dibelakang
adalah angka ketiga.
Contoh : No.RM = 12-34-56
12 (angka kedua) 34 (angka pertama) 56 (angka ketiga)
• Pada saat menyimpan, petugas melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut
ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama
• Pada kelompok angka pertama ini dokumen rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua
• Kemudian dokumen rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai kelompok angka ketiga,
sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
yang selalu berlainan
• 12-78-00
• 12-78-01
• 12-78-02
• 12-78-03
• 12-78-04
• 12-78-05
• ----
• 12-78-99
• 13-78-00
• KELEBIHAN : Mudah mengambil 100 dokumen rekam medis yang nomornya
berurutan, Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah dari
pada ke sistem angka akhir, dan Petugas mudah di serahi tanggung jawab sejumlah
rak.
• KEKURANGAN : Latihan dan bimbingan petugas lebih lama, Sistem ini tidak dapat
digunakan apabila nomor sudah melebihi 6 digit, dan Terjadi rak-rak lowong pada
beberapa seksi apabila dilakukan pencabutan dokumen non aktif.
• Penyimpanan dokumen rekam medis berdasarkan pembagian kelompok nomor-nomor.
Pembagian kelompok nomor-nomor tersebut adalah 2 digit angka akhir adalah angka
pertama, dua digit angka ditengah adalah angka kedua, dan dua digit angka didepan
adalah angka ketiga.
Contoh : No.RM = 12-34-56
12 (angka pertama) 34 (angka kedua) 56 (angka pertama)
• Pada saat menyimpan, petugas melihat angka pertama dan membawa rekam medis tersebut
ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama
• Pada kelompok angka pertama ini dokumen rekam medis disesuaikan urutan letaknya
menurut angka kedua
• Kemudian dokumen rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai kelompok angka ketiga,
sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
yang selalu berlainan
• 12-78-01
• 12-79-01
• 12-80-01
• 12-81-01
• 12-82-01
• ---------
• 12-99-01
• 13-00-01
• Kelebihan : Tersebar secara merata, Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk
sejumlah section tertentu, Rekam medis non aktif dapat diambil dari rak penyimpanan,
Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya
rak-rak kosong, Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(jumlah rak), dan Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat di cegah.
• Kekurangan : latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal system
angka akhir mungkin lebih lama
ASSEMBLING

CODING

INDEXING

PELAPORAN
• Kegiatan assembling adalah kegiatan analisa dan penataan/perakitan dokumen
rekam medis yang telah selesai dipergunakan dalam kegiatan rawat jalan dan rawat
inap. Untuk kegiatan evaluasi pengisian dokumen rekam medis, dokumen rekam medis
yang tidak lengkap harus segera dilengkapi dan dikembalikan ke unit rekam medis
• Pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi
huruf dalam angka yang mewakili komponen data
• KODE DIAGSOSIS PENYAKIT : ICD-10 (VOLUME 1,2, DAN 3)
• KODE TINDAKAN : ICD 9CM
• Mencatat dan menyimpan indeks penyakit, operasi dan tindakan medis serta
membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks penyakit,
operasi dan sebab kematian.
• Menganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan guna
pengambilan keputusan manajemen di PUSKESMAS.
• Jenis laporan di Puskesmas sebagai berikut :
• Laporan Bulanan : Laporan bulanan merupakan laporan yang dilaporkan setiap bulan paling lambat di kirim ke Dinas Kesehatan tanggal 10 bulan
berikutnya. Laporan bulanan puskesmas meliputi :
• LB 1 (Data Kesakitan)
• LB 2 (Data Kematian)
• LB 3 (Data Operasional Gizi, Imunisasi, KIA dan KB)
• LB 4 (Data obat-obatan / LPLPO)
• Laporan Triwulan : data kegiatan Puskesmas yang dilaporkan pada tanggal 10 bulan berikutnya dari bulan terakhir triwulan terebut kepada Dinas
Kesehatan.
• Laporan Tahunan : dilaporkan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya. Laporan tahunan puskesmas meliputi :
• LT 1 (Laporan Pemantauan Wilayah Setempat / PWS)
• LT 2 (kepegawaian)
• LT 3 (Peralatan)
• Kegiatan pengurangan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara :
• Memindahkan dokumen rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pada
rak file penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan
• Memikrofilmisasi dokumen rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang berlaku
• Memusnahkan dokumen rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang
berlaku
• Dengan melakukan scaner pada dokumen rekam medis
• TUJUAN :
• Mengurangi jumlah dokumen rekam medis yang semakin bertambah
• Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan dokumen rekam medis yang baru
• Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktunya diperlukan
• JADWAL :
• Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Bab IV Pasal 9 Rekam Medis pada sarana
pelayanan kesehatan non Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
•TERIMAKASIH