“AÑO DE LA LUCHA CONTRA LA CORRUPCIÓN Y LA IMPUNIDAD”

UNIVERSIDAD PRIVADA TELESUP

FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN

SEMIOLOGÍA MÉDICA

HISTORIA CLÍNICA
ALFARO RAÚL
AGUILAR LIZBETH
ASENJO GERALDINE
AGUILAR JEFFRY
ARGOMEDO CATHERINE

LIMA – PERÚ
2019
 Dpto. Medicina Interna
Servicio de Julián Arce
HISTORIA CLÍNICA Nº 2136081

ECTOSCOPÍA: Paciente
varón de ± 50 años en
decúbito dorsal activo,
aumentado de peso, en
AREG y facie compuesta. (Al
momento de la H.C. 15 días
después de ingreso).
30/04/19
 Dpto. Medicina Interna
Servicio de Julián Arce
ANAMNESIS
Directa, buena calidad de información, px colaborador.

DATOS DE LA FILIACIÓN

Nombre: Q. N. J.
Edad: 47 años
Sexo: Masculino ♂
Fecha de nacimiento: 23/04/1972
Lugar de nacimiento: Perú, Lima, Lima, Pueblo
Libre, Hospital Santa Rosa - MINSA.
Lugar de procedencia: Lima, Lima, Santa Anita.
Desde hace 8 años.
Domicilio actual: Calle ********* *** Santa Anita
 Dpto. Medicina Interna
Servicio de Julián Arce

Ocupación: Chofer de vehículos medianos.

(Px refiere que trabaja sentado ± 13h a diario, 6/7 días).
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltero
Religión: Católica
Grado de instrucción: Superior técnico, completo.
Idioma: Español
Viajes en el último año: Niega, último viaje hace 8 años
a Italia durante 15 días.
# de celular del paciente: 914187***
Persona responsable: Q. L. J. D. (hijo, 22 años)
# de celular de la persona responsable: 989820***
 Dpto. Medicina Interna
Servicio de Julián Arce

Modo de ingreso: Emergencia del H. N. 2 de

mayo.
Fecha de ingreso: 16/04/19 1:00 am
Fecha de ingreso a sala: 16/ 04/19, 2:00pm a
Servicio de Julián Arce
Fecha de historia clínica: 30/04/19
Hora: 1:15pm
Historia clínica elaborada por: Alfaro R.
Fecha de alta: _____________
Cama: 30
Estado del Px: Aliviado, refiere dolor 2/10
permanente.
Seguro: SIS
 Dpto. Medicina Interna
Servicio de Julián Arce
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: ± 13 días, al momento de EMG. 16/04/19
± 27 días, al momento de la H.C. 30/04/19
± 40 días, hoy. 13/05/19
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo

Síntomas y signos principales:

Dolor abdominal
Ictericia
Náuseas
Vómitos
Sensación de alza térmica
 Dpto. Medicina Interna
13 días Antes de Ingreso Servicio de Julián Arce

Relato cronológico y descriptivo: Intensidad 2/10

Px refiere que 13 días AI presentó un dolor

ubicado en epigastrio tipo cólico, sin
irradiación, de intensidad 2/10, el dolor se
agrava con la flexión abdominal y luego de
ingerir alimentos, y calma momentáneamente
con el reposo, sin embargo el dolor persiste
siendo de duración prolongada a cualquiera
hora del día. Niega síntomas asociados.
 Dpto. Medicina Interna
07 días Antes de Ingreso Servicio de Julián Arce

Intensidad 4/10
07 días AI, el mismo dolor se irradia a los
hipocondrios y espalda en forma de cinturón,
aumentando a una intensidad 4/10, el dolor se
agrava con el consumo de alimentos y bebidas
frías y no le permite mantenerse de pie por más
de 30’, calma momentáneamente con el ayuno y
la ingesta de analgésicos (4 veces), no refiere
nombre ni dosis, sin embargo el dolor persiste a
cualquier hora del día pero se agrava post-
ingesta de alimentos.
 Dpto. Medicina Interna
07 días Antes de Ingreso Servicio de Julián Arce

Síntomas y signos asociados, px refiere

náuseas, vómitos biliosos, 1 o 2 veces por día,
vinagreras a cualquier hora del día y noche,
pigmentación amarilla de los ojos, “fiebre” no
cuantificada durante el día sin escalofríos,
orina color “té cargado” y deposiciones tipo
diarrea “verdosas” durante 3 días de
frecuencia esporádica, 3 cámaras por día.
 Dpto. Medicina Interna
Servicio de Julián Arce

Ejemplo de ictericia en escleras, no perteneciente al px.

 Dpto. Medicina Interna
01 día Antes de Ingreso Servicio de Julián Arce

01 día AI, sigue presentando el mismo dolor en Intensidad 9/10

epigastrio con irradiación total de abdomen,
aumentando de intensidad a 7/10 alrededor de
las 7:00pm, luego de 2h aumenta a 8/10, y 5h
después a 9/10, el dolor no le permitía
mantenerse de pie por su cuenta, por lo cual es
traído a EMG del HNDM el día 16/04/19 a la 1am
aprox.
Síntomas asociados, los vómitos biliosos fueron
persistentes, progresivos y aumentando en
frecuencia, llegando a 8 vómitos horas antes del
ingreso, se presentó heces color “negro” desde
hace 3 días, los demás síntomas 7 días AI
persistieron.
 Dpto. Medicina Interna
Servicio de Julián Arce
FUNCIONES BIOLÓGICAS
(Al momento del ingreso 16/04/19)
Apetito: Disminuido, 03 por día. Alimentos
ligeros, bajos en grasa y en cantidad. Dieta
blanda.

Sed: Aumentada, ±3L. Habitualmente, ±1.5L.

Sueño: Disminuido, 4h.

Peso: Disminuido, el px pesaba 132kg 1 mes AI,

al momento de ingreso pesó 105 kg, 14 días
después, al momento de la H.C., pesó 91 kg. I.M.C.
 Dpto. Medicina Interna
Servicio de Julián Arce

Orina: Aumentada, 06 veces por día, 01 vez por noche, orina color “té cargado”,
volumen aumentado.
Deposiciones: Aumentadas, 07 días AI esporádicamente presentaba diarreas verdosas
con 3 cámaras por día, presentó melena durante 3 días AI, 1 cámara por día. Resto de
días: conservado, 1 vez por día con características normales.
Sudor: Aumentado, paciente refiere SAT esporádica, sin escalofríos.
Laxantes: No usuario.
Sedantes: No usuario.
 Dpto. Medicina Interna
Servicio de Julián Arce

Estado de ánimo: Óptimo.

Antecedentes personales
Generales
• vivienda
• Material de construcción: material noble
• Servicios básicos: luz, agua, desagüe
• Número de habitaciones: 7
• Número de habitantes: 1
• Índice de hacinamiento: 0
• Crianza de animales: 1 perro y 1 loro
• Residencias anteriores: niega
• Viajes recientes en el último año: niega
• Vestimenta: de acuerdo a la estación
• Alimentación
• Numero de comida: 3 al día
• Tipo de alimentación: rica en carbohidratos (frituras, rico
en grasas)
 Hábitos nocivos
• Alcohol: refiere consumo de alcohol
Desde los 18 años hasta los 44 años aproximadamente
• Tabaco: refiere consumo de tabaco
Desde los 28 años hasta los 34 años aproximadamente
• Droga: niega
• Café: refiere consumo de café
Hace 6 años aproximadamente ingería constantemente lo dejo
hace 4 años.
Fisiológicos
• Prenatales: eutócico- Hospital Santa Rosa- Distrito: Pueblo Libre
• Desarrollo psicomotor: normal
• Control de esfínter: conservado
• Desarrollo sexual
• Primera relación sexual: no refiere
• Preferencia sexual: heterosexual
• Nro de parejas sexuales: no refiere
• Uso de anticonceptivos : no refiere
Antecedentes patológicos
• Enfermedades de infancia: niega
• Enfermedades de adolescencia y adultez
Infecciosas
ETS: niega
TBC: niega
Hepatitis B y D: niega
VIH: niega
No infecciosas:
Diabetes mellitus: niega
HTA: refiere que si tiene
• Donde se Dx: Hospital 2 de Mayo
• Cuando se Dx: hace 1 año aproximadamente
• Tratamiento: Losartan 100 mg/d
Gastritis: refiere que si tiene
• Donde se Dx: Hospital 2 de Mayo
• Cuando se Dx: hace 2 años aproximadamente
• Tratamiento: Omeprazol una capsula por día
 Accidente automovilístico

• Refiere haber tenido un accidente automovilístico en el año 2000, en Milán-Italia,

Estuvo 2 años internado de los cuales 8 meses estuvo en coma.
• Fracturas: peroné, fémur, clavícula
• Órganos lesionados: hígado, pulmón

• Antecedentes quirúrgicos: si
• Operación del hígado
• Peritonitis por apendicitis
Donde se Dx: Hospital Bravo Chico
Cuando se Dx: hace 5 años aproximadamente
Intervención quirúrgica: apendicectomia
• Transfusión sanguínea: si afirma (O+)
• Especiales
• Inmunizaciones: no refiere
• Alergia a medicamentos: niega
• Alergia a alimentos: al pavo
• Radiografía de tórax: hace 10 días aproximadamente
Antecedentes familiares

• Padre: sano 95 años

• Madre: infarto
• Edad: 60 años
• Lugar donde falleció: en su domicilio
• Hermanos: 5 hermanos todos sanos
• Hijos: 2 hijos todos sanos
• Esposa: sana
 CONTROLES VITALES
• Presión Arterial: 120/80 mmHg.
• Frecuencia Cardíaca: 88 lat/min
• Frecuencia de Pulso: 88 puls/min.
• Saturación de oxígeno: 95%
• Frecuencia Respiratorio: 18 resp/min
• Temperatura (oral): 36.5 °C
• Peso: 91 kg.
• Talla: 1.60 mts.
• Índice de Masa Corporal: 35 kg/m2.
• Diámetro Tríceps: 33
 ASPECTO
 Paciente varón decúbito
dorsal activo, de tipo
constitucional pícnico.
Aparente regular estado
general, aparente regular
estado de hidratación y
nutrición; ventilando
espontáneamente.
 PIEL Y FANERAS
Piel
Tez tibia al tacto, hidratada, con
elasticidad conservada, térmica y
con llenado capilar menor a dos
segundos. Presencia de lesiones
en la parte central del abdomen y
tatuajes en los miembros
superiores. Tiene micosis en el
dorso de la cara y la zona central
del pecho.

Tejido Celular Subcutáneo

De mala distribución por
predominancia de hipodermis en
abdomen.
Faneras
Uñas de manos y pies: De
color amarillo en la región
distal y proximal. Ausencia
de lúnula. Presencia de
onicomicosis.

Sistema Piloso
Buena implantación de
cabello, pero poca cantidad
en la zona frontal. Brillo
normal y consistencia
adecuada. Cejas con
cantidad considerable,
conservada en cuerpo y
cola.
 Sistema linfático

No se observa, ni se palpa
ganglios occipitales,
retroarticulares, prearticulares,
submentionanos, submaxilares,
cervicales anteriores, cervicales
posteriores, supraclaviculares,
infreclaviculares, epitrocleares,
inguinales y poplíteos.
 SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR
Examen Osteo Articular:
• Columna
• Extremidades superiores:
Ausencia de deformaciones y
dolor.
• Manos: Ausencia de
deformaciones y dolor.
• Extremidades inferiores: Ausencia
de deformaciones y dolor en
miembros inferiores.

Examen Muscular:
• Fuerza muscular conservada en
miembros superiores e inferiores.
Tono muscular conservada sin
pérdida de masa muscular, ni
atrofia.
 Regional - CABEZA
• Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin
tumoraciones, ni depresiones.

Cara
• Ojos: Globos oculares céntricos y
simétricos. Escleras con pigmentación
amarilla. Pupilas céntricas, isocóricas,
reactivas a la luz y la acomodación.
• Pestañas: conservadas, de color
negro, tamaño mediano y de buena
implantación.
• Frente: Prominente, líneas de
expresión aumentadas y arcos
supraciliares conservados.
• Oídos: Pabellón auricular simétrico, hélix,
antihélix, trago y antitrago normales, indoloro.
Sin presencia de secreciones.

• Nariz: Pirámide nasal central sin desviación.

Tabique nasal: normal. Fosas nasales
permeables, sin masas palpables. Ausencia de
secreción nasal.

• Boca: Labios color rojo claro. Comisura labial:

ausencia de lesiones. Encías rosadas, sin
lesiones o sangrado. Arcada dentaria: piezas
dentarias incompletas. Lengua: tamaño
normal, color rosa, hidratada. Amígdalas
conservadas, no congestivas.
 CUELLO

 Inspección- triángulos: Sin

ingurgitación yugular presente,
sin adenopatías cervicales.

 Palpación- tiroides: Pulso

carotideo presente, no se palpa
tiroides.

 Auscultación- vasos carotideos:

No soplos.
SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL
AGUDO
 Síndrome: Conjunto de signos y
síntomas relacionados
fisiopatológicamente entre si y que
pueden corresponder a mas de una
enfermedad

El término dolor abdominal agudo

(DAA) se aplica a aquellos pacientes
que presentan dolor abdominal de
comienzo gradual o súbito, sin una
causa conocida en el momento de su
evaluación
SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES
SINTOMAS: SIGNOS:
• Nauseas.  Ictericia en escleras.
• Sensación de alza térmica.  Vómitos.
• Inapetencia.  Dolor tipo cólico en
abdomen.
 Coluria.

SINDROMES:
 Síndrome doloroso abdominal.
 Síndrome ictérico.
 Bases Neurofisiológicas del Dolor
Cada segmento en crecimiento
arrastra consigo su inervación
original, cualquiera que sea su
ubicación final
Persiste en el adulto con pocos
cambios en el tórax ,el abdomen
y con profundas modificaciones
en la cabeza y las extremidades
Músculos
Dermis de la piel
Huesos y
Articulaciones
Vísceras son tubos longitudinales,
ubicados inicialmente en la línea
media con mecanismo de
Estos crecimientos longitudinales
crecimiento por diverticulacion
alejan considerablemente la
inervación de los lugares de los que
proviene
Los esbozos surgidos del intestino
primitivo originan los
pulmones,hígado,vías biliares y
páncreas
 Mecanismos de la nocicepcion

¿Cómo se despolariza un nocireceptor creando el

dolor?
Nunca debe estar en sangre
por lo tanto cuando hay un
ATP-CALCIO
daño va ser liberada, pero
captada por su receptor P2X3
T
Sera captado a nivel
de los hidrogeniones,
cuando se produzca
un daño

Al percibir un daño se libera y

HISTAMINA
es captado por su receptor H1

PROSTAGLANDINAS Estos van a ser captados por

los receptores EP
Esto va a viajar a través de 2dos
mensajeros y a través de un gen
que ayuda a la controlacion de
estos mecanismos para saber la
magnitud del dolor

Los nociceptores van a estar en

todas las terminaciones nerviosas
libres(piel,vísceras),donde se
haya hecho el estimulo, proceso
y despolarizado el nociceptor

Viajar hacia la raíz del ganglio

dorsal y va pasar hacia el cerebro

Nocireceptor
despolarizado
Potencial de acción
Entra por las raíces del
nervio del ganglio dorsal,
donde va a penetrar a la
medula
Arquiespinotalamica
Entran por el asta
posterior decusa 2
vertebras mas arriba
hacia las laminas de
rexed
Luego se van al núcleo
gelatinoso de rolando,
cruza el tracto de Lissauer
y puede tomar 3 vías
nerviosas espinales
Neoespinotalamica
Paleoespinotalamica
 Fibras reticulares

Fibras parenquimaductales paraventricular

de la sust.gris

hipotálamo intralaminar

intralimbico

Ira hacia corteza somatosensitiva

para fabricar la respuesta y
regresar el estimulo que me dice Glutamato
que tengo que reaccionar hacia
el daño
Tipos de estímulos dolorosos
Distension o estiramiento

Inflamación o isquemia
 TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL

DOLOR VICERAL
TIPOS

DOLOR REFERIDO

DOLOR PARIETAL
 DOLOR VISCERAL
 Su origen se relaciona con la distensión o
contracción violenta de la musculatura de una
víscera hueca.
 El dolor visceral no despierta hasta que resultan
alcanzadas las capsulas o serosas ricamente
inervadas por terminales del dolor.
La cualidad del dolor es variable y
El estímulo se transmite a través de las oscila entre un dolor sordo y urente
fibras C que forman parte de los hasta un dolor manifiestamente
nervios esplácnicos. cólico.

Es un tipo de dolor que frecuentemente se asocia a síntomas

vegetativos: inquietud, sudoración, palidez, náuseas y vómitos.
 DOLOR REFERIDO
• En ocasiones, el dolor originado en una víscera
es percibido como si procediese de una zona
localizada a distancia del órgano afectado.

Aparece cuando el estímulo visceral es más intenso o

bien el umbral del dolor está disminuido.

Su origen puede explicarse por la teoría de la

convergencia-proyección.
 •
DOLOR PARIETAL
Aparece en casos de peritonitis.
• Este tipo de dolor es más agudo y se localiza
exactamente en la zona estimulada, debido a la
distribución unilateral de la inervación somática.

• En este caso el impulso álgido se transmite a través de fibras A

D mielínicas, que se hallan integradas en los nervios
somáticos o cerebroespinales

• En definitiva, son responsables del denominado dolor

epicrítico

Es un dolor secundario que se origina en estímulos de la

musculatura, ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguíneos por
el proceso patológico.
Se puede agravar por maniobras de Valsalva (tos), deambulación
o palpación de la zona afectada.
 Antigüedad

Semiología del dolor

Localizacion

Irradiacion

Intensidad

Carácter