Stenosis Laring

Desti Kusmardiani

Pembimbing:
Dr. Sinta Sari Ratunanda, Mkes, Sp.T.H.T.K.L

REFERAT

DEPARTMENT OF OTOLARYNGOLOGY – HEAD AND NECK SURGERY

FACULTY OF MEDICINE PADJADJARAN UNIVERSITY
HASAN SADIKIN HOSPITAL
BANDUNG
2015
1
 PENDAHULUAN
• Stenosis (Yunani) laring berarti suatu penyempitan pada laring

• Stenosis: Aqcuired , Congenital

• Stenosis: Partial, circumferential

• Pada akhir 1960, saat intubasi endotrakheal dan ventilasi jangka

panjang untuk bayi premature dimulai, angka kejadian stenosis
subglotis adalah 24%

• Pada tahun 1998, Choi melaporkan bahwa kejadian stenosis

subglotis di Pusat Medis Nasional Anak di Washington DC yaitu
sekitar 1-2% pada anak yang telah dirawat di ICU.
 EMBRIOLOGI LARING
• Lapisan epitel
laryngopharyngeal
region pada tahap 11
embrio. Respiratory
Primordial (RP) pertama
kali terlihat

David H and John AT . Laryngeal Development, In: The Larynx. Third edition. Oxford. Prular Publishing 2009:
 EMBRIOLOGI LARING
 Daerah Laryngopharyngeal dari embrio tahap 11

dan laring janin matang pada potongan midsagittal.

 Lantai faring primitif/primitif pharyngeal floor

(PPhF) akhirnya berkembang menjadi glotis region.

 Bagian cephalic dari divertikulum pernapasan/

Respiratory Diverticulum (RD) berkembang menjadi

daerah infraglottic (IG).

 The laringofaring primitif/ primitive layngopharynx

(PLPh) berkembang menjadi laring supraglottic.

David H and John AT . Laryngeal Development, In: The Larynx. Third edition. Oxford. Prular Publishing 2009:
 EMBRIOLOGI LARING
• Laringofaring primitif (PLPh) memanjang
dari pharyngeal pouch ke-4 (4PP) ke
infraglottic (IG).

• Pemusnahan dari laringofaring primitif

ventral (PLPh) terjadi untuk menjadi
lamina epitel (EL).

• Pembengkakan arytenoid/ arytenoid

swellings (AS) berkembang dari lantai
faring pada level sama dengan pharyngeal
pouch ke-4.

• Dengan menghilangnya dinding dorsal

foregut, pintu masuk ke laringofaring
primitif (PLPh) terlihat sebagai bentuk "T"
antara arytenoids swelling (AS) dan
pembengkakan epiglottic pusat/ central
epiglottic swelling.

David H and John AT . Laryngeal Development, In: The Larynx. Third edition. Oxford. Prular Publishing 2009:
 EMBRIOLOGI LARING
• Tahap Ini adalah akhir dari
periode embrionik
• Epitel lamina (EL) mulai
recanalize dari
dorsocephalad ke arah
ventrocaudal untuk
membangun kembali
komunikasi antara sekum
ventral laring (LC) dan
dorsal pharyngoepiglottic
duct (PhGD).
David H and John AT . Laryngeal Development, In: The Larynx. Third edition. Oxford. Prular Publishing 2009:
EMBRIOLOGI LARING
 ANATOMI LARING

Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014 8
Probst-Grevers-Iro, Basic
Otorhinolaryngology© 2006
Thieme
9
 ANATOMI LARING

Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014 10
 ANATOMI LARING

Laryngeal skeleton

Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014 11
Otot-otot Laring
Otot-Otot Laring
Pembuluh Darah dn Pembuluh Limfe Laring
Persarafan Laring
 Anatomy

Vocal fold mucosa

Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014 16
 UKURAN & LOKASI LARING

C
R
I
C
O
I
D

Image from: http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pedi-airway-2001-01/

17
UKURAN DAN LOKASI LARING

Image from: http://www.utmb.edu/otoref/Grnds/Pedi-airway-2001-01/

18
 STENOSIS LARING
• Stenosis Laring
– Stenosis laring congenital
– Laringeal Web
– Atresia
– Stenosis Laring Didapat
– Stenosis Laring Akibat Infeksi dan Inflamasi

Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 Signs & Symptoms Laryngeal Stenosis
Laryngeal Signs and Symptoms
Region

Subglottis Hoarse and husky voice or normal voice, biphasic

stridor, normal feeding (except with severe
obstruction), barking cough

Glottis Hoarse voice or aphonia, inspiratory (early) or

biphasic (late) stridor, normal feeding (with or
without severe obstruction), no cough. Posterior
glottic stenosis : normal voice and may mimic
bilateral vocal cord paralysis.

Supraglottis Muffled voice or throaty voice , fluttering inspiratory

stridor, severe feeding problems, no cough

Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
GRADING SCALE STENOSIS LARING (COTTON)
GRADING SCALE STENOSIS LARING (COTTON)

1 2

Laryngoscope 101:
December 1991
Cotton: Pediatric
Laryngotracheal
Stenosis

3 4

22
 Laryngeal Stenosis
• ACQUIRED • CONGENITAL
1. Postintubation Stenosis 1. Subglottic Stenosis
2. Postoperative Stenosis 2. Atresia
3. Webs
3. Granulomatous Disease :
- Tuberculosis
- Sarcoidosis, rhinoscleroma, and Wegener granulomatosis
4. Trauma
5. Systemic Diseases : RA or juvenile RA, SLE & gout
6. Thermal Injuries
7. Caustic Ingestions
8. Gastric Acid Reflux
9. Radiation Effects
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2015
23
 STENOSIS LARING KONGENITAL
• Penyebab : kegagalan lumen laring untuk
recanalize.
• Dalam bentuk yang paling ringan, stenosis
subglotis bawaan bermanifestasi dengan krikoid
tampak normal dengan diameter yang lebih kecil
dari rata-rata, biasanya dengan bentuk elips.
• Stenosis subglotis bawaan sering dikaitkan
dengan lesi dan sindrom congenital lainnya
(misalnya, laring kecil sindrom Down).
 STENOSIS LARING KONGENITAL
• secara histopatologi dapat dibagi menjadi tipe
membranous dan cartilaginous.
• Jenis membranous biasanya melingkar dan
menunjukkan penipisan jaringan lunak fibrosa
dalam subglottis disebabkan oleh peningkatan
jaringan ikat fibrosa atau kelenjar mucus
hyperplastic.
 Stenosis Subglotis
• Lumen Ø ≤ 4.0 mm pada level cricoid.
• Penyebab: kegagalan lumen laring saat
rekanalisasi
• Sering berhubungan dengan kelainan
kongenital (cth: laring kecil pada Down
Syndrome)
 -Subglottic Stenosis-

ispub.com
stanfordhospital.org

27
 HISTOPATHOLOGIC CLASSIFICATION OF
SUBGLOTTIC STENOSIS
Membranous Granulation tissue
stenosis Submucosal gland hyperplasia
Submucosal fibrosis
Cartilaginous Cricoid cartilage deformity :
stenosis • Normal shape that is small for infant's size
• Abnormal shape :
- Large anterior lamina
- Large posterior lamina
- Generalized thickening
- Elliptical shape
- Submucosal clef
- Other congenital cricoid stenosis
Trapped first tracheal ring
Combined Combination

28
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2015
 Laryngeal Web
• Web biasanya menebal di bagian anterior dan menipis
ke tepi posterior.
• Gejala, termasuk dyspnea dan perubahan suara,
stridor biphasic tergantung pada ukuran dan posisi
web.
• Sepuluh persen dari anak-anak dengan supraglottic
web terkait anomali kongenital.
• Sekitar 40% pasien dengan web membran tebal
membutuhkan penempatan tracheostomy.
• Diagnosis : serat optik fleksibel atau endoskopi kaku.
 Atresia
• Atresia laring (supraglottic. Glotis. Subglottic) merupakan
kegagalan komplit lumen laring saat rekanalisasi
• Bentuk yang paling berat dari stenosis laring.
• Terkait dengan tingginya frekuensi anomali kongenital
lainnya, termasuk attesia esofagus, fistula trakeo (TEF),
terutama yang melibatkan jari-jari.
• Trakeostomi adalah tindakan yang penting untuk kasus ini.
• Rekonstruksi meliputi reseksi krikoid anterior, ekspansi
krikoid posterior, pemisahan web, dan prolonged stenting.
 Laryngeal Web Subglotic Web

www.tracheostomy.com/.../aarons_surgery.htm

http://www.utmb.edu/otoref/grnds/Laryng-anom-cong-051102/Laryng-anom-cong-
slides-051102.pdf 31
Acquired Laryngeal Stenosis

32
 Stenosis Postintubasi
• Lebih sering dari pada stenosis kongenital pada anak.

• 1% sampai 8% neonatus mengalami stenosis setelah

intubasi berkepanjangan.

• Semakin lama bayi terintubasi, semakin tinggi resiko

terjadinya subglotic stenosis atau posterior glotic stenosis.
Kombinasi dari beberapa faktor dapat meningkatakan resiko.
Faktor-faktor tersebut diantaranya jenis dan ukuran ETT

• Patogenesis masih belum dapat diketahui dengan jelas.

33
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition, 2006
 radiographics.rsna.org/.../22/suppl_1/S215.full

Post-intubation web-like tracheal stenosis

www.massgeneral.org/.../tracheal_
stenosis.aspx
34
http://erj.ersjournals.com/content/27/6/1258/F3.expansion.html
 acquired tracheal stenosis afer tracheotomy

blog.newportvoiceandswallow.com
www.massgeneral.org/.../tracheal_
stenosis.aspx
35
STENOSIS AKIBAT INFEKSI ATAU INFLAMASI

• Penyakit granulomatosa
• Trauma
• Penyakit Sistemik
• Cedera Termal
• Caustic Ingestion
• GERD & EE
• Faktor Radiasi
 -Penyakit Granulomatosa-
• Tuberkulosis laring adalah penyakit granulomatosa
yang paling umum dari laring,
• Tempat yang paling umum untuk TB laring adalah
ruang interarytenoid. kartilago arytenoid,
permukaan posterior dari pita suara, dan
permukaan laring dari epiglotis.
• Pasien mungkin datang pada tahap awal penyakit
dengan edema difus dan eritema dari pita suara,
yang mungkin mirip gejala karsinoma glotis tahap
awal. 37
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 -Penyakit Granulomatosa-
• gejala yang menyerupai parese pita suara.
• Diagnosis ditegakkan dengan adanya
Mycobacterium tuberculosis.
• Wegener granulomatosis dapat merespon
dengan baik dengan pemberian steroid,
siklofosfamid, dan mungkin kotrimoksazol.

38
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 Laryngeal Tuberculosis
Subglottic stenosis in a patient with Wegeners
granulomatosis

medscape.com Laryngeal Sarcoidosis

Crusting granulation tissue seen in the larynx
and
subglottis of a patient with Wegener's
granulomatosis.

39
http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/full/gimo46.html http://blog.newportvoiceandswallow.com
 -Trauma-
• Sumber trauma internal dapat berupa benda
asing dan instrumentasi selama prosedur
endoskopi, biasanya menyebabkan jaringan
parut glotis dan subglotis yang akan
menyebabkan stenosis subglotis.
• Trauma seperti kecelakaan kendaraan bermotor,
cedera yang berhubungan dengan olahraga, dan
serangan, termasuk trauma tumpul dan
penetrasi, juga dapat mengakibatkan stenosis
laryngotracheal. 40
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition, 2006
 -Trauma-
• An external force at the hypopharyngeal level  scar
formation between the epiglottis and posterior
pharyngeal wall.

• Fracture of the hyoid bone displaces sof tissues

posteriorly, narrowing the laryngeal inlet  web on the
posterior hypopharyngeal wall and stenosis in the
postcricoid area.

• Blunt and penetrating trauma  laceration or

hematoma formation in the glottis laryngeal stenosis.
41
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition, 2006
 Trauma
• Trauma tumpul anterior, seperti kecelakaan kendaraan
bermotor atau cedera yang berhubungan dengan
olahraga, biasanya menyebabkan posterior supraglottic
dan glotis stenosis.
• Trauma eksternal di tingkat hypopharyngeal dapat
menyebabkan pembentukan bekas luka antara epiglotis
dan posterior dinding faring.
• Trauma tumpul dan trauma tembus dapat menyebabkan
laserasi atau hematoma pembentukan di glotis, yang akan
menghasilkan stenosis laring jika tidak diobati dengan
tepat.
 -Penyakit Sistemik-
• Stenosis laring karena fiksasi sendi cricoarytenoid mungkin
disebabkan oleh rheumatoid arthritis atau arthritis juvenile
rheumatoid.
• Sekitar 25% pasien dengan rheumatoid arthritis muncul dengan
keterbatasan gerak sendi cricoarytenoid.
• Suara serak, stridor, dyspnea, dan rasa sakit adalah tanda-tanda
dan gejala keterlibatan rematik.
• Diagnosis harus dilakukan dengan direct laringoskopi disertai
palpasi arytenoid untuk membedakan ini dari kelumpuhan pita
suara.
• Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan yaitu pemeriksaan
terhadap laju endap darah, protein C-reaktif, antibodi antinuklear,
dan faktor rheumatoid. 43
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 -Cedera Termal-
• Patofisiologi stenosis cedera termal laring diduga
karena oleh tiga faktor: cedera langsung termal,
efek toksis dari produk pembakaran, dan intubasi
berkepanjangan.
• Setelah jaringan parut telah sempurna,
rekonstruksi saluran napas dapat dilakukan.

44
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 Cedera Termal akibat air panas

45
http://oto.sagepub.com/content/139/1/164.extract
 -Caustic Ingestions-

• Kedua ingestions asam dan basa dapat

menyebabkan edema supraglottic dan obstruksi
jalan napas, sehingga diperlukan tracheostomy.
• Ingestions kaustik yang cukup parah dapat
menyebabkan fibrosis otot posterior
cricoarytenoid.
• Cedera hypopharyngeal dan cedera mukosa
supraglottic dapat menyebabkan jaringan parut
dan stenosis supraglottic.
46
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
Chemical injury of larynx after Extensive laryngeal burn resulting from
organophosphate ingestion aspiration of gastric contents

http://oto.sagepub.com/content/140/4/604.extract
47
 -GERD dan EE-
• GERD telah lama dianggap sebagai faktor memperburuk pada
stenosis subglotis.
• Diagnosis: endoskopi, laringoskopi kaku,
esophagogastroduodenoscopy, biopsi esofagus, dan
pemeriksaan pH ganda atau probe tes impedansi
• Ditangani dengan H2 blocker dan penghambat pompa proton
atau fundoplication sebelum operasi rekonstruktif.
• EE banyak yang tanpa gejala.
• Diagnosis EE dibuat dengan pemeriksaan histologi biopsi yang
diambil dari kerongkongan pada saat endoskopi esofagus.
• Setelah biopsi menunjukkan bahwa tidak ada EE aktif, operasi
dapat dilakukan. 48
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery – Otolaryngology,5th Edition, 2014
Laryngopharyngeal reflux is the primary cause Infraglottic edema: a finding highly
of most cases of subglottic and posterior glottic sensitive but not specific for
stenosis laryngopharyngeal reflux (LPR).

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/fig_tab/gimo46_F2.html

http://www.nature.com/gimo/contents/pt1/fig_tab/gimo46_F9.html

49
 -Efek Radiasi-
• Efek radiasi; Edema faring atau laring dan
stenosis dapat terjadi sering dengan kejadian
aspirasi.

50
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2013
TATA LAKSANA

• MEDIKAMENTOSA

• PEMBEDAHAN

51
 Medikamentosa
Pencegahan - Tenaga yang berpengalaman dalam Intubasi
- Memperbaiki ukuran endotracheal tube
- Menghindari intubasi lama yang tidak perlu.
- Menghindari diseksi endolaryngeal yang progresif atau
penggunaan laser..
-Eksplorasi fraktur laring sedini mungkin untuk meminimalisasi
sequelae.
- Sedapat mungkin menghindari high tracheotomy dan
cricothyroidotomy.

Penyakit -Biopsi Diagnostik

Infeksi -Pengobatan yang tepat
Pengobatan -Pulmonary toilet
Suportif -Humidification
-Antibiotics, steroids

52
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 Persiapan Preoperatif
• Mengamankan jalan nafas, evaluasi endoskopi
untuk ukuran jalan nafas
• Fungsi kardiopulmonal
• Gastric reflux assessment
• FEES
• Radiographic studies

53
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 Pembedahan
• Failed extubation stenosis:
Anterior cricoid split (e.g., newborn, infant)
Tracheotomy (e.g., O2 requirement, severe lung disease)

• Grade I or II stenosis, unilateral lesions (hemangioma,

cysts, or thin webs):
Dilatation
Division
Micro-trapdoor flaps
Endoscopic resection
Laser surgery

54
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 Anterior Cricoid Split

55
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 4th Edition, 2006
 Pembedahan
• Grades II, III, and IV stenoses, circumferential
lesions, thick webs, failed endoscopic therapy,
loss of cartilaginous framework:
Anterior cartilage graf (e.g., moderate stenosis,
stomal collapse)
Anterior graf/posterior split with stent (e.g., severe
stenosis)
Anterior/posterior split with lumen augmentation
(i.e., cartilage, myoperiosteal flaps)
Cricotracheal resection
56
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
Anterior laryngofissure with anterior
augmentation

57
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 Cricotracheal resection

58
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 Cricotracheal Resection

59
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
Anterior laryngofissure with posterior cricoid
lamina split

60
Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 KOMPLIKASI
Airway Intraoperative: hypoxia, pneumothorax
reconstruction pneumomediastinum
Postoperatively: similar with intraop, wound
infections, graf displacement, stent dislodgement,
aspiration and mucus plugging of the tracheotomy
tube.

Single-stage ETT obstruction, unplanned extubation, glottic

reconstruction edema, and narcotic withdrawal

Discharged Obstruction
with
tracheotomy

61

Bailey, Byron J. Head & Neck Surgery - Otolaryngology, 5th Edition, 2014
 KESIMPULAN
• Bagian tersempit dari jalan nafas pada pasien
pediatrik adalah subglottis sedangkan pada orang
dewasa adalah glotis.

• Gejala obstruksi/stenosis berbeda-beda tergantung

dengan lokasi. Stenosis Supraglottic menunjukkan
gejala stridor inspirasi. Stenosis glotis dan subglotis
menunjukkan gejala stridor biphasic. Obstruksi jalan
napas yang lebih rendah menunjukkan stridor
ekspirasi.
 KESIMPULAN
• Factor resiko yang sering pada Acquired laring stenosis adalah
prolonged intubasi, tracheostomy, riwayat pembedahan
daerah saluran nafas, radiasi daerah orofaring dan laring.

• Faktor yang paling penting dalam mencegah diperoleh laring

stenosis adalah intubasi tube endotrakeal dengan ukuran
terkecil memungkinkan masuk. idealnya menjaga kebocoran
kurang dari 20 em tekanan air.
•
• Keberhasilan rekonstruksi stenosis laring memerlukan
evaluasi yang cermat dari kondis pasien.