ASMA BRONQUIAL

Medicina
Universidad de Morón 2017
DEFINICIÓN
 Es un trastorno inflamatorio crónico
diseminado de las vías aéreas, en el que
intervienen varios tipos de células, en particular
eosinófilos, mastocitos y linfocitos T, que en
individuos genéticamente predispuestos
genera aumento de la obstrucción de las vías
aéreas ante estímulos físicos, químicos y
farmacológicos.

Se caracteriza por la presencia de episodios recurrentes de

sibilancias, tos y disnea secundarios a obstrucción bronquial
difusa, de intensidad variable, que revierte en forma
espontánea, total o parcialmente, o por la acción de drogas
broncodilatadoras
LOS FACTORES DESENCADENANTES SON:

• Polvo
• Polen
• Humo de cigarrillo
• Aerosoles ambientales
• Ciertos alimentos
• Pelo de animales
• Estrés
• Infecciones virales
• Ejercicio
• Cambio climático
DIAGNÓSTICO

Es clínico:

 Episodios reiterados de obstrucción bronquial

( 3-4 o mas)

 Reversibilidad del cuadro (espontánea o por

broncodilatadores)
DIAGNÓSTICO
Índice clínico para predecir riesgo de asma en el niño pequeño

Criterios mayores Criterios menores

Dx. de asma en los padres Dx. de rinitis alérgica

Dx. médico de eczema en el niño Sibilancias fuera de los resfrios

Eosinofilia > 4%

Se podrá considerar que un lactante presenta más riesgo de padecer

asma cuando haya tenido 3 o + episodios de obstrucción bronquial
reversible, y al menos, 1 criterio mayor más 2 de los menores.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 Rx de torax

 Examen funcional respiratorio:

 Espirometría
 Curva flujo volumen
 Medición de pico flujo

 Pruebas de provocación bronquial

 Pruebas cutáneas de sensibilización alérgica

 Estudios de medición de la inflamación

ESPIROMETRÍA
 Diagnostica, estadifica y controla la evolución.
 Debe realizarse la medición pre y post –broncodilatadores
 Se realiza fuera de la crisis
 En niños a partir de los 5 o 6 años
 En pacientes estables se repite cada 6 a 12 meses.
 El volumen espiratorio forzado en el 1er segundo (VEF1) y
el flujo medio forzado (FMF o FEF 25-75%) se emplean
para evaluar la obstrucción de la vía aérea. También se usa
la relación entre VEF1/ CVF (capacidad vital forzada).
CURVA FLUJO-VOLUMEN

 Expresan el flujo espiratorio máximo (Vmax) a los

correspondientes volúmenes pulmonares durante una
maniobra de CVF.
 Es más sensible para evaluar vía aérea pequeña.
 Un aumento >15% del VEF1 o PEF luego de la administración
de un broncodilatador es altamente sugestivo de asma.
MEDICIÓN DE PICO FLUJO

 Indicado en casos severos y de mala percepción

de síntomas por parte del paciente.
 Tiene fin educativo y terapéutico.
 Poco utilizado en pediatría, + en adolescentes.
Pruebas de provocación bronquial
 Las más empleadas son la prueba por ejercicio y la prueba
de metacolina
 Se utilizan para diagnóstico cuando las espirometrías son
fallidas luego de varios intentos.
 No son específicas.
Pruebas cutáneas de sensibilización alérgica
 Identifica alérgenos involucrados en la respuesta alérgica
inmediata.
Estudios de medición de la inflamación
 Analiza la presencia de FeNO (oxido nítrico en el aire
exhalado), esta molécula aumenta en la inflamación tipo
eosinofílica. Su aplicación clínica aún está bajo
investigación.
CLASIFICACIÓN DE ASMA
FUENTE GINA (GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA)

Intermitente Persistente
Leve Moderada Grave
Síntomas < 1 vez/semana >1 vez/semana, Diaria Continuos
diurnos Asintomático pero < 1 Ataques que Actividad física
entre los vez/día afectan la limitada
ataques Ataques actividad
pueden afectar
la actividad
Síntomas < 2 veces/mes > 2 veces/mes >1 vez/semana Frecuentes
nocturnos
Relación > 85% 80-85% 75-80% <75%
VEF1/CVF
PEF o VEF1 > 80% >80% 60-80% <60%
Variabilidad < 20% 20-30% > 30% >30%
del PEF
TRATAMIENTO

 Objetivos:
 Control de síntomas
 Prevenir exacerbaciones
 Mantener la función pulmonar lo mas cercana posible a lo
normal
 Lograr realizar actividad física normal
 Evitar los efectos adverso de la medicación

 Se divide en:
 No farmacológico: educación y control ambiental
 Farmacológico
EDUCACIÓN

 Informar sobre el diagnostico, evolución de la

enfermedad y el carácter inflamatorio de la asma.
 Es importante que el paciente y la familia
reconozcan lo síntomas de asma y el inicio de las
crisis.
 Explicar el tratamiento a realizar en cada
momento y como debe usarse
 MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL
 La identificación de los desencadenante medioambientales (alérgenos, irritantes).
 Prohibido el humo del cigarrillo
 Reducir la exposición a los alérgenos intradomiciliarios:
 Los ácaros del polvo doméstico
 Caspa, saliva, orina y pelos de animales de sangre caliente (perros, gatos, roedores, pájaros)
 Polen
 INDICACIONES

 Piso de material fácilmente lavable y sin alfombras

 Evitar esparcir el polvo, no usar escobas ni plumeros, sino trapo húmedo o aspiradora
 Estantes, repisa, juguetes deben estar bien limpios
 Colchones y almohadas de goma espuma, fundas antialergicas
 Frazadas, acolchados y cortinas fácilmente lavables. Evitar lanas.
 Peluches rellenos con material sintético, lavables
 Limpiar y ventilar las habitaciones antes de la llegada del niño
 Las plantas y acuarios desarrollan moho, se desaconseja en las habitaciones.
 Evitar el uso de insecticidas, espirales, pintura fresca, sahumerios, perfumes, desodorantes
ambientales, etc.
 FARMACOLÓGICO
 Para uso preventivo (acción antiinflamatoria)
 Corticoides
 Inhalados: de eleccion. Budesonide y fluticasona.
Siempre se debe emplear la mínima dosis necesaria para mantener el control de la enfermedad.
Debe realizarse por al menos 6 meses.
EA: candidiasis orofaríngea, disfonía, pueden ser prevenidos mediante el uso de los
espaciadores y el hábito de enjuagar la boca luego de la inhalación.
 Sistémicos (solo asma no controlada grave)
 Antileucotrienos: (son derivados del metabolismo del ácido araquidónico, mediadores de
inflamación en el asma). Montelukast, se administran V.O, aprobado a partir del año de
edad.
 Broncodilatadores de acción prolongada: (agonistas B2 que relajan el músculo liso de la vía
aérea durante 10-12hs) Salmeterol, formoterol. Siempre asociados a corticoides
inhalados. Se pueden prescribir a partir de la 4-6 años.
 Anticuerpo monoclonal anti IgE. Omalizumab. Para asma grave, indicación por especialista.
 Para uso en las crisis (broncodilatadores)
 Broncodilatadores de acción corta: Salbutamol.
 Anticolinérgicos: (broncodilatadores menos potentes, sinergistas de beta2) Bromuro de
ipratropio.
TRATAMIENTO SEGÚN GRAVEDAD
INTERMITENTE PERSISTENTE PERSISTENTE PERSISTENTE
LEVE MODERADA GRAVE

Beta 2 agonistas Corticoides Corticoides Corticoides

según síntomas inhalados a inhalados a inhalados a dosis
dosis baja. dosis moderada moderada
+ +
Antileucotrienos Beta 2 agonistas Beta 2 agonistas
(2° opción) de acción de acción
Esquema prolongada prolongada
terapéutico +
Antileucotrienos

ó
Corticoide
inhalado a dosis
alta (>400mcg)

ó
Corticoide V.O.

ó
Omalizumab
INMUNOTERAPIA

 Pacientes asmáticos de origen alérgico, que no

estén bien controlados con la medicación habitual
 A partir de los 5 años
 Se administra x vía subcutánea.
CLASIFICACIÓN DEL CONTROL DEL ASMA
(GINA 2009)

Controlada Parcialmente No controlada

controlada
Síntomas diurnos Ninguno (<2 > 2 veces/semana
veces/semana)
>= 3 características
Limitación de Ninguna Cualquiera
de asma
actividades parcialmente
Síntomas No Cualquiera controlada
nocturnos presentes en
cualquier semana
Tto. de rescate Ninguno (<2 >2 veces/semana
veces/semana)
VEF1 Normal < 80%

Exacerbaciones Ninguna <1 vez/año 1 alguna semana

 Cada 3 meses se evaluará la evolución de la enfermedad.
 La reducción de la medicación se realiza luego de meses de
estabilidad, sin crisis, y con espirometría normal,
disminuyendo 25-50% por vez.
 Se puede suspender el tratamiento luego de mantener una
dosis mínima durante un año y con asma controlado.
 Tener en cuenta la época del año para realizar cambios en
el tratamiento
 FACTORES ASOCIADOS CON LA MALA ADHESIÓN
AL TRATAMIENTO
 No asociado a drogas:  Asociado a drogas:
 Difícil acceso a la atención medica o a las  Dificultad en el uso de dispositivos
drogas inhalatorios
 Costo elevado de la medicación  Temor a los corticoides, beta2,
 Dificultad en la percepción de signos de inhaladores
deterioro o aumento de síntomas  Efectos colaterales reales o imaginarios
 Interpretación errónea de las  Esquemas complicados
indicaciones  Confusión en el uso de medicación
 Experiencias terapéuticas previas preventiva y de rescate
negativas  Rechazo a la cronicidad del tratamiento
 Indiferencia, ansiedad
 Rebeldía, enojo
 Factores culturales, fantasías, miedos
 Confusión entre control y curación de la
enfermedad
 Desconocimiento del diagnostico o
subestimación de la enfermedad
INDICACIONES PARA DERIVAR A NEUMONÓLOGO

 Asma no controlado
 Niños en Tto. que requirieron internación por
una crisis
 Pacientes que no logran valores normales en el
EFR
 Asma asociada a otra enfermedad respiratoria
 Comorbilidades de difícil resolución
 Rechazo al Tto.
 Dudas en el diagnostico
CRISIS ASMÁTICA
DEFINICIÓN

 Es la exacerbación de asma aguda en donde hay

una obstrucción generalizada de las vías aéreas
como consecuencia de la inflamación y aumento
de su reactividad.
 El tratamiento debe ser instituido
inmediatamente.
 CLASIFICACIÓN DE LA CRISIS
Leve Moderada Grave CRIA*

Disnea Al caminar Al hablar, llanto En reposo.

Puede recostarse corto, dificultad para No puede
alimentarse. alimentarse.
Prefiere sentarse Inclinado hacia
adelante

Lenguaje Normal Frases cortas Palabras

Conciencia Normal Generalmente Excitado Confuso

excitado
Frecuencia Aumentada Aumentada >30 x min
respiratoria
Uso de músculos No Algunos Todos Movimiento toraco-
accesorios abdominal paradojal

Sibilancias E E/I Disminuidas Silencio respiratorio

Frecuencia <100 100-120 >120 Bradicardia

cardíaca
Pulso paradojal Ausente 10-20mmHg 20-40mmHg Su ausencia sugiere
fatiga músculo-
respiratoria

Sat. O2 >95% 91-95% <90%

PaCO2 <45mmHg <45mmHg >45mmHg

* CRIA (claudicación respiratoria inminente aguda)
• Depresión del sensorio
• Cianosis
• Bradicardia
• Ausencia de sibilancias
• Movimiento respiratorio toraco-abdominal paradojal
• Pulso paradojal presente

Indican la necesidad de intubación inmediata!!

TRATAMIENTO

 Exacerbación leve:
 Beta 2 (2 puff de salbutamol) cada 20’ durante 1 hora.
 Si no hay repuesta en la 2° aplicación de salbutamol +
corticoides v.o. (meprednisona 1-2mg/kg/dia ó
betametasona 2gotas/kg.).
 Con buena respuesta se observa x 1 hora y se da el alta
con beta 2 (2 puff) cada 4hs, corticoides si requirió y
control en 48hs.
 Sino hubo buena respuesta seguir como exacerbación
moderada.
TRATAMIENTO

 Exacerbación moderada:
 O2 humidificado para mantener SaO2 >95%
 Beta2 (salbutamol) 2 puff cada 20’ x una hora.
Continuar cada 2-4 hs.
 Corticoides: hidrocortisona 4-6 mg/kg/dosis IV o
meprednisona cada 6hs.
 Con buena respuesta se observa x 2 horas, alta con
salbutamol (2 puff) cada 4hs + corticoide v.o.
Control en 12-24hs.
 Mala respuesta seguir como exacerbación grave.
TRATAMIENTO
 Exacerbación grave
 Se interna
 O2 humidificado
 Salbutamol 2-4 puff cada 20’ + Bromuro de ipratropio 2
puff cada 20’ x una hora. Luego mantener cada 6-8hs x
48hs. (dosis máxima 12 disparos/día).
 Corticoide: hidrocortisona 4-6-10mg/kg/dosis IV cada 6hs.
 Con mala respuesta considerar derivación a terapia
intensiva.
 Egreso de la internación con Beta2 + corticoides v.o. y
esquema de medicación preventiva. Citar en 24-48 hs para
control.