PHARYNGOLOGY

I. Cavum Oris
1. Terdiri dari :
- Vestibulum oris
 Diantara bibir – pipi dengan proc. Alveolaris – gigi
- Cavum oris
 Dibatasi oleh proc. Alveolaris – gigi
 Struktur yang berhubungan
- Lidah
- Palatum
- Dasar mulut
2. Vascularisasi
 Cabang A. carotis ext.
- Lidah  A. lingualis
- Dasar mulut  A. sublingual
- Pipi  A. facialis
- Palatum  A. pharynx asc.
 A. palat. desc.

Cabang A. max. int.

 Sistem vena menuju ke :

V. facialis  Pl. Ven.
Pterygoideus  V. Jug. Int.
3. Aliran lymphe
Menuju ke kelenjar gb. Regional
- Submental
- Sub Mandib. Int. jugular chain
- Parotis

Aliran gb. Dr. pangkal lidah dan dasar mulut menuju ke

sisi yang sama dan sisi kontralateral  pada tumor
ganas metastase dapat kontralat.
4. Innervasi (Persyaratan)
Lidah
- Motoris : N. XII
--Sensoris : N. lingualis
N. X
- Pengecap :
- 2/3 depan : Chorda tymp. + N. lingualis
- 1/3 belakang : Cab. N. IX

Dasar Mulut
- Motoris : Cab. N. Mandib.
- Sensoris : Cab. N. V

Palatum
-Motoris : N. IX, X, V, VII
II. Pharynx
Terdiri dari :
1. Nasopharynx = epipharynx
 Stinggi C1
2. Oropharynx = mesopharynx
 Setinggi C2, C3
3. Laryngoparynx = hypopharynx
 Setinggi C4, C5, C6

Pharynx berupa :
- Kantong musculocotan
- Bentuk seperti corong  atas besar – bawah sempit
 Nasopharynx
 Bagian dari saluran nafas yang immobile, kec. Bag.
Dasar yaitu pal. Molle
 Batas-batas :
Atas : dasar tengkorak
Bawah : Pal. Molle
Depan : Rongga hidung
Belakang : Vert. Cervical
 Beberapa struktur penting yang berhubungan erat
dengan nasopharynx :
1. Adenoid
2. Jaringan lymphoid dind. Lat. Pharynx + recessus ph.
Fossa rossenmuler
3. Torus tubarius
4. Muara tuba eustach.
5. Choana
6. For. Jugulare
 Dilalui N. IX, X, XI v. jug. int.
7. Bag. Petrosus os temp dan for. lacerum
 Mucosa
Fungsi pernafasan
Mucosa bersilia
Epitel berlapis torak
Dengan sel goblet
Pada perbatasan dengan opopharynx  epitel
transisional
 Vascularisasi
Car. A. car. Ext.
A. car int.berjalan dibagian lat. Bersama a.
pharyngea asc.
 Persyarafan
- Motoris : N. X.
- Sensoris : N. IX.
Cab. Max. N. V
N. Vidianus
Gl. Sphenopalatina
- Aliran lumphe
Menuju ke klj. Bg. Retroph. (sebag. dr. klj. gb. cervic. prof. sup.)
 Oropharynx
 Batas-batas :
Atas : Pal. molle
Bawah : Tepi atas epigl.
Depan : Cav. oris
Belakang : Vert. Cervical

 Struktur yang terdapat di oropharynx :

1. Dind. Post. Pharynx
2. Tonsillia palatina, fossa tonsill., arcus ant. – post.
3. Uvula
4. Tonsilla lingualis
5. For. Caecum

DIND. POST. PHARYNX

Terlibat dalam proses radang acut dan chronis, absc
retroph. Gangguan otot-otot karena gangguan n. X
FOSSA TONSILLARIS
- Dibatasi oleh arcus ant. post lat. Oleh m. constr. ph. sup.
- Upper pole tdd. Jar. Ikat kendor (disebut fossa
supratonsil.) tempat absces.

SISTEM LYMPHOEPITH. PHARYNX

- Disebut cincin waldeyer, tdd:
Di nasoph. : Adenoid
Tonsill. Tubarius
Di orph. : Tonsill. Palat.
Tonsill. Lingual.
Lateral bands.
Di laryngoph. : Kump. jar. lymp. ventr. larynx

MUCOSA
- Fungsi sal. Cerna  epith. Gepeng berlapis tidak bersilia
OTOT - OTOT
- Terdapat 3 macam otot constr (diluar longitudinal)
2 pasang otot elevator (didalam longitudinal)

M. CONSTR. PH. SUP., MED., INF

- Kerja : kecilkan lumen pharynx
- Inner V. : N. X

M. ELEV. LONGIT.
- M. STYLOPH
Kerja : melebarkan pharynx, menarik larynx
- M. PALATOPH
Kerja : - ditemukan arcus ph. Palatum
- naikkan bag. Bwh. Ph dan larynx
Penting waktu menelan
Inner V. : N. X.
PALATUM MOLLE
- Terdapat 5 pasang otot yg bersatu dlm 1 sarung fascia dr. mucosa :
 M. Lev. Veli Palat.
Kerja : Sempitkan isthmus fauc.
Melebarkan ostium tuba
Innerv. : N. X
 M. Tensor Veli Palat.
Kerja : Kencangkan ant. Pal. Mol.
Membuka tuba
Innerv. : N. X
 M. Azigos Uvula
Kerja : Perpendek dan naikkan uvula ke belakang - atas
Innerv. : N. X
 M. Glosso Palat
Membentuk arcus ant.
Kerja : sempitkan isthmus fauc.
Innerv. : N. X
 M. Palatoph
Membentuk arcus post
Innerv. : N. X
 FASCULARISASI
Cab. A. Car. Ext.
- A. Palat. Asc.
- A. Palat. Asc.
- Cab. Tonsil. A. Fac.
- Cab. Tonsil. A. Lingualis
Poll bawah tonsil.

Sistem vena menuju V. Fac.  Pl. Ven. Pteryg.  V. Jug. Int.

 ALIRAN LYMPHE
Menuju ke Klj. Gb. Retroph.  Lnn. Jug. Prof.
Bag. Inf. Ke Klj. Gb. Paratr.  Thrprax

 PERSYARAFAN
- Motoris : N. IX, X, XI, VIII
- Sensoris : N. IX
 Laryngopharynx
 Batas-batas :
Atas : Tepi atas epigl.
Bawah : Oesoph
Depan : Larynx
Belakang : Vert. Cerv.

 Struktur penting bagian ini :

1. Valleculla (E)
2. Epiglotis
3. Sinus pririformis
4. M. constr. Ph. Inf.

VALLECULLA (E)
- Berupa 2 buah cekungan, dibentuk oleh lig. Glosso.
Epigl. Med. Dan lat.
- “Kantong pill” (Pill pockets)
EPIGLOTIS
- Proteksi glotis waktu menelan
- Bayi btk. Omega  dewasa melebar
Mucosa : idem oroph
Otot-otot : M. constr. Ph. Sup.
Med.
Inf.
Vascularisasi : Idem oroph.
Aliran lymphe : Idem oroph.
Innervasi : - Motoris : N. IX, X, XI, VII
- Sensoris : N. X
RUANG PHARYNGEAL
- 2 ruang yang berhubungan dengan Ph.,
klinis penting :
1. RUANG RETORPH.
- Batas :
Atas : Dasar tengkorak
Bawah : Tepi bawah fasc. Cerv.
Depan : Dind. Belk. Ph.
Belakang : Vert. Cerv.
Lat. : Fossa pharyngomax

- Isi jar. Ikat kendor + faasc. Prevertebr.

+ Klj. Gb.

Sering terjadi abscess pada bayi, anak.

2. RUANG PHARYNGOMAXILL.
- Bentuk : kerucut
Dasar : Dasar tengkorak dekat For. Jug.
Puncak : Cornu majus os
hyoid
- Batas :
Dalam : M. constr. Ph. Sup.
Luar : Ramus asc. Mandib. + M. pteryg. Int.
Post. : Parotis
Dorsal : M. prevertebr.

- Dibagi 2 oleh os stiloid

- Ant. (Prestiloid)
 supurasi dr. tonsil, mastoid os petrosus,
caries dentis.  Abscess
- Post. (Postiloid)
 berisi catotid sheath (A. Car. Int., V. Jug. Int., N. X)
 Fisiologi Pharynx
 Fungsi Ph. utama adalah :
- Respirasi
- Menelan
- Bicara

 FUNGSI RESPIRASI :
Nasoph. Dilalui oleh udara yang dihisap melalui hidung

Menangkap partikel kotoran udara (oleh mocous blanket

– lyzozyme)

Udara diteruskan ke sal. Nafas di bawahnya (silla)

 FUNGSI MENELAN :
Tiga fase proses menelan :
1. Fase oral : Bolus dr. mulut Ph. (Voluntary)
2. Fase pharyngeal : Transport bolus melalui Ph.
(Involuntary)
3. Fase oesophageal
Bolus krn. Perist. Oesoph. Masuk lambung
(Involuntary)

 FUNGSI BICARA :
1. Resonansi suara
2. Articulasi
 FUNGSI TONSIL + ADENOID :
Tdd. Jar. Lymphoepith.

Berperan dalam sistem pertahanan tubuh

Benteng pertahanan terdepan

- Lokasi Strategis
Letak plg. atas dr. tract. Aerodigest.  mudah kontak langsung
dengan bahan patogen/antigen

- Struktur Anatomi
Kripte (tonsil) dan lakuna (Adenoid)

Permukaan luas + berlekuk-lekuk

Mudah menangkap dan memproses bhn. Patogen/antigen

Tertahan oleh
- Adenoid : yang via hidung; Tonsil : yang via mulut
 FUNGSI PERTAHANAN IMUNOLOGIS :

- Tonsil prod. I, A, G, M, D, E
- Tonsil membentuk antibodi
- Kripte tonsil mensekresi round cell
untuk pertahanan mukosa tr. digest
TONSILITIS
1. Pendahuluan
1.1. TONSILITIS merupakan salah satu masalah yang banyak
dijumpai oleh dokter
1.2. Patofisiologi TONSILLITIS KRONIS dan INDIKASI
TONSILEKTOMI tetap kontroversial
1.3. Era preantibiotika TONSILEKTOMI merupakan
pengobatan definitif yang sering dilakukan. Pengobatan
terkini cenderung penggunaan antibiotika yang meningkat

Anatomi - Embriologi
2.1. TONSILA PALATINA merupakan kumpulan folikel-folikel
limfoid juga ADENOID dan TONSILA LINGUALIS
2.2. Perkembangan tonsil dimulai pada minggu ke-14 kehamilan.
2 minggu setelah lahir tonsil mulai aktif.
Etiologi
Infectious agent yang mempengaruhi Waldeyer’s ring
Ia. BACTERIA AEROBIC
- Groups A, B, C, Q streptococci
- Streptococcus pneumoniae
- Staphylococcus aereus
- Branhamella catarrhalis
- Neisseria gonnorrhea
- Neisseria meningitidis
- Corynebacterium diphtheriae
- Corynebacterium hemolyticum
- Bordetella pertussis
- Haemophilus influenzea
- Haemophilus parainfluenzea
- Salmonella typhi
- Treponema pallidum
- Mycobacterium species
Ib. BACTERIA ANAEROBIC
- Peptococcus species
- Peptostreptococcus species
- Actinomyces species
- Bacteroides melaninogenicus group
- Bacterioides oralis
- Bacterioides ruminicola
- Bacterioides fragilis group

II. MYCOPLASMA
- Mycoplasma pneumoniae
- Mycoplasma hominis
III. VIRUSES dan CHLAMIDIA
- Adenovirus
- Enteroviruses (polio, ECHO, Coxsackie)
- Parainfluenza virus tipe 1-4
- Epsteine-Barr virus
- Herpes simplex virus
- Respiratory syncytial virus
- Influenza A& B virus
- Cytomegalovirus
- Reo virus
- Measles virus
- Rubella virus
- Rhinovirus
- Chlamydia trachomatis
IV. FUNGI
- Candida species
V. PARASIT
- Toxoplasma gondii
VI. RICKETTSIA
- Coxiella burnetii
Virus
 Sebagian besar kasus viral pharyngitis
dan tonsillitis  ringan  self limiting
disease (tdk perlu terapi AB)
 Epstein-Barr virus
 Ras kulit putih  Mononudeosis infectiosa
Ras mongoloid  Carcinoma nasopharynx
Ras kulit hitam  Burkit’s lymphoma
 Klinis bervariasi dari ringan (hanya gejala) s/d
penyakit sistemik
Ekologi mikroba pd tonsil individu sehat
Beberapa hari : Flora saluran napas atas (upper Respiratory Tract – URT)
diawali saat lahir

Lactobacilli, Anaerobic Streptococci

Usia ± 6 bln : Actiomyces, Fusobacterium, Nocardia, Bacteraides, Propioni

bacterium, Candida species

Masa erupsi gigi (usia ± 1 tahun) : Fusobacterium jumlah terbanyak

Aerobic : Anaerobic ratio = 1 : 10

Flora normal tonsil pd anak-anak diketahui mengandung bakteri

patogenik a.l. :
- Haemophilus influenzae
- Group A beta-hemolytic streptococci
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
Tonsil dari penderita Chronic tonsil menunjukkan adanya organism
yang bermakna :
- Beta-hemolytic streptococci
- Bacteroides species
- Peptostreptococcus species
- Beta-lactomase production bacteria

Acute tonsillitis
 bacteria terutama Streptococcus ~ Streptococcal disease

Recurrent tonsillitis
 Kultur mixed aerobic dan anaerobic organism menunjukkan :
 Aerob organism :
  &  -hemolytic streptococci
 -hemolytic streptococci
 M. catarrhalis
 S. aureus
 Haemophillus species
 Anaerobic organism :
 Bacteroides species
 Fusobacterium species
 Anaerobic gram - positive cocci
Imunologi
Komponen seluler
 Epitel mengandung
 macrophage
 dendritic cells
 Dinding kripte mengandung
 Micropore (M cell)  untuk internalisasi Ag
 Interfollicular zone (antara epitel-epitel)
 Kaya sel-sel T
 Area dimana Ag dipresentasikan oleh macrophage dan
dendritic cells
 Germinal center lymphoid follicles
 tempat differensiasi dan proliferasi -cells
 Fungsi Imune
 Internalisasi Ag (dari pharynx  jaringan lymphatic tonsil)

Ag diproses  dipresentasikan kepada T & B lymphocyte

Differensiasi B-cell

Ab-producing cells Memory T-cells Memory B-cells

Diperlukan sensitisasi yang tepat untuk mendapatkan fungsi imune yang efektif

Harus bekerja dalam sistem yang komplek

Signaling yg tdk tepat mengakibatkan pengaturan respon imune yg kurang baik

Perlu pengambaran yg jelas ttg berbagai faktor yg dpt berperan pd

pengaturan respon imune
 Internalisasi Ag

 Presentasi Ag
 Yang berperan :
- APC (Ag presenting cells)
 macrophage
interdigitating cells
follicular dendritic cells
- T dan B lymphocytes

 Aktivasi lymphocyte
 Keberhasilan aktivasi ini tergantung pada :
1. APC dan lymphocyte
2. Accessory cells dan lymphocyte
3. T dan B lymphocytes
 Interaksi  melalui kontrak langsung
melalui cytokine (19 jenis)
 Keberhasilan interaksi  aktivasi B cells  masuk ke
sirkulasi  berasosiasi dgn glandular tissue dan lamina
propria epitel URT atau differensiasi Ig cells (lokal)
 IgA
 Ig yang terutama diproduksi oleh mucosa-
associated lymphoid tissue (MALT) di URT

Di tonsil dan adenoid

 Terutama didapat IgG dan IgA (30-35%)

 IgA bentuk dimer yg dihubungkan oleh J chain
 Dimeric IgA tidak diambil oleh patogen sekretori
saat melalui epitel, tetapi keduanya secara
langsung keluar sebagai sekret pharynx melalui
“leaking” diantara sel-sel epitel

Keadaan ini akan meningkat bila terjadi inflamasi

IMUNOPATOFISIOLOGI
1. Perubahan Anatomik
 Recurrent & chronic infection  tosillar
hyperplasia +/- nodularity
 - PMN pada epitel
- Kesimpulan sel-sel inflamasi Dalam kripte
- Multinucleated gient cells (infeksi virus)

2. Perubahan Seluler
 Inflamasi kronis
 Suboiptimal T cells signaling
 Decreased production of IL-2
 Recurrent tonsiilitis
 Chronic infections
2.1. Inflamasi Kronis
Inflamasi kronis

Peningkatan reticulated epithelium

M cells 

 Jumlah Ag

APC utk aktivasi T-cells 

Respon imune 
2.2. Suboptimal T-cells Signaling
Suboptimal T-cells Signaling

Partially activated T-cells

Produce cell surface receptors for

cytokines (Proliferation - )

Tolerance Inhibition of Defective IL-2

responsiveness production
2.3. Decreased Production of IL-2

Decreased production of IL-2

Support B-cells production by T-cells

Poorly Ig production

Increase lymphoproliferative activity

2.4. Recurrent Tonsillitis
Recurrent tonsillitis

Decreased IL-2
and
Changes lymphokines profiles

Decreased production Maintenance

Secretary IgA memory B-cells

Reduced J-chain
2.4. Chronic Infections

Chronic infection

Neutrophil chemotactic function

Post-surgery

Chemotactic function
3. Perubahan Imunoglobulin
Chronic adenotonsillitis

Chronic inflamation

Produksi IgG Produksi IgA Produksi IgD

+
HLA class I

Stimulation B-cell
proliferation

IgD & SIgA1

production 
Produksi IgD dan SIgA1 mempunyai arti penting untuk
respon imune lokal.
 IgD tidak bekerja sebagai secretory Ig
 H. influenzae
S. pneumoniae Memproduksi PROTEASE
Neisseria meningitidis

Memecah IgA1

Perubahan Ig  berhubungan dgn pe kadar Ig

di darah tepi

Chronic tonsillitis  IgG, IgA, IgM, IgE 

Post-tonsillectomy  IgG, IgA, IgM, IgE  ke arah

normal kembali
SIgA menghambat bacterial adherenze pada sel-sel
mukosa melalui :
 perlekatan dengan permukaan bakteri
 secara langsung mempengaruhi komponen Ag
permukaan bakteri yg melekat pada epitel

Chronic tonsillitis

Multiple immune defects

Perubahan epitelial

Pe  Ag presentation; Pe  fungsi imune

Infeksi berlanjut
Immune defect in patients with Chronic tonsil disease

M-cells loss Impaired neutrophil chemotaxis

Decreased dendritic cells
Decreased activation of T cells
Decreased IL-2 production
Release of immunosuppresive
factor
Reduced maintenance B cells
Reduced J-chaoin positive B cells
Increased IgD production
Preferential IgA1 production
Reduced mucociliary clearance
Beta-lactamase production
Loss of protective bacteria
MANIFESTASI KLINIS
1. GEJALA DAN TANDA
Tonsillitis Adenoiditis

- Odinofagia - Hidung buntu

- Panas - Pilek
- Nafsu makan  - Odmofagia ringan berulang
- Tampak lemah - halitosis
- Malaise
- Otalgia
- Gejala / keluhan lymphadenopathy
2. PEMERIKSAAN FISIK
 Tonsil : membengkak T2  T4 /mengecil
hiperemia
detritus
kripte melebar
perlekatan

 Adenoid : membengkak / membesar

palatum molle phenomena - / -

 Palatum molle : petechiae

scarletiniform rash

 Leher : pembesaran lymph node (bisa multiple)

lunak
nyeri
TEST DIAGNOSTIK
 Throat culture
- Tentukan organisme penyebab
- Untuk evaluasi keberhasilan pengobatan
medikamentosa

 Sebagian kasus pengobatan AB diberikan sebelum

dilakukan culture dan pengobatan diizinkan diteruskan
tanpa memperlihatkan hasil throat culture

 Test diagnostic immunologic in vitro untuk group A-

streptococci (GAS)
- Rapid test method
- Sensitivity 54 - 100%, spesificity 45 - 99%
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Diphtherya
- Nyeri tenggorok
- Panas
- Pseudomembrane
- Lymphadenopathy  bull neck

Infectious mononucleosis
- Viral infection (EB virus)
- Mengenai lymphoveticular system
- Pembengkakan tonsil malodorous gray exudate
- Laboratorium : Leuco 
Lymphocyte  > 50%
 10% atypical lymphocyte
PENGOBATAN
1. PENGOBATAN ANTIBIOTIK
 Penicillin
- Benzathine Penicillin G
Gold standard utk terapi Acute Tonsillitis
- OralPenicillin
Dosis anak  12 thn : 2-3 x 250 mg  10 hari
Dosis dewasa : 2-3 x 500 mg  10 hari
 Erythromycin, Clindamycin, Cephalosporin
- Infeksi dgn bakteri yg resisten thd Penicillin a.l. H. influenzae
dan S. aurous
- Bila ada kegagalan terapi a.l. disebabkan krn :
- Bacterial co-pathogenicity
- Loss of protective bacteria
- Bacterial influences
- Decreased immune function in the tonsillar tissue
 Cephalosporin
- Fist - line theraphy untuk tonsillopharyngitis
Kegagalan Terapi AB
 Bacterial co-pathogenicity
 Perubahan Ig
 Penurunan tonsillar immune function
 Berkurangnya local immune response

Antibiotic Prophylaxis
 Digunakan sbg alternative tonsillectomy pada
penderita recurrent dan chronic tonsillitis
 Sulfadimidine : menurunkan recurrentces
GABHS tonsillitis
 Penicillin : menurunkan frekuensi serangan
tonsillitis
TONSILLECTOMY
Indikasi tonsillectomy
1. Tonsillitis chronis yg sering residive
2. Tonsillitis post-diphtheriae
3. Tonsillitis yg akibatkan febrile convulsion
4. Tonsilla hyperthrophy yg akibatkan gangguan
menelan dan napas (tonsilla bermagna)
5. Abses peritonsilar
6. Keganasan tonsil

COMPLICATIONS OF TONSILLECTOMY
Hemorphrhage Cardiac arrest
Major Malignant hyperthermia
Minor Aspiration pneumonitis
Hypernasality Horner’s syndrome
Airway obstruction Mandibular fracture
Nasopharyngeal Torticollis
Broken tooth
COMPLICATIONS OF TONSILLITIS
 Berbagai komplikasi tonsillitis adalah abstructive immune -
dediated, toxin - mediated, infectious
1. Respiratory distress
2. Glomerulo nephritis
- Pd penderita Streptococcal tonsillitis
Acute nephrotic syndrome
- Dpt terjadi 1-2 minggu setelah acute streptococcal
infection
Konfirmasi diagnosa dgn pemeriksaan :
- Antibodies thd. Streptolysin O
Dnase B.
Hyaluronidase
Streptokinase
NADase (Streptozyme test)
IgA nephropathy (IgAN)
- Slowly progressive  end-stage renal disease
- Dpt ditemukan kadar polymeris IgA yg meningkat pd darah
- Berhubungan dgn chromic tonsillitis  tonsillectomy
3. Acute Rheumatic Fever (ARF)
 Merupakan komplikasi yg serius dari acute
streptococcal infection
 Dpt akibatkan valvular heart disease dan
valvular dysfunction
 Peningkatan incidense dihubungkan dgn highly
rheumatogenic strains of GABHS (higly mucoid
dan heavily encapsulated  memicu
mekanisme imun yg menuju terjadinya ARF)
 Pengobatan : AB untuk streptococcal
respiratory tract infectious
GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS OF AN INITIAL
ATTACT OF RHEUMATIC FEVER (Jones Criteria, Updated 1992)

Supporting Evidence of
Antecedent Group A
Major Manifestation Minor Manifestations Streptococcal Infection

Carditis Clinical findings Positive result of a culture

Polyarthritis Arthralgia or a rapid streptococcal
Chore Fever antigen test
Erythmia marginatum Laboratory findings
Subcutaneous nodules Elevated acute-phase Elevated or rising titer
reactants of streptococcal
Erythrocyte sedimen-
tation rate
C-reactive protein
Prolonged P-R interval
4. Scarlet Fever
 Classic toxin - mediated form of GABHS infection
 Karakteristik penyakit ini :
- Panas, muntah, menggigil, toxicity
- 12 - 24 jam kemudian muncul bintik-bintik merah
atau exanthem papular merah
- Bila terjadi pharyngitis dpt dijumpai adanya
lidah yg putih dgn papil-papil merah  lidah
merah dgn deskuamasi debris putih
5. Toxic shock-like syndrome
 Toxin - mediated illness yg berhubungan dgn GABHS
 Mengakibatkan hypotention, renal impairment, coagulopathy,
kematian
 Serupa dgn Staphyloccus induced toxic shock syndrome

CASE DEFINITION OF TOXIC SHOCK-LIKE SYNDROME (TSLS)

I. ISOLATION OF GROUP A STREPTOCOCCI
A. From a normally sterile site
B. From a normally nonsterile site

II. CLINICAL SIGNS

A. Hypotension (systolic blood pressure  90 mmHg in adults or <5th
percentile for age in children)
B. At leats two of the following :
1. Renal impairment
2. Coagulophaty
3. Liver involvement
4. Adult respiratory distress syndrome
5. Generalized erythematous macular rash that may desquamate
6. Soft tissue necrosis
6. Peritonsillar abscess
 Merupakan perluasan acute exudative tonsillitis atau
pembentukan abses pada Weber’s salivary glands di
fossa supratonsillaris
 Terapi : AB, needle aspiration, increasion dan
drainage, tonsillectomy (quinsy tonsillectomy)

7. Parapharyngeal dan Retropharyngeal

abscess
 GROUP A BETA - HEMOLYTIC
Streptococcal Tonsillopharyngitis (GABHS)
I. ANATOMI
 Perubahan patologis dari acute streptococcal throat
infection biasanya mengenai tonsil dinding belakang
pharynx, posterior palatum mole dan anterior cervical
lymph noder of Waldeyer’s ring
 Terjadi proses inflamasi  erythema, edema, adanya
exudat yg berasal dari migrasi leucocyte ke mucosa
 Infeksi dapat di transfer dari posterior tonsillopharynx atau
nasopharynx ke kulit  facial erysipelas atau pyoderma
 GABHS infection dpt meluat ke sinus paranalis, tuba
Eustachii dan rongga telinga tengah, jaringan peritonsilar
dan retropharynx, epiglotis, regional lymph nodes.
Perluasan langsung dpt terjadi mastoiditis, cavernous
sinus thrombosis, osteomyelitis, meningitis
II. EPIDEMIOLOGI
 Penyebaran : - Person to person URT secretions
merupakan sumber utama penyebaran.
- Direct contact dgn contaminated object
 Nasopharynx dan orapharynx merupakan fokus koloni
utama disamping kulit dan faeces
 Infeksi pd manusia dibawah 2 tahun jarang didapat

CAUSES OF PHARYNGITIS
III. MANIFESTASI KLINIS
 Panas
 Tonsillopharyngeal erythema, exudate dan bengkak
 Anterior cervicol adenopathy

IV. DIAGNOSIS LABORATORIS

1. Throat culture
 False - positive throat culture
- Group B, C, F, G
- Bacitracin sensitivity test (untuk menghindari false - positive)
 GABHS  zone inhibition (+)
non-GABHS  zone inhibition (-)
 False - negative throat culture

- Penyebab : - Teknik culture yg jelek

- Terapi antibiotika yg tdk berdasar
- Metode bakteriologi yg salah
- Lokasi optimal untuk throat culture : permukaan tonsil
Lidah, palatum durum, gigi, mucosa pipi  tidak tapat
2. Rapid GABHS Antigen Detection Tests
 Didasarkan pada extraction of carbohydrate Ag of
GABHS  detection dgn Ab-tagged reagent 
clumping effect / color change (sesudah interaksi)

 Sensitivity rata-rata 76- 87 %

Specificity rata-rata 90 - 96 %

 Rapid GABHS Ag test (+)  pasti

Rapid GABHS Ag tets (-)  pastikan dgn throat
culture
V. PENGOBATAN
1. Pengobatan Antibiotik
Therapeutic Recommendations of The American Heart Assosiation

Short-Course Cephalosporin
Studies Establishing Eradication of GABHS by Benzathine Penicilin G

Amphicilin or Amoxicillin Treatment

Erythromycin Treatment of GABHS Tonsillopharyngitis In Children
Clindamysin Or Lincomycin Treatment
Kegagalan Pengobatan Antibiotika
1. Antibiotic Formulation Deficiencies
2. Compliance
3. Repeated exposure

Meta-Analysis of Penicillins Versus Cephalosporins

Bacteriologic
Patients Failure Rate Patients Clinical Failure
Treatment Regimen (No.) (%) (No.) Rate (%)

Cephalosporins 1290 8.0 926 5.0

Penicillins 1169 16.0 85.5 11.0
4. Early Treatment Suppresses Immunity

Adverse Effect of Immediate Treatment of GABHS

Tonsillopharyngitis With Penicilin
5. Copathogens
 Keberadaan co-colonizing bacteria yg disebut sebagai
“copathogens” yg menguraikan beta-lactamase di
tonsillopharynx  menjelaskan mekanisme mengapa pinicillin
inactive sebelum bactericidal mempengaruhi GABHS
6. Alteration of Microbial Ecology
7. The Streptococcal Carrier State
8. GABHS Strain Differences
9. Disadvantages dan Advantages of Penicillin
Alternatives

2. Pengobatan Operative
Tonsillectomy diindikasikan pada penderita GABHS
tonsillopharyngitis yg sering kambuh (6 - 7x serangan
akut atau 3 - 4 x serangan tiap 2 tahun)
VI. KOMPLIKASI
1. Suppurative complications
• Peritonsillar abscess
• Cervical adenitis
• Supraglotitis
• Cellulitis
• Fascuiitis
• Peritonitis
• Arthritis
• Osteomyelitis
• Thryoiditis
• Pneumonia
• Bacteremia
• Meningitis
2. Nasuppurative complications
• Rheumatic fever
• Glomerulonephritis
 Nephritogenic strains of GABHS

VI. KOMPLIKASI
• Penggunaan prophylactic AB theraphy
• Tonsillectomy
• Pengembangan vaccine untuk
meningkatkan anti-GABHS immunity