LAPORAN JAGA

IGD
Tanggal 6 maret 2019
 IDENTITAS PASIEN
Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 6 maret 2019

Nama Pekerjaan
Tn. M PNS

Umur Alamat
63 tahun Jelutung

Jenis Kelamin Masuk Rumah Sakit

Laki-laki 04-03-2019
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

 Nyeri dada (-)

 Sesak Nafas Pasien datang dengan keluhan sesak napas.
 Sesak sejak 5 tahun yll, timbul saat bera
ktivitas berat,
 Batuk (+) tidak berdahak
 Mual muntah (+)
 Keringat dingin (-)
 BAB dan BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat keluhan yang sama (+) 6 bulan Riwayat Sosial dan Ekonomi :
yll • Pasien sebagai PNS
• HT (+)
• DM (-)
• Riwayat sakit asma dan jantung (+)
• Riwayat perokok berat

Riwayat Kesehatan Keluarga:

• HT (-)
• DM (-)
• Riw sakit jantung (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda VItal

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/60 mmHg
Nadi : 90x/i
RR : 26x/i
Suhu : 37ºC
SpO2 : 99%
Kepala Mulut
Bentuk kepala : Normocephali, Bibir : sianosis (-)
rambut tidak mudah dicabut

Mata
Conjungtiva anemis : (+/+)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Lensa : Tidak keruh
Reflek cahaya : (+/+)

Hidung
Bentuk : Normal
Selaput lender : normal
Septum : Deviasi (-)
Perdarahan : (-)

Telinga
Serumen Prop : (-/-)

Leher
Kelenjar getah bening : pembesaran (-)
Tekanan vena jugularis : (5+3) cm H2O
Thorax
Bentuk : simetris
Paru-paru
Inspeksi : pernafasan simetris, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (+/
+) di basal paru

Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 2 jari di ICS V
linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dbn
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, sikatrik (-), massa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) epigastrium, hepar, lien dan
ginjal tidak teraba
Perkusi :Timpani (+) 4 kuadran abdomen
Ekstremitas atas
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (-) eritema (-)

Extremitas bawah
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, edema (-) eritema (-),
  Darah Rutin
WBC : 9,85 109/L (4-10)
RBC : 3,93 1012/L (3,50- 5,50)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG HGB : 11,1 g/dl (11,0-16,0)
HCT : 32,5% (35-50)
PLT : 243 109/L (100-300)
GDS : 237 mg/dl <200 mg/dl
• Faal Ginjal
Ureum : 23
Kreatinin : 0,9
• EKG
Sinus tachicardi
 Interpretasi :

Irama : Sinus Tachycardi

Axis : deviasi ke kiri
Heart rate : 125 x/menit
Regularitas : reguler
P wave : > 2,5 mm pada lead II
PR interval : < 0,2 s
QRS complex : < 0,12 s
Gel T : Normal
ST changes : ST-Elevasi Lead V1 – V4

Kesimpulan : STEMI anterior

Diagnosa Kerja
Diagnosis Primer :
CHF FC III – IV + SUSP BRONKITIS

Penatalaksanaan
• Non farmakologis
• Nasal canule O2 2-4 l/min Terapi asma
• IVFD RL 500 cc/24 jam • Salbutamol 3 x 1
• Spironolacton 1x 50 mg • Retaphyl 2 x 1
• Aspilet 1x1 tab
• Ramipril 1 x 2,5 mg
• Ranitidin 2 x 50 mg
• Ambroxol 3 x 30 mg
Rencana
• Cek GDNPP