HERIDAS - CICATRIZACION

Dr. Oscar M. Velásquez de Velasco

Médico Asistente del

Departamento de Cirugía del
HRDLM
CONCEPTO

 Lesión caracterizada por la solución

de continuidad de la piel o de los
tejidos.
 Afecta la función de protección y
regulación de la piel (u órgano
afectado), proporcionalmente a la
magnitud de la lesión.
 Hay varios formas de clasificar las
heridas; por ejemplo:
 Por su origen
 Por su aspecto
 Por el objeto o naturaleza que la produjo
 Por el riesgo o grado de infección
 Por su evolución.
I.- POR SU ORIGEN
 TRAUMATICA:
 Intencional
 No intencional o accidentales
 QUIRURGICA: (herida traumática, pero en
condiciones controladas: asepsia, hemostasia,
analgesia, etc y en un ambiente especial)
 NO TRAUMATICA:
 Infecciosas
 Vasculares
 Asociadas a enfermedades sistémicas
 Neoplasia, etc.
II. DE ACUERDO AL AGENTE AGRESOR Y SU
ASPECTO (implicancia médico legal)
 HERIDAS CORTANTES O INCISIVAS: Son producidas por objetos
cortantes (con filo). Tiene bordes regulares, no desvitalizados y dos
angulos Ej. bisturí, cuchillo, vidrio
 HERIDA CONTUSA : Son producidas por objetos romos o al impactar
contra una superficie. Puede ser
 Abierta (contusa cortante): de bordes irregulares, mortificados o desvitalizados y
estrellada
 Cerrada: zona de edema equimosis o hematoma
 Excoriación: superficial, irregular. Al raspar una superficie áspera
 HERIDA PENETRANTE: El objeto agresor es punzante. Ej. trocares,
clavos, verduguillo, espinas. Riesgo de infección profunda,
especialmente tétanos y lesión inadvertida profunda
 HERIDAS PUNZOCORTANTE: son producidas por objetos que corta y
penetran. Ej. Espada
 HERIDAS PERFORANTE – CONTUSAS: producidas proyectil de arma
de fuego (PAF)
 HERIDAS POR PROYECTIL
DE ARMA DE FUEGO (PAF):
Herida producida por un
proyectil, que se desplaza a
velocidad.
La lesión depende :
•De la velocidad (alta velocidad >
600 mt/seg)
• Fuerza del impacto
• El calor
• La onda expansiva y la acción
de vacio hacia atrás
•La fragmentación
•La distancia.
•La gravedad es proporcional a
los órganos afectados
 ATRICCION: lesión severa que
compromete tejidos blandos, vasculares,
nerviosos y óseo.
Un objetivo inicial
al atenderla es
determinar la
viabilidad de la
extremidad.
(color, temperatura
reactividad,
sangrado)
 AVULSIVA / COLGAJO:
Heridas con
desprendimiento o separación
de tejidos. El sangrado es
abundante. Ej. Mordeduras
caninas, Scalp (herida en
colgajo del cuero cabelludo).
 Amputación: es
la extirpación
completa o parcial
de una extremidad
III. POR EL GRADO O RIESGO DE INFECCIÓN
(National Research Council, USA, 1964)

 HERIDA LIMPIA: Realizado en un medio controlado

(herida quirurgica) con material estéril . Ej. Hernias no
complicadas. En este tipo de herida se realiza el cierre
primario y generalmente no requiere antibioticos,
excepto que coexista algun factor de riesgo. La tasa
de infección es menor de 2%.

 HERIDA LIMPIA CONTAMINADA: Tambien son

heridas quirúrgicas pero en la que ocurre penetración
o apertura de un conducto orgánico (gastrointestinal,
respiratorio, genitourinarias) pero sin contaminación.
Ej. Apendicitis no complicada, colecistectomía electiva.
En este caso se indica antibiótico profilaxis y el cierre
primario. Tienen un riesgo de infección de 3 -4%
 HERIDA CONTAMINADA: Son producidas por lesiones
traumáticas recientes, fracturas abiertas, cirugías con apertura y
derrame o contaminación del contenido gastrointestinal, u otro
conducto orgánico. Ej. Obstrucción intestinal con salida del
contenido, piocolecistitis, apendicitis perforada. En este caso
puede dejarse la herida abierta para cierre diferido y requieren
antibioterapia. La tasa de infección esperada es de 7 a 10%.

 HERIDAS SUCIAS Y/O INFECTADAS: Presenta signos

evidentes de infección (con o sin exudado) al momento de
tratarlas. Ej. Peritonitis, heridas traumáticas de mas de 8 horas
sin tratamiento, presencia de tejidos desvitalizados o necróticos,
o presencia de cuerpos extraños. También incluye las
mordeduras, especialmente humana. Contiene más 105 bacterias/
gr de tejido. Luego de tratamiento hay un riesgo de 30 a 40% de
volver a infectarse. Estas heridas se les deja abierta para cierre
posterior y requiere antibioterapia y en muchos dejar drenes.
 En caso de mordedura canina se puede hacer un afrontamiento de la
herida previa antisepsia prolija; en la cara la sutura debe ser lo mas
IV. DE ACUERDO A SU PROFUNDIDAD

 HERIDAS SUPERFICIALES: Cuando sólo comprende la

piel y el TCSC.

 HERIDA PROFUNDA: Cuando la herida traspasa el

plano aponeurótico y llega a comprometer el plano
muscular o planos más subyacentes.
V.- POR SU EVOLUCION
 HERIDAS AGUDAS: siguen el proceso normal de
cicatrización, sea naturalmente o mediante suturas
 HERIDAS CRONICAS (ULCERAS): proceso alterado de
la cicatrización sin alcanzar el resultado anatómico ni
funcional y de mas de 30 días de producidas. Ejemplo:
 Ulceras varicosas
 Ulceras arteriales
 Ulceras del diabético
 Ulceras por presencia de cuerpo extraño
 Ulceras por presión o decúbito
 Otras, Ej. neoplasias, micoticas, parasitarias, etc
HERIDAS O ULCERAS CRONICAS:
 La herida no cicatriza espontáneamente y como suele
estar infectada no es posible la sutura ni la implantación
de injerto (hasta que no exista evidencia de infección).
 Se asocia a factores vasculares, desnutrición,
inmovilización, diabetes, presencia de cuerpos extraños,
etc.
 Además, habría alteración de ciertos factores de la
cicatrización ( IL - 1, TNF - , colagenasa), con
aumento de la degradación del colágeno en desmedro de
la síntesis.
 El tratamiento implica controlar la causa subyacente y
curaciones periódicas
 PRINCIPIOS GENERALES

 Valorar el grado de compromiso general.

 Controlar la hemorragia
 Calmar el dolor:
 Analgésico EV/IM u oral
 anestesia local (Ej. Lidocaína 5-7 mg/kg/dosis, con o sin
epinefrina)
 anestesia general.
 Prevenir la infección
 Obtener una pronta recuperación de la función
Cuidados de la herida: lavar alrededor de la
herida, luego la herida, retirar cuerpos extraños,
coágulos, detritus, resecar bordes irregulares y
traumatizados así como tejidos desvitalizados.
Para lavar la herida es recomendable usar
solución salina a chorro o desde una altura de 20
cm. Solo en heridas infectadas usar antisépticos.
En heridas limpias retirar el apósito a las 24 o 48
horas. En heridas infectadas curar 1 o mas veces
por día.
Considerar antibióticos, prevención del tétanos,
analgesicos.
Tratamiento primario de las
Heridas
FACTORES DE GRAVEDAD DE
LAS HERIDAS
 Extensión y profundidad
 Localización. Por ejemplo: zona
precordial, ocular, “triangulo de la
muerte”
 Contaminación
 Afectación simultanea de un órgano
interno
 Comorbilidad.
 CURACIÓN DE ULCERAS CRÓNICAS
 Establecer y controlar la etiología
 Realizar cultivo (si › 100000 col/gr→ infección)
 Limpieza, debridación de tejido necrótico y control de la infección
 Curaciones periódicas. Métodos:
 Tradicional: uso de apósitos de gasa mas antiséptico y de
frecuencia diaria o varias veces al día. Crea un ambiente seco
 Avanzado: utiliza productos “interactivos” con el proceso de la
cicatrización. Tiende a crear un ambiente húmedo
 Apósitos oclusivos húmedos (Ej. Hidrocoloides, alginatos,
etc.)
 Oxigeno hiperbárico
 biodebridacion
 Sustancia biológica (plaquetas, factores de crecimientos,
etc.)
 Presión negativas, etc.

 Injertos o colgajos (en heridas amplias y con perdida de tejidos).

Elección del apósito biológico

HERIDAS: Herida: Herida. Herida:

CARACTERÍS -Secas -Exudado -Exudado -Exudado
TICA DE -Tejido abundante moderado escaso
LA HERIDA necrótico -Tejido -Fibrinas. -Escasa fibrina,
(escara) desvitalizado limpia.
-Infectadas
HIDRATACIÓN CONTROL DEL MANTENIMIENTO FAVORECER
NECESIDAD DEBRIDAMIE EXUDADO DE LA HUMEDAD GRANULACIÓN
NTO
-Hidrogeles -Hidrogel. -Hidrofibras: -Gel hidratante
-Apósito -Hidrofibras: Aquacel : con Alginato de
hidrocoloide Aquacel : apósito, mecha. Ca.
grueso apósito, mecha. - Apósito -Alginato de Ca:
TRATAMIEN Aquacel Ag : hidrocoloide apósito o
TO apósito, mecha. grueso o mecha.
-Apósito delgado. -Apósito
hidrocoloide hidrocoloide
grueso. grueso o
delgado.
 Síntesis o cierre de heridas:

 Cierre primario o primera intención: Se

sutura inmediatamente. Se realiza en toda herida
limpia , las limpias contaminadas y en la mayoría
de las contaminada.
 Cierre espontáneo o natural o segunda
intención. Por ejemplo en heridas crónicas e
infectadas
 Cierre terciario o primario diferido o por
tercera intención: la herida se deja abierta
porque esta infectada o tiene alto riesgo de que
se infecte. Luego se realiza el cierre cuando la
herida ya no presente signos de infección.
 Cuarta intensión: injerto o colgajo
 Cierre por planos: Es lo recomendable, sobretodo en
zona con repercusión cosméticas.
* En caso de mordedura humana no es aconsejable el cierre
primario, excepto en la cara. En caso de mordedura por perro y
gato puede cerrarse después de lavado y desbridamiento prolijo
 Profilaxis antitetánica:
• Heridas con riesgo tetanogénico: si tienen > 6 horas de evolución;
profundas (más de 1 cm.); contaminada (por metales oxidados,
basura, heces, tierra); heridas por PAF; aplastamiento; en presencia
de tejido desvitalizado y en caso de mordedura.

Estado de vacunación Heridas de bajo Heridas con riesgo

riesgo tetanogénico
No vacunado o Toxoide Toxoide antitetánico
vacunación incompleta o antitetánico + inmunoglobulina
desconocida antitetánica
Vacunación completa, Toxoide Toxoide antitetánico
pero mayor de 10 años de antitetánico + inmunoglobulina
antigüedad antitetánica
Vacunación completa , Nada Toxoide antitetánico
pero entre 5 y 10 años
Vacunación completa y Nada Nada
menor de 5 años ultima
dosis
 Antibióticos en heridas:
 Profilaxis (prevención)
 Heridas limpias que se ha colocado
prótesis (malla, válvulas, etc.) o presenta
algún factor de riesgo de infección.
 En heridas limpias contaminadas.
 Cirugías cuyo riesgo de infección es letal,
Ej. Craneotomías, cirugía cardiaca
 Antibioterapia (tratamiento): en toda
herida contaminada, infectada, mordedura,
pacientes inmunodeprimidos.
 Factores de riesgo para infecciones
de herida operatoria
 Edad avanzada, mayores de 65 años
 Desnutrición u obesidad
 Severidad de la enfermedad, ASA > 2
 Trauma o gran quemado.
 Enfermedades crónicas: diabetes mellitus, TBC, HIV, enfermedades
reumáticas.
 Estancia prolongada
 Infección distal.
 Enfermedades neoplásicas.
 Quimioterapia o radioterapia.
 Uso prolongado de corticoides o de inmunosupresores.
 Portadores de prótesis o en los que se colocarán prótesis Ej malla,
prótesis vasculares, cardiacos, articulares, etc.
 Otros factores: politransfusión, rasurado día anterior, duración de la
cirugía, tabaquismo, no uso de profilaxis ATB cuando está indicada,
técnica Qx, colonización nasal por S aureus.
 Drenes en heridas:
 Usos de drenes: En caso de abscesos,
presencia de espacio muerto o
colecciones de líquido importante.
 Tipos de drenes
• Dren laminar, Ej. Penrose , dedo de
guantes, “mecha” de gasa (solo en heridas
superficiales).
• Dren tubular. Ej. Sonda de látex, rectal,
Nelaton
• Mixto.
 CONCEPTO

o Es el proceso de regeneración (se forma el mismo

tejido) o reparación + regeneración (tejido original
+ Tj. cicatricial, colágena) inmediata para
restablecer la solución de continuidad del órgano
lesionado.
o Se presenta una serie de fenómenos superpuestos
y coordinados que limitan la lesión y restablecen la
función y la integridad de la estructura, pero sin
llegar al tejido original. Se le divide en etapas.
o Excepto el caso de los tejidos hepático, óseo y fetal
no se vuelve a formar nuevo tejido original, si no
que este es sellado con tejido cicatricial
 FASES DE LA CICATRIZACION
I. RESPUESTA INFLAMATORIA O REACTIVA

 Hemostasia es la 1° respuesta, se forma el coagulo hemostático y

luego se activa las células (leucocitos, linfocitos, monocitos,
macrófagos) y mediadores inflamatorios.
 Inmediatamente hay vasoconstricción y agregación plaquetaria
(fase de hemostasia).
 luego vasodilatación, lo que permite el flujo de líquido que
contiene proteínas, células sanguíneas y mas plaquetas.
 Las plaquetas y los polimorfonucleares se activan, liberando
mediadores inflamatorios que interaccionan entre si y con los
leucocitos
 Los leucocitos que ha migrado fagocitan y destruyen a
elementos extraños. Luego de 24 – 48 horas los macrófagos
predominan, continuando con la fagocitosis y estimulando la
migración de fibroblastos
 El tejido no tiene una fuerza ténsil importante, si no que esta
depende de la sutura.
 Dura mas o menos 5 - 7 días.
II. FASE PROLIFERATIVA O REGENERATIVA.

 Disminuye la respuesta inflamatoria y empieza la

epitelización, angiogenesis y fibroplasia
 Epitelización: migración de células de la lamina basal o de
los anexos cutáneos. Se inicia desde las 24 horas después
de la lesión. La epitelización empieza del fondo hacia fuera.
Si la membrana basal está intacta la epitelización es más
rápida.
 Empieza la angiogenesis por la activación de células
endoteliales y los vasos linfáticos se recanalizan
 Los fibroblastos se activan y migran hacia la herida
(fibroplasia) y se empieza a formar colágeno y sustancia
fundamental (fibrina, ácido hialurónico, etc.)
 Continua el aumenta de la fuerza ténsil del tejido.
 Dura aproximadamente del 5° al 14° día .
III. MADURACIÓN O REMODELACIÓN

 Hay deposito (y recambio) de colágeno y tejido

conjuntivo que formará la cicatriz definitiva.
 La fuerza de tensión aumenta debido a la formación y
entrecruzamiento de las fibras de colágeno. Esto
continua hasta un año después de la lesión, pero la piel
solo recupera de 70 a 90% la fuerza ténsil original, en
cambio el intestino si llega al 100%.
 También algunos fibroblastos son estimulados a
convertirse a miofibroblastos los que ejercen una
contracción de la herida.
 Hay formación y destrucción de colágeno en una
actividad de remodelación de la cicatriz, que debe
mantenerse en equilibrio.
 Dura aproximadamente del día 14 hasta el año.
Potencia tensil (resistencia) de las heridas

 Primera semana: 03%

 A la tres semanas: 20%
 a los tres meses:80% de resistencia
 Diagrama de la respuesta de la
cicatrización
Hemostasia 1. Detener hemorragia

Inflamatorias
Inflamación 2. Quimiotaxis (reactivas)

3. Migración epitelial
Regeneración del Proliferativas
4. Proliferación
Tejido conjuntivo (regenerativas)
5. Maduración

6. Contracción. Maduración
Contractura 7. Cicatrización. (remodelación)

8. Remodelación.
 TIPOS DE CIERRE DE HERIDAS

 PRIMERA INTENCION O CIERRE PRIMARIO.

Se realiza el cierre o sutura inmediatamente después
de producida la lesión.

 SEGUNA INTENCION O CIERRE ESPONTANEO o natural

El proceso de cicatrización es mas largo y complicado.
Se forma tejido de granulación que contiene
miofibroblasto que producen contracción de la herida.

 TERCERA INTENCION O CIERRE PRIMARIO DIFERIDO

Se realiza el cierre de la herida al 4to o 6to día,
cuando ya no existe signos de infección.

* CUARTA INTENSION: injertos, colgajos

Factores que alteran la cicatrización

 FACTORES ENDOGENOS
 Desnutrición: global o selectiva
 Déficit vitaminas C, K, A
 Hipoalbuminemia < 2,0 gr/dl
 Déficit de oligoelementos: Zn, Cu, Fe, Co
 Obesidad
 Edad. Mayor de 65 años
 Diabetes mellitus con hiperglicemia > 250
mg/dl o no controlada
 Ateroesclerosis
 Insuficiencia cardiaca o renal o hepática
 Anemia
 Hipoxia (< 35 mmHg de O2 en los tejidos), los
fibroblasto no se replica
 Neoplasias
 Factores locales-mecánicos
 Cruce de líneas de tensión o pliegues (si la cicatriz es
perpendicular a la fibra muscular subyacente, tendera a
ser mas plana y mas estrecha, con menor formación de
colágeno)
 Suturas a tensión
 Raciales
 Negros, pelirrojos y mediterráneos tiene tendencia a
cicatrices hipertrofias
 FACTORES EXOGENOS
 Infección
 Es la causa mas común de retardo de la cicatrización
 Si el recuento bacteriano sobrepasa 10 5 /gr de Tj. o la
herida se contamina con estreptococo beta hemolítico,
la herida no cerrará.
 Presencia de cuerpo extraño
 Tabaco
 alcoholismo
 Radiación: ultravioleta, rayos X, cobaltoterapia
 Fármacos: corticoides, inmusupresores,
antineoplásicos, antisépticos.
COMPLICACIONES DE LA CICATRIZACION

 Hemorragia: sangrado activo o hematoma

 Infección: Se observan signos inflamatorios y puede
haber secreción purulenta. Generalmente son de origen
bacteriano mixto.
 Dehiscencia: Es la separación de los borde de las
heridas. Es más frecuente en ancianos, pacientes
debilitados y en varones. La causa puede ser excesiva
tensión sobre la herida, material de sutura inadecuada o
falla técnica.
Evisceración: Es una forma de dehiscencia fascial
(aponeurosis) que compromete la pared
abdominal, con protrusión de las vísceras. Puede
ser parcial (Evisceración bloqueada) o total. Esto
último es una emergencia, por la exposición de
las vísceras al medio ambiente.
 Cicatriz proliferativa: hay un desbalance entre la
formación y degradación del colágeno
Hipertrófica: La cicatriz exuberante se limita a la
zona de la herida. Puede ocurrir en cualquier
parte del cuerpo. Habría un aumento del factor
de crecimiento transformador beta-1 (TGF-β 1)

Queloide: Se presenta mucho más allá de la lesión.

Es mas frecuente en personas de piel oscura,
en el tronco, extremidades superiores y cara.
Habría  de los factores de crecimiento
transformadores beta 1 y 2 (TGF-β 1 y TGF-β
2)
hipertrófica queloide
 Contractura: Es un exceso de la contracción
de la cicatriz. Se relaciona con incremento de
los miofibroblastos en forma anormal. Produce
alteraciones funcionales.
 Alteración o perdida de la función
 Transformación cancerígena (ulcera de
Marjolin): en la heridas crónicas y que no
tienen tendencia a cerrar puede desarrollarse
carcinoma de células escamosas.
 Efecto no cosmético o antiestético.