Fracturas articulares

Fracturas articulares
Principios de tratamiento

Cleber A J Paccola, Ribeirão Preto, Brazil

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Metas y objetivos

- Fisiopatología de la curación del cartílago articular tras la fractura

- Indicaciones de tratamiento

- Principios de tratamiento
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Anatomía del cartílago articular

- Cartílago articular:
- fuerte
- elástico, avascular
- Composición:
- condrocitos
- proteoglicanos
- colágeno tipo II
- agua
- Papel:
- distribución uniforme de las cargas
- superficie sin fricción para la articulación
- amortiguador de los impactos
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Nutrición del cartílago articular

- Se nutre del líquido sinovial

- La circulación del líquido sinovial requiere movimiento y carga

- Por lo tanto cualquier tratamiento que trate de restaurar la función

normal de la articulación debería incluir la movilización articular
precoz, aunque en muchos casos con disminución de la carga
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Respuesta del cartílago articular a la carga

- Muy sensible a la lesión

- Poco potencial de curación

- En lesiones no tratadas, el cartílago articular cura con una

mezcla de tejido fibroso y fibrocartílago
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Historia del tratamiento de las fracturas articulares

La inmovilización de la articulación lesionada fue práctica común

en el siglo 19 y principios del 20.
Lambotte recomendaba:
• Reducción anatómica de la superficie articular con alambres de
Kirschner
• Alineación de los fragmentos diafiso-epifisarios
• Sólida fijación del macizo articular a la diáfisis
• Aportar injerto óseo
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Historia del tratamiento de las fracturas articulares

Sir John Charnley reconoció la importancia de la movilización

activa precoz:
“Perfect anatomical restoration and perfect freedom of joint
movement can be obtained simultaneously only by internal fixation”
“Una perfecta restauración anatómica y una completa movilidad
articular pueden sólo obtenerse con la fijación interna”

(Sir John Charnley, 1961)

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Evidencia clínica y experimental - I

La inmovilización produce rigidez articular – la

inmovilización de las fracturas articulares tratadas
por R.A.F.I provoca mucha mayor rigidez.
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Evidencia clínica y experimental - II

- Fragmentos osteocondrales hundidos, que no se reducen por manipulación

cerrada y tracción están impactados y no pueden reducirse por métodos
cerrados – los hundimientos importantes no se rellenan con fibrocartílago, la
inestabilidad resultante es permanente.

- Los defectos metafisarios deben rellenarse con injertos óseos para prevenir
el re-desplazamiento articular.

- Los desplazamientos metafisario y diafisario deben reducirse para prevenir

la sobrecarga a la articulación.
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Evidencia clínica y experimental - III

• La movilización inmediata es necesaria para prevenir la rigidez articular y

asegurar la curación y recuperación del cartílago, lo que requiere una fijación
interna estable. (Salter et al. 1980)
• La reducción anatómica y la fijación estable de los fragmentos articulares es
necesaria para restaurar la congruencia de la articulación
• La reducción anatómica más compresión interfragmentaria + movilización,
conduce a la curación del cartílago hialino

(Mitchell & Shepherd 1980)

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En resumen

- La inmovilización de 1–3 meses = rigidez articular

- RAFI (reducción abierta y fijación interna) + inmovilización = rigidez

articular

- Tracción + movilización precoz = buena movilidad

- RAFI + movilización postoperatorio = el mejor resultado

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Nota

- RAFI + inmovilización da peores resultados que el tratamiento no

quirúrgico

- Si no puede reducir y fijar una fractura articular para permitir una

movilización precoz, no debe realizar el tratamiento quirúrgico

- En algunas manos estas fracturas no son operatorias

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Resultados de las fracturas articulares

Los resultados del tratamiento de las fracturas articulares

depende de muchos factores:
• Energía del traumatismo
• Desalineación residual
• Inestabilidad ligamentosa
• Preservación de los meniscos en la rodilla
• Escalones en el cartílago articular
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Tratamiento quirúrgico - toma de decisiones

- Tipo de traumatismo - Magnitud de la incongruencia

- Edad - Profesión y actividades recreativas
- Articulación afectada - Objetivos del tratamiento
- Expectativas del paciente
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Principios del tratamiento

- Conocimiento de la lesión

- Planificación preoperatoria

- Momento de la intervención

- Acceso quirúrgico

- Reducción articular

- Sostén de la metáfisis

- Cuidados postoperatorios
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Principios del tratamiento

- Conocimiento de la lesión:
- Evaluación de los tejidos blandos
- Imágenes adecuadas: radiografías, TC, RM
- Planificación preoperatoria
- Momento de la intervención
- Acceso quirúrgico
- Reducción articular
- Sostén de la metáfisis
- Cuidados postoperatorios
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Principios del tratamiento – evaluación de la fractura con la TC

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Principios del tratamiento

Momento de la intervención

Primaria: - Poco edema, buen estado de la piel,

traumatismo reciente

Primaria diferida: - Tracción o fijador externo

- RAFI 1–2 semanas después
In 2 sesiones: - Reconstrucción de la superficie articular +
fijador externo en puente
- Ponteo metafisario con fijación interna o externa
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Abierta tipo IIIA

7 días
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Abierta
Tipo IIIA

5 días 6 meses
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Principios del tratamiento

Acceso quirúrgico:

- Estado de los tejidos blandos

- El menos traumático posible
- Reducción indirecta
- Artroscopia, amplificador, percutáneo
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Amplificador Reducción indirecta

Fijación percutánea

1 año
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Principios del tratamiento

Reducción articular:

- Compresión interfragmentaria
- Agujas de Kirschner paso por paso
- Injerto óseo en los defectos
- Pequeñas separaciones perdonan
- Los escalones son peligrosos
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Principios del tratamiento

Sostén de la metáfisis:

- Normalmente con placa de sostén o en puente

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Principios del tratamiento

Cuidados postoperatorios:
- Movilización activa no dolorosa
- Ejercicios isométricos desde el primer día
- Fisioterapia
- Carga limitada (15–20 K)
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Tipos de fijación

- Osteosíntesis a mínima:
- Agujas K, tornillos canulados
- Placa de sostén
- Fijador externo híbrido
- Fijador externo en puente
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Hombre de 32 años

41-B3
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Postoperatorio inmediato Seguimiento a 1 año

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Paccola CAJ, Rev Bras Ortop, 33:557–9, 1998

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1 año
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Mujer de 33 años, politrauma, fracturas múltiples

33-C2
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Reconstrucción de la superficie articular

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Placa puente que solidariza los cóndilos a la diáfisis

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7 meses
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Hombre de 31 años

41-C3
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8 días
postoperatorio
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Postoperatorio A los 4 años

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Objetivos

- Describir la relevancia de la anatomía y fisiopatología del cartílago

articular

- Definir los objetivos y el tratamiento racional de las fracturas

articulares

- Discutir los métodos de tratamiento más usuales