ADMINISTRACIÓN SEGURA DE

MEDICAMENTOS:
Una responsabilidad de
Enfermería
Lina Paola Ovalle C
Enfermera Asesora
Señores pasajeros el comandante les da la bienvenida
Al vuelo HK 273 con destino a Londres y les informa..:

La duración completa del vuelo es de 13h. 15 minutos y me

complazco
en informarles que tienen un 97% de posibilidades de alcanzar su
destino sin sufrir ningun daño y
…..TRANQUILOS la probabilidad que ocurran problemas
importantes para usted durante el vuelo es de solo un 6.7%
 Estadísticas de los errores de
medicación
• El informe del Instituto de Medicina (Institute of Medicine, IOM) de
1999 titulado "To Err is Human" (Errar es humano) concluyó que:
– Los errores médicos son la octava causa principal de muerte en
Estados Unidos; estos ocurren a una tasa más alta que los
accidentes automovilísticos, el cáncer de mama o el SIDA1

• Los errores de medicación suceden en casi 1 de cada 5 dosis

administradas a los pacientes en un hospital típico3

• El porcentaje de errores que se clasificaron como potencialmente

perjudiciales fue del 7%, o más de 40 al día en un centro típico con
300 camas3

Un paciente de hospital puede esperar, en promedio, sufrir al

menos un error de medicación cada día.
1. Kohn, L.T., Corrigan, et al. eds. "To Err is Human: Building a Safer Health System." Washington, D.C.: National Academy Press, 1999.
2. Aspden P, Wolcott J, Bootman JL, et al. Preventing Medication Errors. Washington, DC: Institute of Medicine National Academies Press;
2006
3. Barker KN, et al. Medication errors observed in 36 health care facilities. Arch Intern Med 2002;162:1897-1903
 ¿Qué significa esto?

Los datos de 1999 del Instituto de Medicina se

correlacionan con

 Dos aterrizajes peligrosos de avión al día en

el aeropuerto O'Hare de Chicago

 16,000 piezas de correo perdidas por hora por

la Oficina de Correos de EE. UU.

 32.000 cheques descontados de

cuentas bancarias incorrectas por hora

4. Kester, L., et al. "Prevalence and Causes of Medication Errors: A Review." Clinical Pulmonary Medicine 10 (6): 322-326, 2003.
 La reducción en los errores de medicación debería
constituir la prioridad más importante en cuanto a
inversión, a fin de asegurar la seguridad clínica

• Los errores de medicación representan una de cada 850 muertes de

paciente internados; la mayoría de estos errores se dan en la habitación del
paciente

• Se producen más de 7.000 errores mortales de la medicación al año.

Algunos ejemplos:
– La morfina ingresada a 90 mg/h en lugar de 9.0 mg/h, significa un aumento
de dosis de diez veces
– El enfermero de la Unidad de cuidados intensivos neonatales programa una
tasa de infusión de 304 ml/h, cuando su intención era programarla a 3.4 ml/h
– La nitroglicerina calculada con base en el peso provoca un aumento de 60
veces la dosis deseada
– Dosis de heparina de 24 horas administrada en una hora

• Ejemplo reciente que tuvo gran cobertura en las noticias: gemelos recién
nacidos de Dennis Quaid reciben una sobredosis de Heparina cuando se les
administró inadvertidamente una dosis para adultos
 Impacto en la práctica
Clínica.
 Un estudio mostró información relevante en relación
a los errores clínicos:
‒ 28% fueron el resultado de errores médicos
‒ 71% ocasionó una disfunción que duró al menos 6
meses
‒ 3% de los pctes tuvieron discapacidad permanente
‒ 14% de estos eventos ocasionaron la muerte de un
paciente

Brennan TA, et al. N Engl J Med 1991;324;370

Los errores de medicación ocurren durante
el Sistema de utilización de los
medicamentos

Prescripción Transcripción Distribución Administración

39% de los 12% de los 11% de los 38% de los
errores errores errores errores
48% son 33% 34% Solo un 2% son
interceptados Interceptados Interceptados interceptados
 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ….
UNA PREOCUPACIÓN UNIVERSAL

• El objetivo de la política de seguridad es hacer más seguro

el proceso de atención en salud.

• La política de seguridad busca que las instituciones y los

profesionales sean más hábiles en identificar los errores más
frecuentes que suceden durante el proceso de atención al
paciente.

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 LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ….
UNA PREOCUPACIÓN UNIVERSAL

• Aproximadamente el 90% de los pacientes hospitalizados

reciben terapia intravenosa

• Los errores de preparación y administración de medicamentos IV

se producen prácticamente en el 50% de las dosis administradas

• Los errores en la administración de medicamentos son uno

de los eventos adversos mas frecuentes y prevenibles en
enfermería

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 PRIMER PASO
Identificar los errores
1. Medicamento Erroneo
– Medicamento no indicado
– Historia previa de alergia
– Medicamento contraindicado
– Medicamento inapropiado por su edad,
situación clínica o patología
– Transcripción, dispensación o administración
de medicamento diferente.
 PRIMER PASO
Identificar los errores
2. Omisión
– Falta de prescripción de un medicamento necesario
– Omisión en la trascripción, en la dispensación o
administración.

– Se excluye los casos en que el paciente rehúsa

voluntariamente tomar la medicación, hay alguna
contraindicación o hay una explicación evidente para
la omisión (traslado a unidades dx)
 PRIMER PASO
Identificar los errores
3. Dosis Incorrecta
– Dosis mayor de la correcta
– Dosis menor de la correcta
– Dosis extra (Administrar una dosis que haya
sido previamente administrada)
 PRIMER PASO
Identificar los errores
4. Frecuencia de administración errónea
5 . Forma farmacéutica errónea
6. Error en la preparación o manipulación.
7. Técnica de administración incorrecta
8. Vía de administración errónea
9. Velocidad de administración errónea
10. Hora de administración incorrecta
11. paciente equivocado
12. Duración del tratamiento incorrecto
 SEGUNDO PASO
Identificar las causas
• Problemas de interpretación
de las prescripciones.
• Confusión en el nombre/
apellidos de los pacientes.
• Confusión en los nombres de
los medicamentos.
• Problemas en el etiquetado,
envasado, o diseño
• Problemas en los equipos.
• Factores Humanos
TERCER PASO
ACTUAR!!
 NUESTRA RESPONSABILIDAD

LOS CORRECTOS EN LA
ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS
«no hay excusas para que las enfermeras NO lideren la
reducción de errores en medicamentos»
 Para la administración correcta es
necesario aplicar la regla de los 5, 6,
7, 8,9,10 ….cuantos correctos?

¿Por que tantos correctos?

¿No sirven los cinco correctos?

¿Cuantos son entonces los correctos?

¿Sabemos aplicar los cinco correctos?

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 TERCER PASO
ACTUAR!!
METAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS POR LA JCAHO
QUE HACEN REFERENCIA AL SISTEMA DE
UTILIZACION DE LOS MEDICAMENTOS

1. Mejorar la exactitud de la identificación de los pacientes

NUNCA el numero de habitación
2. Mejorar la efectividad de la comunicación entre los
profesionales
- Establecer procedimientos para recibir las
prescripciones verbales o telefónicas
- Estandarizar abreviaturas y símbolos . Realizar un
listado de los que no se deben usar
 TERCER PASO
ACTUAR!!
METAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS POR LA JCAHO
QUE HACEN REFERENCIA AL SISTEMA DE
UTILIZACION DE LOS MEDICAMENTOS
3. Mejorar la seguridad en el uso de medicamentos.
- estandarizar mezclas y concentraciones.
- etiquetar medicamentos y envases
- Elaborar listas de medicamentos con nombres
similares e implantar medidas para prevenir errores.
- Identificación y planes con medicamentos de alto
riesgo Insulina
 Narcóticos - Opioides
 Inyección de cloruro de potasio
 Cloruro de sodio intravenoso (> 0.9%)
 Anticoagulantes intravenosos
 TERCER PASO
ACTUAR!!
METAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS POR LA
JCAHO QUE HACEN REFERENCIA AL
SISTEMA DE UTILIZACION DE LOS
MEDICAMENTOS
5. Mejorar la seguridad de las bombas de infusión
- Asegurar la protección contra el flujo libre en las bombas
de infusión tanto para el uso general o para analgesia
controlada por el paciente.
 TERCER PASO
ACTUAR!!
METAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS POR LA JCAHO
QUE HACEN REFERENCIA AL SISTEMA DE
UTILIZACION DE LOS MEDICAMENTOS
8. Conciliar los medicamentos con el paciente para
asegurar la continuidad de los tratamientos.
- Implementar procedimientos para obtener y
elaborar la lista completa de medicación que esta
tomando el paciente al ingresar al hospital.
-Proporcionar lista de medicamentos cuando el
paciente sea trasladado a otra unidad
 TERCER PASO
ACTUAR!!
METAS DE SEGURIDAD ESTABLECIDAS POR LA
JCAHO QUE HACEN REFERENCIA AL
SISTEMA DE UTILIZACION DE LOS
MEDICAMENTOS

13. Fomentar la participación activa de los

pacientes y sus familias en su atención
 Grave y nefasto es pensar que toda la
tecnología y medios de seguridad que
permiten la administración segura de
medicamentos va a reemplazar un
personal de enfermería capacitado y en
constante búsqueda de la mejor formación
por el paciente, la sociedad y su rol mismo
como profesional.
Y
Grave es pensar que el desarrollo de
nuevas tecnologías no las necesitamos
por que la frase celebre “toda la vida se
ha hecho así y no ha pasado nada” es
una conducta de impericia y negligencia
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GRACIAS