LAPORAN JAGA

IGD
Tanggal, 17 Maret 2019
 IDENTITAS PASIEN
Autoanamnesis dan Alloanamnesis tanggal 3 Maret 2019

Nama Pekerjaan
Tn. Setiawantoro Wiraswasta

Umur Alamat
54 Tahun Kota Jambi

Jenis Kelamin
Masuk Rumah Sakit
Laki - laki Minggu, 17 Maret 2019
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (RPS)

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri 4 jam SMRS. Nyeri di
rasakan seperti tertindih benda berat, menjalar ke punggung, dan berlangsung
> 30 menit. Nyeri timbul saat pasien sedang beristirahat.
Pasien juga merasakan sesak nafas, penglihatan kabur, badan terasa sangat
lemah, dan sakit kepala. Mual (+), muntah (-), keringat dingin (-).
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Riwayat keluhan yang sama
(+) dan di rawat 2 minggu Riwayat Sosial dan Ekonomi :
yang lalu • Pasien seorang perokok (+)
• Riwayat Gagal jantung (+) &
Riwayat penyakit jantung
bawaan (+)
• Riwayat HT (-)
• Riwayat DM tipe 2 (-) Riwayat Kesehatan Keluarga:

• Riwayat Gagal Ginjal (-) • Riwayat penyakit jantung (+) Ayah

• Riwayat penyakit paru (-)
• Riwayat HT (-)
• Riwayat DM (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda VItal

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 70/50 mmHg
Nadi : 78 x/i,
RR : 22 x/i
Suhu : 35,4ºC
SpO2 : 99 % dengan NRM
Kepala
Bentuk kepala : Normocephali, jejas (+)
Mata
Conjungtiva anemis : (-)
Sklera Ikterik : (-/-)
Pupil : Isokor (+/+)
Lensa : Tidak keruh
Reflek cahaya : (+/+)
Hidung
Bentuk : Normal
Selaput lender : normal
Septum : Deviasi (-)
Perdarahan : (-)
Telinga
Serumen Prop : (-/-)
Leher
Kelenjar getah bening : pembesaran (-)
Tekanan vena jugularis: (5+2) cm H2O
Mulut
Bibir : sianosis (+)
Thorax
Bentuk : simetris
Paru-paru
Inspeksi : pernafasan simetris, sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (+), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : Ictus Cordis teraba selebar 2 jari di ICS V 2 cm lateral dari linea Midclaicula
sinistra
Perkusi :
• Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
• Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
• Kiri : ICS V 2 cm lateral dari linea Midclaicula sinistra
Auskultasi : Suara jantung I/II reguler, murmur (+) sistolik, gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, sikatrik (-), massa (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) Epigastrik, hepar, lien dan ginjal tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ekstremitas atas
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, pucat (-), edema (-), eritema (-)

Extremitas bawah
Gerakan : ROM dalam batas normal
Nyeri sendi : (-)
Akral : hangat, CRT < 2 detik, pucat (-), edema (-),eritema (-),
Ekg
Interpretasi :

Irama : Sinus Rhytme

Axis : Deviasi Axis Ke Kanan
Heart rate : 100 x/menit
Regularitas : reguler
P wave : Normal
PR interval : < 0,2 s
QRS complex : < 0,12 s, pola gelombang
qR di Lead II, AFR. Rasio R/S > 1 di Lead
V1.
Gel T : T inversi di lead AVR
ST changes : ST-Depresi Lead V2-V5.
Gelombang S Persistent di Lead V5-V6,

Kesimpulan : Hipertrofi Ventrikel Kanan +

Nstemi Anterior
  Darah Rutin
WBC : 8,27 9/L
RBC : 5,13 1012/L
HGB : 13,4 g/dl
PEMERIKSAAN
PENUNJANG HCT : 40,5 %
PLT : 2679/L
GDS : 127 mg/dl
Faal Ginjal
Ureum : 97 Kreatinin : 3,3
Enzim jantung :
CKMB : 5,51
Troponin : 0,21
Cholestrol : 194 mg/dl
Trigliserida : 340 mg/dl
Elektrolit
Na : 137,59
K : 5,16
Cl : 105,00
Ca : 1,32
Diagnosa Kerja
• Nstemi Anterior Akut Onset 4 Jam Timi Score 3/7 dengan
Hipotensi
• Penyakit Jantung Bawaan

Penatalaksanaan
• O2 2 L
• Loading RL 200 CC
• Inj. Ranitidin 2x1 amp
• Inj. Furosemid 2 x 1 amp
• Po. Spironolakton 1 x 25 mg
• Dobutamin 5 mcg drip