FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

CASO CLÍNICO
HCL. S 1020

DOCENTE :……………………………….

2017 - I
AUTORIZACIÓN PARA PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN

Los padres del paciente Foto del

autorizaron la publicación de consentimiento
los datos que a continuación informado
se presentan. firmado
por padres
del paciente
 ANAMNESIS
H.Cl. M - 528
Datos de Filiación
Apertura de historia clínica :
14/03/2016
Nombre del Paciente A.A.M.H
Sobrenombre Licha
Fecha de Nacimiento 09/12/2010
Domicilio Pasaje Bello Horizonte 190
Remigio Silva
Edad 6 y 2 meses
Género Femenino
Grado de instrucción Primaria
Nombre del Informante/ José Luis Martínez Soto
Apoderado
Parentesco Padre
Teléfono 984690166

RIESGO SISTÉMICO: ASA I

 ANAMNESIS
H.Cl. M - 528

II. MOTIVO DE CONSULTA:

“Me duele mucho mi diente”

III. ENFERMEDAD ACTUAL:

Padre refiere que hace 4 meses su hija le comento que tenia dolor de su diente, el dolor
apareció de forma brusca y punzante, al momento de la masticación y no se le brindo
atención, ni medicación.
C. Familiares
Padre Madre
Ocupación Taxista Docente
Grado de Instrucción Superior Superior
Enf. Sistémicas Ninguna HTA
Alergias Ninguna Penicilina
Visitas periódicas al odontólogo NR NR
Encías sangrantes

Movilidad dental NO NO
Pérdida de dientes SI NO
Prótesis dental NP NP

Número de Hermanos 6
Lugar que ocupa SEXTO
Enf. importantes NR
 H.Cl. M -528
Antecedentes Personales
Parto
IV. ANTECEDENTES PRENATALES

Gestacionales Tiempo (Semanas): a término

Edad de la madre durante la 38 Tipo de Parto: Programada

gestación
Control durante el embarazo SI IV. ANTECEDENTES NATALES
Ingesta de medicamentos – NO
Dosificación/Mes Nacimiento: ABEG
Visita odontológica durante el NO Peso al Nacer: 3,200 kg
embarazo
Talla al nacer: 50,5 CM
Alimentación Materna Anomalías congénitas: NO

Alimentación SI IV. ANTECEDENTES POSTNATALES

Suplementos Vitamínicos. ¿Por NO Alergias. Tipo. SI - ALIMENTARIAS

qué?
Recibió todas sus SI
Otros NR
vacunas. Cuál le falta
recibir.
 H.Cl. M - 528
Antecedentes Personales
Salud General

Patología Si - No Patología Si - No
Diabetes Tipo NO Enf. De la Piel NO
Anemia NO Enf. Renal NO
Hipertensión Arterial NO Enf. Tiroidea NO
Enf. Cardiaca NO Hepatitis NO
Enf. Broncopulmonares NO Enf. Sanguínea NO

Otras enfermedades: NR
Intervenciones quirúrgicas: NO
Hospitalizaciones: NO

Accidentes: NO
 IV. ANTECEDENTES ESTOMATOLÓGICOS

Higiene Oral. Cepillados al día SI / 2 VECES

Supervisado durante el cepillado NUNCA
Con que se higieniza la boca CEPILLO Y PASTA
Usa Pasta dental. Tipo SI / T. ADULTO
Uso de enjuagatorio NO
Uso de Hilo dental NO

Recibió charlas sobre cepillado dental NO

Ha recibido atención estomatológica previamente. Motivo. NO/ TEMOR
Fecha de última consulta estomatológica. Motivo NUNCA

Experiencia dental previa NINGUNA

Se le ha colocado anestesia local antes. Experiencia NO
Hábitos orales. Frecuencia. Intensidad. Duración NO
 EXAMEN CLÍNICO GENERAL H.Cl. M -528

A. Físico General
Ectoscopía ARESG – LOTEP – ABEH -
AREN
Peso 20 KG
Talla 1.11 MT

B. Signos Vitales
F. Cardiaca 170/min
Pulso 70/min
F. Respiratoria 18/min
Presión arterial 90/60
Temperatura 36,5º C

C. Psíquico Elemental
Frankl Tipo 04
Castillo Receptivo
 Examen Clínico
Forma de Cráneo
10 x 100 = 83,3 Forma de Cara
12 12 x 100 = 100
12
MESOCÉFALO ( 75 – 85 )

MESOFACIAL (97 – 104 )

Ofrion – Mentón: altura de la cara.

distancia bicigomática : anchura facial
 • Línea Media
Examen Clínico • Tercios Faciales
• Ángulo apertura facial

Simetría Proporción de Tercios Mesofacial: 45° ± 5

 Examen Clínico

Convexo: < 165 Normodivergente

 H.Cl. M -528
Examen Clínico - Extraoral

Forma de cráneo Mesocéfalo

Forma de cara Meso facial
Simetría Facial simétrica
Perfil A-P Convexo
Perfil Vertical Normodivergente
A.T.M Ap. Normal
Fonación Ap. Normal
Respiración Mixta
Deglución Típica
H.Cl: M -528
Paciente: A.A.M.H
Fecha:14/03/16
 Examen Intraoral – Tejidos Blandos H.Cl. M - 528

Labios
Tonicidad Normotónicos
Grosor Delgados
Frenillos
Labial Sup. I. alta
Labial Inf. I. media
Lingual Corto
Lengua
Tamaño Normoglosia
Movilidad Buena

Paladar Duro: Sin alteración evidente

Paladar Blando: Sin alteración evidente
Encía: Con pigmentaciones
melànicas
FP
 Examen Intraoral

Tipo de Dentición: Mixta Tipo de Dentición: Mixta

Forma de arco Sup. : Parabòlico Forma de arco Sup. : Parabòlico
 Examen Intraoral

Relación Canina Clase III Relación Canina Clase I

Plano terminal/ Recto Plano terminal/ E. Mesial
Relación Molar Relación Molar
Over Bite NP Over Bite NP
Over Jet NP Over Jet NP
 Fecha: INDICE DE HIGIENE ORAL
09/03/16
55(V) 51(V) 65(V) 46(L) 31(V) 75(L) IP:REGULAR
3 3 1 3 1 3
 RX PANORÁMICA

Nolla 0 1.8, 2.8, 3.8, 4.8 NOLLA 6 1.1,2.1,3.3,4.3

NOLLA 1 NOLLA 7 1.6,2.6,3.2,4.2
NOLLA 2 NOLLA 8 3.1,4.1
NOLLA 3 NOLLA 9 3.6,4.6
NOLLA 4 1.7,2.7,3.5,4.5,3.7,4.7, NOLLA 10
2.5, 4.5
NOLLA 5 1.2,2.2,1.3,2.3,1.4,2.4, Observaciones
3.4,4.4
Pieza 5.1 imagen radiolucida en Mesial
compatible con lesión cariosa (R3).
Reabsorción radicular fisiológica 2/3 de la
raíz.
Pieza 6.1 imagen radiolucida en Mesial
compatible con lesión cariosa (R3).
Reabsorción radicular fisiológica 2/3 de la
raíz.

Pieza 64 imagen radiolucida en Mesial

y distal compatible con lesión cariosa
(R2).
Pieza 65 imagen radiolucida en oclusal
compatible con lesión cariosa (R2)
 Pieza 85 imagen radiolucida en oclusal
compatible con lesión cariosa (R2).

Pieza 75 imagen radiolucida en

Pieza 74 imagen radiolucida oclusomesial compatible con lesión
en oclusal compatible con cariosa, ligero ensanchamiento del
lesión cariosa (R3). espacio periodontal (R5).
 Análisis Dietético
Nombre del Paciente: Andrea Martinez Huamanchumo Fecha:09/03/16 H.Cl N° M - 528
Paciente: A.A.M.H Edad: 6 Sexo: femenino
Horario Día de la semana (08/03/2016)
8:00 am Avena con leche con 2 cucharadas de azúcar, 1 FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECO (FCAE)
pan con mantequilla y mermelada FCAE = 5 Veces/día
10:00 am 1 mandarina y 1 vaso de yogurt
TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIÓN ÁCIDA (t)
2:00 pm Arroz con menestra y pollo mechada, limonada
con 2 cucharadas de azúcar Fórmula t=20 x 5 t= 100 min/día
4:00 pm 1 frugo y galleta de vainilla
CONSUMO DE ALIMENTOS
7:30 pm Cachangas y vaso de avena con 2 cucharadas
de azúcar MOMENTOS LIQUIDOS SÓLIDOS
DURANTE 3
ENTRE 2 1
 ANALISIS DE MODELOS
Arco Elíptico Cuadrangular Ovoide Trapezoidal Parabólico
Superior x
Inferior x
Fotografía modelo
Mordida Abierta Mordida Cruzada Mordida en Tijera Mordida bis a bis
oclusal superior
Anterior Posterior Anterior Posterior Unilateral Bilateral Anterior Posterior
X

Arco Alineado Espaciado Apiñado

Fotografía Fotografía
Fotografía modelo Superior x
modelo lateral modelo lateral
frontal Inferior X
derecha izquierda
(oclusión (oclusión habitual) (oclusión RELACIÓN INTERMAXILAR EN ESTÁTICA
habitual) habitual)

Fotografía modelo
oclusal inferior
 VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES

Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2 Malo 3

Número de Cepilladas 3 a más 1 1 ó 2 veces 2 0 veces 3
veces

Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2 Más de 4 veces 3

Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 s.o. 2 > 6 s.o. ó 3

1 s.l.
Surcos y Fisuras Profundas No 1 Si 3

Riesgo Riesgo alto

0-5 = Riesgo Bajo

6-10 = Riesgo Intermedio
11-15 = Riesgo Alto
 DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Del estado general: RESG,LOTEP, RESN, BESH
Del estado de Salud Estomatológico:

DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10

Caries de la dentina K - 021
Fosas y fisuras profundas
Pulpitis irreversible K - 040
Pulpitis reversible K - 040
 PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO SUPERIOR
Dx:
Tx:
Pza. 5.1 IRL en Mesial compatible
Pza.5.1 restauración con resina
con lesión cariosa. Reabsorción
radicular fisiológica 2/3 de la raíz.
Pza. 6.1 restauración con resina
Pza. 6.1 IRL en Mesial compatible
con lesión cariosa. Reabsorción Pza. 6.4 restauración con
radicular fisiológica 2/3 de la raíz. Ionòmero de vidrio.

Pieza 64 imagen radiolucida en Mesial y Pza. 6.5 restauración con

distal compatible con lesión cariosa Ionòmero de vidrio.
(R2).

Pieza 65 imagen radiolucida en oclusal Pza. 1.6 colocar sellante.

compatible con lesión cariosa (R2)
 PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO INFERIOR
Dx.
Pieza 74 imagen radiolucida en oclusal
compatible con lesión cariosa (R3). Tx.
Pieza 74 Pulpotomía
Pieza 75 imagen radiolucida en
oclusomesial compatible con lesión Pieza 75 Pulpectomía VS
cariosa, ligero ensanchamiento del extracción
espacio periodontal (R5).
Pieza 85 restauración con
Pieza 85 imagen radiolucida en oclusal resina.
compatible con lesión cariosa (R2).
Pieza 46 aplicar sellante.
 PLAN DE TRATAMIENTO H.CL . N° M_528
1. Fase Sistémica: No requiere.
2. Fase de Higiene:
Profilaxis (inicio y final del tratamiento)(D1120)
Técnica de cepillado Bass modificado(C0009)
3. Fase Preventiva:
Aplicación Flúor barniz .(D1351)
sellantes de fosas y fisuras en la pieza 16 – 46 (D1351)
4. Fase Correctiva:
Pieza 5.1: restauración con resina D2330
Pieza 6.1: Restauración con resina D2330
Pieza 6.4 : restauración con Ionòmero de vidrio
 pieza 6.5: restauración con Ionòmero de vidrio
Pieza 7.4: Pulpotomía y restauración con corona D3240_D2140
Pieza 7.5: Pulpectomía D7250
Pieza 8.5: restauración con Ionòmero de vidrio
4. Fase rehabilitadora:
5. Fase de Mantenimiento:
Control Clínico cada 2 meses.( D2930)
Profilaxis y aplicación de flúor barniz cada 2 meses.
Control radiográfico cada 6 meses
Uso de pasta dental
 VIII. PROGRAMACIÓN
FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO

24/03/2016 Fisioterapia , Profilaxis dental, restauración con resina de las piezas 51 y 61, Aplicación Flúor
gel .
30/03/2016 Restauraciones con ionómero de vidrio de la pieza 64 y 65, 16 y 46 colocar sellantes.

31/03/2016 Restauración con ionómero de vidrio pieza 85

06/04/2016 Pulpotomía y restauración con corona de las piezas 74

13/04/2016 Pulpectomía y restauración con amalgama

 PRONÓSTICO

Favorable con la
ayuda del
paciente y los
padres
Observaciones:
Fotografías finales post tratamiento
 Tratamientos realizados
fecha Tratamiento realizado Docente supervisor Observaciones o
modificaciones de tto
30/03/ Motivación, profilaxis
16 y aplicación de flúor
06/04/ Sellantes de la pieza
16 84,85,55, y 54

14/04/ Restauración con

16 ionómero de vidrio 65
Sellante 64
05/05/ Exodoncia 51 y 61
16
19/05/ Restauración resina 74
16 Exodoncia 75
01/06/ Sellantes 84,85,46,16
16 operculectomia
01/06/ Impresión de
fecha Tratamiento realizado Docente supervisor Observaciones o
modificaciones de tto
08/06/ Adaptación de banda
16 36, impresión de
arrastre
09/06/ Confección de
16 mantenedor
Banda ansa
18/06/ Cementación de
16 mantenedor banda
ansa sector3
18/06/ Restauración con
16 resina 52
Sellante 36
23/06/ Profilaxis y aplicación
16 de flúor barniz
23/06/ Alta estomatológica
16
Tratamientos realizados
H.C M - 528
 Tratamiento realizado

Pieza 75 imagen radiolucida en

oclusomesial compatible con lesión
cariosa, ligero ensanchamiento del
espacio periodontal (R5).

Exodoncia de la pieza 75 por falsa vía

Comparación pre-post tratamiento
Vista vestibular o frontal
Comparación pre-post tratamiento
Comparación pre-post tratamiento
Vista oclusal inferior
Comparación pre-post tratamiento
Comparación pre-post tratamiento
Vista lateral izquierda
Fotografía final