HEPATITIS PADA ANAK

Oleh
Dr. Zarkasih Anwar, SpAK
Subagian Infeksi Bagian IKA
FK UNSRI/RSMH Palembang
HEPATITIS
Adalah peradangan pada jaringan hati
yang dapat disebabkan oleh
virus,
bakteri,
parasit,
jamur dan
bahan toksik/kimia
Etiologi
1. Virus
 Hepatitis virus : A, B, C, D, E, G
 Non Hepatitis Virus :
• Cytomegalo virus (CMV)
• Epstein Barr virus
• Coxsackie B virus
• Adenovirus
• Enterovirus
• Herpes virus.
• Varcella-zoster virus
• virus rubella
Etiologi
2. Bakteri
 Species Shigella
 Species Salmonella
 Species E. coli
 Species Yersinia
 Klebsiella
 Providensia
Etiologi
3. Parasit
 Leismania
 Schistosoma

4. Bahan toksin
 Obat : rifampisin, isoniazid
 Kimia
Klinik

Hepatitis KESMAS
morbiditas,
mortalitas,
psiko-sosial-ekonomi
 Gambaran Klinik
1. STADIUM PRODORMAL (PRE-
IKTERIK)
• Panas 4 – 7 hari • Gejala GI-tract
• Nyeri kepala - Anoreksia
• Malaise - Mual / muntah
• Urin gelap - Nyeri perut ,
- obstipasi, diare
 Gambaran klinik
2. STADIUM IKTERIK
 Lebih kurang 3 minggu
 Kuning : sklera mata seluruh tubuh
 Suhu turun KU lebih baik
 Kadang-kadang
• Anoreksia
• Mual / muntah
• Tinja dempul
 Hepar besar dan nyeri tekan
 Lien kadang-kadang besar
 LFT abnormal
 Gambaran klinik
3. STADIUM REKONVALESEN
(POST-IKTERUS = PENYEMBUHAN)

Keadaan umum kembali normal

 Algoritmik Diagnostik
Anak dengan Ikterus
Pemeriksaan awal
-LFT Bilirubin  Rujuk Segera
-Ig M anti HVA

 Fospatase alkali – GGT

Bilirubin  ?? Kolestasis

 SGPT - Hepatitis Rujuk

IgM HVA (+) IgM HVA (-)

HVA Rujuk
 HEPATITIS VIRUS A
Dahulu:
Hepatitis infectiosa /
Infectious hepatitis

Merupakan self limiting disease

----> klinis dan
epidemiologis
 HEPATITIS VIRUS A
Etiologi: Virus Hepatitis A

 Enteropicorna virus, ditemukan 1973

 Dibungkus oleh 3 protein utama :VP1, VP2, VP3.
 27 – 32 nM, Virion dg satu rantai RNA linier
 Stabil: panas, dingin dan suasana asam
 Host: manusia, beberapa primata non manusia
 Neutralizing-AB ditujukan pada sequen VP1-3
 Tidak bersifat sitopatik
 Tidak ada carrier state
 PHASES OF HAV INFECTION

INCUBATION SYMPTOMATIC CONVALESCENCE

Viremia
Fecal HAV
excretion
Anorexia, malaise
Fever, headache
? Jaundice

ALT
Anti HAV (Ig G)

Anti HAV (Ig M)

2 4 6 8 10 12
 SKEMA POLA SEROLOGIS INFEKSI HVA

GEJALA

Anti HAV total

T SGPT
I
T
E
R
Fecal Anti HAV (Ig M)
HAV

0 1 2 3 4 5 6 12 24
Bulan setelah pajanan
Epidemiologi
 Penularan
• Fecal – oral, transmisi terjadi 2-3 mg sebelum s/d 8-19 hr
sesudah gejala klinik
• Kepadatan penduduk, Personal hygiene & Sanitasi
lingkungan yang jelek, Kontaminasi air dan makanan,
Sexual contact, Drug abuse, Traveller
 40% Hepatitis virus di Asia-Pasifik, insiden
negara berkembang 4-5 x negara maju
 Puncak insiden pada usia 5 -14 tahun, di
Indonesia banyak pada < 5 tahun.
 Lebih dominan di musim hujan
 Klinik
 Inkubasi :18 – 50 hari,
rerata 28 hari sejak infeksi sampai SGPT meningkat
 Prodromal : 4-7 hari ---> non spesifik:
• Panas,Skt kepala, Anoreksia, Nausea, myalgia, lelah, fotofobia
• Sakit perut kuadran kanan atas,SGPT mnkt, jarang >5000 iu/ml
 Fase ikterik : keluhan berkurang, anak ikterik
 Fase Rekovalesen : biasanya sembuh sempurna,
 Leukopeni, Hepatomegali, kadang-kadang splenomegali
 Komplikasi: Hepatitis fulminant 0,1 %, pronged hepatitis
dan relapsing hepatitis jarang.
Diagnosis
 Gambaran Klinik mirip dengan Hepatitis virus
lain, tidak ada gejala klinis yg merupakan
kharakteristik VHA
 Periksa Ig M dan Ig G Anti HAV untuk
kepastian diagnosa
 Pemeriksaan biokimiawi hati :
bilirubin, SGOT,SGPT, Alk. Posphatase,
albumin, PT/PTT
 USG abdomen, kadang diperlukan
Terapi
 Non spesifik
 Antivirus : tidak ada
 Lebih ditujukan sebagai terapi
penunjang
Outcome
 Mortality rate 0,1 – 0,5 %
 Tidak ada carrier state
 Kronisitas / sirosis tidak ada
 Sebagian kecil Prolonged hepatitis
dengan cholestasis
HEPATITIS VIRUS B
Etiologi: Virus Hepatitis B,
ditemukan Blumberg 1963 sebagai Australian Ag
(HBsAg)

 Family Hepadna viridae, Hepatothropic DNA virus

 DNA single dan doubled stranded

 Intact virion: partikel Dane, merupakan HBcAg, bentuk

spheris

 Diameter 42 – 47 nM
 HEPATITIS VIRUS B
Etiologi: Virus Hepatitis B,

 Terdiri 2 lapis: Luar : HBsAg

Dalam : HBcAg, di dalamnya DNA & DNA polymerase,
HBeAg

 4 gen menghasilkan 3 protein utama : C protein inti, P enzim

protease, S protein permukaan PreS1,PreS2 dan S, X
transaktivator

 Pembelahan: Reverse transcription RNA intermediate

 PHASES OF HEPATITIS B INFECTION
INCUBATION SYMPTOMATIC CONVALESCENCE

HBsAg
HBeAAg Anti HBe
HBV DNA
Jaundice
Anti HBs

ALT

Anti HBc (IgM)

8 16 24 32 40 48
Perjalanan Penyakit
 Sembuh sempurna
• 10 % pada infeksi vertikal
• 90 % pada infeksi horizontal
 Sembuh secara klinik
tetapi ……. Carrier / Kronik
 Hepatitis fulminant ( <1% kasus)
Gambaran Klinik
 Subklinik (non ikterik)

 Klinik (ikterik)

 Hepatitis fulminant (hepatitis ensefalopati)

Gejala Klinik
 Masa inkubasi
• 6 minggu – 6 bulan (50 hari – 180 hari) rata-rata 75 hari
 Fase pra ikterik / prodormal
• Kadang 2 – 3 minggu sebelum kuning
• Berupa serum sickness-like illness artritis, rash
• Gejala konstitusional akut non spesifik
• fatique • panas
• myalgia • anoreksia
• nausea/vomiting • abdominal pain
 Fase ikterik: 1 – 6 minggu
 Fase rekonvalesen: 2 – 21 minggu
• Sembuh sempurna 3 – 4 bulan
Diagnosis
 Anamnesis
• Panas, lesu, mual / muntah
• Anoreksia, urin gelap
• Ikterus
 Fisik
• Ikterus
• Hepatomegali, nyeri tekan
 Laboratorium
• Enzimatis
• Serologis
• Imunologis
Pemeriksaan Enzimatis
1. Enzim parenkim hati
 AST (GOT)
 ALT (GPT)
 GLDH
 LDH (lactate dehydrogenase)
2. Enzim saluran empedu
 Alkalin phosphatase
 Gamma – GT
 5 – NT
 LAP
3. Enzim sintesis hati
 Cholin esterase
 Faktor pembekuan
 Pemeriksaan Serologis
1. HBsAg : infeksi akut / carrier
2. HbsAb : penyembuhan, kekebalan
3. HBeAg : infeksi akut, daya tular tinggi
bertahan lebih 8 – 10 mg Carrier / Kronik
4. HBeAb : penyembuhan
+ HBsAg Kronis
+ HBsAg + Anti HBc Pengidap
Daya tular kurang
5. IgM Anti HBc : + HBsAg Akut
6. IgG Anti HBc : + IgM Anti HBs Sembuh
Pemeriksaan Imunologi
 Akut : Ig M tinggi
 Kronis & sirosis : Ig G tinggi
 Kronik persisten : Ig M > Ig G
 Kronik aktif : Ig M = Ig G
 TYPICAL SEROLOGIC PROFILE OF
ACUTE HBV INFECTION

HBsAg HBeAg

Anti HBe Anti HBs

Anti HBc Window

Week
after
exposure 4 8 12 16 24 28 32 36 52 100
I III VII X XII VI V
IV IX
 Diagnosis Banding Hepatitis
Akut dengan HBsAg (+)
Superinfeksi Obat dan toksin
HVA, HVC, HVD, Mis.:asetaminofen
virus lain (parasetamol)

HBsAg positif
HVB akut Hepatitis akut
HBsAg (+) Eksaserbasi
IgM anti-HBc (+) HVB kronik
saat serokonversi
Reaktivasi dari HBeAg menjadi
infeksi anti-HBe
HVB kronik
 Petanda Serologi pada Infeksi HVB
Anti Hbe Anti HBc Anti Anti HBV Interpretasi
HBsAg HBeAg
IgM IgG HBs HBe DNA

+ + + - + Fase awal

HVB Window phase

- + - +/-
Akut

- + + + - Penyembuhan

+ + + - + Fase replikatif

Fase tanpa
replikasi/ replikasi
+ + + -
rendah
HVB
Kronik
HVB kronik/ flare
+ +/- + + - + up

+ - + - + + Pre core mutant

 Pengobatan
 Terhadap virus
• Pada akut tidak ada
• Pada hepatitis kronik telah dicoba dengan interferon
tetapi kurang memuaskan & efek samping banyak

 Antibiotika tidak diperlukan, kecuali hepatitis

fulminant untuk sterilisasi usus

 Kortikosteroid
• Kontraindikasi
• Kecuali pada hepatitis kronik diberikan dalam waktu
singkat
Pengobatan
 Vitamin K: bila protrombine time
memanjang

 Tirah baring: bila ikterus nyata

 Diet biasa, kecuali penderita tidak toleran

dapat diatur dengan komposisi
70% karbohidrat
20% protein
10% lemak
 Pencegahan
KELOMPOK RESIKO TINGGI

 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg (+)

 Penderita di daerah endemis
 Sosial ekonomi rendah, di daerah pada penduduk salah
satu anggota keluarga sebagai pengidap
 Sering berganti pasangan sexual
 Sering mendapatkan transfusi darah
 Pencandu narkotika
 Penghuni penjara
 Petugas kesehatan
Kelompok yg mudah terinfeksi dan
bila terinfeksi cenderung menetap

 Bayi dan anak kecil di daerah endemis

 Penderita sindroma down
 Defisiensi imun
(terutama defisiensi imunitas seluler)
 Penderita hemodialise kronis
Pencegahan dg Imunisasi
PASIF

 Berikan Hepatitis B imun globulin (HBIG)

 Kontak seksual penderita/pengidap

– 0,06 mL/kg BB ………. Im dalam 14 hari

 Bayi lahir dari ibu HBsAg (+)

– 0,5 mL ……. im
Pencegahan dg Imunisasi
AKTIF

 Diberikan Vaksin Hepatitis B : dari plasma atau

recombinan

 Pada contoh di atas, vaksin diberikan bersamaan pada

tempat yang berlawanan

 Pada anak < 1 tahun : masuk PPI

 Skema dosis :
0,5 cc im Dosis I : Bulan 0
II : Bulan I
III : Bulan VI setelah dosis I
 Virus Hepatitis
VIRUS
HEPATITIS A B C D E G
Famili Picorna V Hepadna V Flavi V Viroid Calici V Flavi V
Diameter 27-32 nm 42 nm ? 36 nm 27-32 nm ?
RNA, untai DNA, Untai RNA, Untai RNA, Untai RNA, Untai RNA, Untai
Asam nukleat
tunggal,linear ganda, sirkuler tunggal, linear tunggal. linear tunggal. linear tunggal. linear
14-45 hari 30-180 hari 14-180 hari 14-45 hari
Masa inkubasi ? ?
(30 hari) (70 hari) (50 hari) (30 hari)
Transmisi
Fecal-oral  X X X  X
Darah X    X ?

Vertikal X    X ?
Seksual X    X ?
Antigen HbsAg -
HAAg HCAg HDAg HEAg
HBeAg
Anti HBs
Antibodi -
Anti HAV Anti Hbe Anti HCV Anti HDV Anti HEV
Anti HBc
Fulminan 0,001-0,5% 0,5-1% 1-3-25% 2% (25%) ?
Sembuh >99% >90% 10-40% 50-80% >95% ?
HKA 0% <10% 30-90% 20-50% ? (<5%) Ya (?)
Sirosis <0,1% 1% 5-30% 10% ? Ya (?)
Imunisasi

Aktif   X X X X
Pasif   X X X X
HEPATITIS C
 Merupakan penyakit hepatitis yang
memerlukan perhatian pada anak

 Faktor resiko penularan:

 transfusi darah dan produk darah berulang

 85% kasus menjadi khronis

 20 % diantaranya menjadi sirosis dan KHS
 Virologi
 Genom VHC ditemukan 1989 oleh Choo dkk.
 Famili Flaviviridae, RNA tunggal
 Diameter 30-60 nm, panjang genom 10 kb
 Terdiri dari 3011 asam amino dengan 9033 nukleotide
 Karakteris VHC juga penting
variasi sequens nukleotide
 Diidentifikasi 6 genotipe dan 50 subtipe
 Genotipe tersering ditemukan : 1a, 1b, 2a dan 2b
Cara penularan
 parenteral
(paling sering melalui darah/produk darah,
selebihnya melalui jarum suntik, hemodialisis dan
tranplantasi organ)
 kontak personal intra familiar
 transmissi seksual
 transmissi vertikal ( dari ibu kepada bayinya)
Klinis
 Sembuh sekitar 15 % kasus, sisa nya menjadi khronis

Hepatitis C akut
 Masa inkubasi 7 minggu (3-20 mg)
 Gejala klinis:
malaise, nausea, nyeri kuadran kanan atas perut, urin
gelap dan ikterus pada sebagian kecil kasus.
 ALT meningkat  10 kali normal
 Fase akut ini berlangsung 2-12 minggu
 Histopatologi hati sama dengan hepatitis yang lain:
edema dan nekrosis sel hati, infiltrasi sel
mononuklear, cholestasis
KLINIS
Hepatitis C khronis.
ditandai hilangnya gejala klinik, tetapi ALT
tetap tinggi atau fluktuatif.
Manifestasi klinik sering tdk terdeteksi.
Paling sering keluhan lelah.Pada kasus
berat : anoreksia, nausea, nyeri perut
kanan atas, urin gelap dan gatal-gatal.
Kelainan PA : hepatitis khronik aktif,
hepatitis khronik persisten dan hepatitis
khronik lobuler.
Komplikasi
 Khronis
 Hepatitis
fulminan
 Karsinoma hepatoseluler
 Autoimun hepatitis
Diagnosis
1. Uji serologi:
 Enzyme immuno assay (EIA)
 Recombinant immunoblot assay (RIBA)
2. Uji molekuler:
 Dengan Polymerase chain reaction (PCR)
3. Dipstick Entebe:
 Uji screning VHC, dikembangkan di lab
hepatika Mataram
 Natural history - HCV
Exposure
(Fase Akut)

HIV dan
Sembuh Kronis alkohol

Stabil Sirosis

HCC
Slowly progressive Transplant
Death
 Pengobatan
 Terhadap virus
• Pada akut tidak ada
• Pada hepatitis kronik telah dicoba dengan interferon tetapi
kurang memuaskan & efek samping banyak
 Antibiotika tidak diperlukan, kecuali hepatitis fulminant
untuk sterilisasi usus
 Kortikosteroid
• Kontraindikasi
• Kecuali pada hepatitis kronik diberikan dalam waktu singkat
 Vitamin K: bila protrombine time memanjang
 Tirah baring: bila ikterus nyata
 Diet biasa, kecuali penderita tidak toleran dapat diatur dengan
komposisi 70% karbohidrat – 20% protein – 10% lemak
PROGNOSE
 Hepatitis C merupakan penyakit dg manifestasi
klinik sangat bervariasi dan tidak spesifik,
cenderung menjadi hepatitis khronis (80 % kasus
akut), sirosis, gagal hati dan karsinoma
hepatoselulare.
 Bila ada koinfeksi dengan VHA atau VHB maka
gejala klinik akan makin berat.
 Heterogenitas genom VHC  variasi perjalanan
klinis, sulitnya pembuatan vaksin dan kurang
respon thd terapi antivirus.