RIESGO QUIRURGICO

Méd. Miguel A. Villena Ruiz

CIRUGIA GENERAL - HBT
 RIESGO
DEFINICION

• RIESGO (it. risico o rischio, y este del ár. clás.

rizq, lo que depara la providencia*)
 Contingencia o proximidad de un daño

*Del lat. providentĭa. Disposición anticipada o prevención que mira o

conduce al logro de un fin

REAL ACADEMIA ESPAÑOLA . DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA – 22ed

 RIESGO QUIRURGICO
DEFINICION

• Probabilidad de que aparezcan resultados

adversos, como consecuencia de la situación
creada por un acto quirúrgico

Wikinski JA, Bollini CA, Deluca CA. Temas para un manual de Anestesiología. Ed FADA y AABA 1988; pp 11-12
 RIESGO QUIRURGICO
IMPORTANCIA
• Reconocer, descubrir e inferir el mayor
número de factores que influyen en el acto
quirúrgico
• Permite adoptar las estrategias y las
conductas más apropiadas para prevenir o
combatir las contingencias o situaciones
indeseables que puedan producirse o
derivarse de su presencia y/o acción
 RIESGO QUIRURGICO
IMPORTANCIA

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
 RIESGO QUIRURGICO DE EVENTOS CARDIACOS
CIRUGIA LAPAROSCOPICA

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
 RIESGO QUIRURGICO DE EVENTOS CARDIACOS
FACTORES ASOCIADOS

• Temperatura
• Urgencia Cx
• Pérdida sanguínea
• Magnitud Cx • Estrés Qx:
– Daño tisular (mediadores
• Duración cx neuroendocrinos)
– Alteraciones fluidos
• Tipo Cx
– Fact. Protrombóticos ≠ Fact.
Fibrinolíticos

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
 RIESGO QUIRURGICO DE EVENTOS CARDIACOS
TIPO CIRUGIA

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
 RIESGO QUIRURGICO

 CARDIOVASCULAR

 ANESTESIOLOGICO

 NEUMOLOGICO

 NEFROLOGICO
 RIESGO CARDIOVASCULAR

•ES ESENCIAL Y EL MAS ESTUDIADO (HISTORIA 85%)

•ESENCIAL IMPORTANCIA PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA

–TIPO CARDIOPATIA Y CLASE FUNCIONAL

–AGRESIVIDAD INTRINSECA DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

•CARDIOPATIA ISQUEMICA:

–ASINMATICOS+ANTEC. IAM

–ANGINA ESTABLE/INESTABLE

–ASINTOMATICOS + CARDIOPATIA ISQUEMICA PROBABLE

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA
 RIESGO ANESTESIOLOGICO

• Todo procedimiento anestésico lleva asociado

un riesgo de muerte o de sufrir consecuencias
indeseables permanentes o pasajeras
• El reconocimiento previo de las características
y patologías de cada paciente permite reducir
dichos riesgos
 MALLAMPATI

SE OBSERVA PALADAR BLANDO, ÚVULA, PARED

CLASE I
POSTERIOR DE FARINGE Y LOS PILARES.

PALADAR BLANDO, ÚVULA Y PARED POSTERIOR DE

CLASE II
FARINGE.

CLASE III PALADAR BLANDO Y BASE DE ÚVULA.

CLASE IV EL PALADAR BLANDO ES INVISIBLE

 PREOPERATORIO
RIESGO NEUMOLOGICO

I NORMAL
II FUMADOR CRONICO, ENFERMEDADES CRONICAS
PULMONARES CONTROLADAS, CVF Y VEF1
ACEPTABLES
III TODO LO ANTERIOR CON PRUEBAS FUNCIONALES
PULMONARES LIMITADAS
IV ENFERMEDAD PULMONAR AGUDA O CRONICA
ACTIVA, CON MALA FUNCIÓN PULMONAR,
HIPOXIA, HIPERCAPNEA
 RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACION

1. Clasificación del Estado Físico - ASA (Sociedad Americana de

Anestesiólogos)
2. Clasificación Funcional del Riesgo Cardiovascular de la Sociedad
de Cardiología de la Ciudad de Nueva York (NYHS) y la
Clasificación Funcional del Riesgo Coronario de la Sociedad de
Cardiología de la Ciudad de Montreal – Canadá (CCS)
3. Clasificación Multifactorial del Riesgo Cardiovascular como la de
Goldman (1977), Detsky (1986), Lee (1999)
4. Recomendaciones de reciente aparición para la evaluación
perioperatoria cardiovascular para cirugía no cardíaca de la
Academia Americana de Cardiología (ACC) y de la Fuerza de
Tareas de la Asociación Americana de Cardiología (American
Heart Association)
5. Clasificación de Riesgo Quirúrgico del John Hopkins (SCRJH)
 RIESGO QUIRURGICO
ESTADO FISICO - A.S.A.
Paciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. La
I enfermedad quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica o
generalizada

Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la condición
que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados. En
II esta categoría ingresan también pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos)
aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clínicamente

Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye
III una amenaza constante para la vida

IV Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida

Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas,

V cuya única esperanza de sobrevida es una intervención médica o quirúrgica agresiva
Paciente con muerte cerebral como dador de trasplantes de órganos (hay que
VI mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados)

Saklad M: Grading of patients for surgical procedures. Anesthesia 2:281, 1941

Keats AS: The ASA Clasification of physical status -a recapitulation. Anesthesiology 49:233, 1978
 RIESGO QUIRURGICO
ESTADO FISICO - A.S.A.

1. Saklad M: Grading of patients for surgical procedures. Anesthesia 2:281, 1941.

2. Keats AS: The ASA Clasification of physical status -a recapitulation. Anesthesiology 49:233, 1978.
3. Dripps RD, Lamont A, Eckenhoff JE: The role of anesthesia in surgical mortality. JAMA 178:261, 1961.
4. Marx GF, Mattteo CV, Otkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 39:54, 1973.
RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACION FUNCIONAL
 RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACION FUNCIONAL

NYHA CCS MORBILIDAD/MORTALIDAD

Mortalidad similar a la de los pacientes sin afección cardíaca: magnitud de la

CLASE 1 CLASE I intervención quirúrgica, edad paciente, tiempo operatorio

CLASE 2 CLASE II *Khetharpal: mortalidad ↑ hasta 10%

Insuficiencia cardíaca o coronaria entre 7 y 8 veces superiores a Clase I

CLASE 3 CLASE III

CLASE 4 CLASE IV Mortalidad aprox. 67% (20 veces mayor Clase I)

NYHA NEW YORK HART ASOCIATION

CCS CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY

*Ketharpal S. Preanesthestic assesment of the patient with cardiac disease. Anesth Cllin North Amer. 1990; 8, 631-645
 RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACION MULTIFACTORIAL

Goldman L, Caldera D, Nussbaum S, eta al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.
Goldman L: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgery: Ten year status report. J Cardiothorac Anesth 1:237, 1987.
Detsky A, Abrams H, Forbath N: Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. Arch Intern Med 146:2131, 1986.
 RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACION MULTIFACTORIAL
INDICE GOLDMAN

Goldman, L; Caldera, D; Southwock, F et al. Cardiac risk factors and complications in non cardiac surgery. Medicine, 57:357, 1978.
Goldman L, Caldera, D; Nussbaum SR et al. Multifactorial index of cardiac risk in non-cardiac surgical procedures. New Engl. J. Med.1977; 297:845-848.
 RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACION MULTIFACTORIAL
INDICE DETSKY

BAJO 5 – 10 Puntuación ≤ 10 población

de escaso riesgo
cardiovascular (sobre todo
MODERADO 11 – 15
para predecir episodios
cardiovasculares no
ALTO 15 fatales)

Detsky AS, Abrams HB, Forbath N et al. Cardiac assessment for patients undergoing non cardiac surgery. A multifactorial risk index.
Arch Intern Med. 1986; 146, 2131-2133.
 RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACION MULTIFACTORIAL
INDICE LEE

0 0.4%
Ic Complicaciones 1 0.9%
ROC 0.81
cardiacas graves 2 7%
3 11%

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
 RIESGO QUIRURGICO
RECOMENDACIONES ACC - AHA

• Identificar preexistencia de manifestaciones de

enfermedad cardíaca
• Determinar severidad enfermedad
• Grado estabilidad enfermedad
• Tratamiento recibido
• Edad paciente
• Enfermedades agregadas (DM, enf. Respiratorias,
etc)
• Tipo cirugía

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
 RIESGO QUIRURGICO
RECOMENDACIONES ACC - AHA
1. Angina inestable, infarto miocardio reciente,
•Predictores clínicos ICC descompensada, arritmias severas y
sintomáticas, etc
– mayores (1)
2. Angina estable, infarto miocardio antiguo, ICC
– Intermedios (2) compensada, DM
– Menores (3) 3. Edad avanzada, EKG aN, electrocardiograma
anormal, ritmo cardíaco no sinusal, baja
•Capacidad funcional capacidad funcional, historia ACV, historia HTA
•Riesgo específicamente quirúrgico no controlada
4. Cirugía mayor (particularmente paciente edad
– tipo cirugía avanzada): Cx Vs mayor, Cx Vs periférica 
 Elevado (4) pérdidas sanguíneas posibles, Cx prolongadas,
etc
 Moderado (5)
5. Endoarterectomía carotídea, Cx mayor cabeza-
 Bajo (6) cuello, Cx intraperioneal o intratorácica, Cx
– las alteraciones hemodinámicas ortopédica, Cx próstata, etc
(consecuencia operación) 6. Procedimientos endoscópicos, Cx cataratas, Cx
mamas

Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
 RIESGO QUIRURGICO
RECOMENDACIONES ACC - AHA

• Cirugía no cardíaca es generalmente segura en

pacientes
– Sin factores predictores mayores o intermedios de
riesgo clínico cardíaco
– Buen estado funcional
– Operaciones bajo riesgo
 RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACION RIESGO JOHN HOPKINS (SCRJH)

Pasternak R. Preaneshesia Evaluation of the surgical patient. ASA Refresher Courses. 1996. Vol 24 Cap. 16.
 RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACION RIESGO JOHN HOPKINS (SCRJH)

Pasternak R. Preaneshesia Evaluation of the surgical patient. ASA Refresher Courses. 1996. Vol 24 Cap. 16.
 *PATOLOGIA REPERCUSION CARDIOVASCULAR (HTA, DM, MEDICACION)

Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio
en la cirugía no cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio
en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio
en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio
en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
RIESGO CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA ISQUEMICA
ANGINA INESTABLE

• Posponer cualquier procedimiento hasta la

estabilización de la angina o su revascularización

• Cirugía urgente se debe plantear la realización

inminente de una coronariografía con
angioplastía de la lesión causante como actitud
de elección
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio
en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
RIESGO CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA ISQUEMICA
ANGINA INESTABLE

• Si existiesen dificultades logísticas para proceder de esta

manera se instaurará tratamiento médico agresivo (ntg iv,
bloqueadores beta, balón de contrapulsación, etc)
• Extremar la monitorización durante la cirugía, en la que
idealmente debería incluirse la eco-KG transesofágica, así
como un anestesista familiarizado con técnicas anestésicas en
cirugía coronaria
• Pacientes ya revascularizados se pueden realizar
procedimientos quirúrgicos mayores con tasas de mortalidad
baja
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio
en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
RIESGO CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA ISQUEMICA
ASINTOMATICOS + FR (CARDIOPATIA ISQUEMICA PROBABLE)

• Estratificados por su clase funcional obtenida mediante

la historia clínica
• No es necesario someter a estos pacientes a una
ergometría diagnóstica
• Durante el acto quirúrgico se procederá tomando las
mismas medidas que se indicaron para pacientes con
angina estable CF I/II

Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio
en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
 RECOMENDACIONES SOBRE EL USO
ANTICOAGULANTES

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Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.
Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
 TEV – FACTORES RIESGO

Carrasco J, et al. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes ambulatorios con patología médica. Semergen. 2010; 36 (3): 150-162
Modelo de Caprini de Valoración de riesgo de
enfermedad tromboembólica venosa
Modelo de Caprini de Valoración de riesgo de
enfermedad tromboembólica venosa
Modelo de Caprini de Valoración de riesgo de
enfermedad tromboembólica venosa
Modelo de Caprini de Valoración de riesgo de
enfermedad tromboembólica venosa
Modelo de Caprini de Valoración de riesgo de
enfermedad tromboembólica venosa
AAOS: American Academy of Orthopaedic Surgeons
NICE: National Institute for Health and Clinical Excellence
ACCC: American College of Chest Physicians