Fisiopatología de anemia

OMS: varones < 13 g/100 ml y mujeres < 12 g/100 ml

Regulación fisiológica de la eritropoyesis según la tensión de oxígeno tisular
 Eritropoyesis
inducido por el
complejo HIF (factor
inducible por hipoxia)

HRE: elementos de respuesta al

factor inducible por hipoxia
VHL: ubiquitina Von Hippel-Lindau.
Elementos críticos de la
eritropoyesis Producción de EPO

Disponibilidad de hierro

Capacidad proliferativa medular ósea

Maduración eficaz precursores

eritrociticos
Valoración clínica Nutrición, fármacos, alcohol, procedencia,
familiares (deficiencia de G6PD)
anemia ANAMNESIS
Síntomas acompañantes : hemorragia, fatiga,
malestar, fiebre, pérdida de peso, sudación
nocturna

Signos de infección, sangrados, linfadenopatía,

EXAMEN FÍSICO
esplenomegalia, petequias.
SINTOMAS Y SIGNOS
Asintomática
CRÓNICA:
Enfermedad
crónica

HEMORRAGIA: estado
hemodinámico según
volumen sangrado
AGUDO
HEMÓLISIS: según
mecanismo y lugar de
hemólisis
 Aumento gasto cardiaco
Mecanismos compensación

Aumento flujo sanguíneo regional

anemia

Redistribución sanguínea
( NO: riñón, intestino, piel)

Desplazamiento derecha curva Mayor concentración intracelular

disociación O2-hemoglobina de 2,3-bisfosfoglicerato
Valoración de laboratorio de la anemia
 Microcitosis: MCV < 80, trastornos maduración, déficit de hierro.
Macrocitosis: MCV > 100, trastornos maduración, déficit ácido fólico, B12
Hipocromía : MCH y MCHC, defectos síntesis hemoglobina

ESTUDIO DE LÁMINA PERIFÉRICA

Anisocitosis: variaciones tamaño,
Poiquilocitosis: variaciones de forma por defectos maduración o fragmentación eritrocitos
Policromasia: reticulocitos inmaduros en respuesta a EPO o alteración estructural medular
En general, se usa una corrección de dos.
 Determinaciones del aporte y la reserva de hierro

TIBC: capacidad Saturación Ferritina es

Hierro sérico: 50 fijación hierro: transferrina: Ferritina sérica:
reactivo de fase
a 150 μg/100 ml 300 a 360 μg/100 ~100 μg/L
25 y 50% aguda
ml
Estudio de la médula

Detecta mielofibrosis, defecto maduración, infiltración medular

Evalúa el cociente mieloide/eritroide (M/E), normal 3:1

ósea

En hemólisis hay M/E= 1:1

Trastornos maduración tiene M/E alto e índice de reticulocitos bajo

 CLASIFICACIÓN FUNCIONAL
ANEMIA

ARREGENERATIVAS REGENERATIVAS
INDICE RETICULOCITOS INDICE RETICULOCITOS
< 2.5 > 2.5

HIPOPROLIFERATIVAS
ERITROPOYESIS
defectos en producción INEFICAZ HEMORRAGIA
medular
defectos en maduración HEMÓLISIS
LESION MEDULAR de eritrocitos acortamiento vida
DEFICIENCIA HIERRO CITOPLASMÁTICO eritrocitos
DEFICIENCIA NUCLEARES
ESTIMULACION
 Inflamación
Ferropenia temprana:
PRIMERO hipocromía
LUEGO microcitosis
Infección

ANEMIAS HIPROLIFERATIVAS
Inflamación
AUMENTO HEPCIDINA -
COTOCINAS
(75% casos) Lesión hística
Insuficiencia renal
DEFICIENCIA EPO
Cáncer: Citoquinas
proinflamatorias

Desnutrición
Estados hipometabólicos
DISMINUCIÓN NECESIDAD DE
OXIGENO
Deficiencias endocrinas
Lesión medular
FÁRMACOS, LINFOMA, LEUCEMIA,
APLASIA MEDULAR
 Intercambio interno de hierro

NORMAL: 80% hierro transferrina del reciclado de

eritrocitos viejos
Absorción hierro dieta 1 mg/día (varones) y 1.4
mg/día (mujeres).
Si saturación transferrina está en 20 - 60% y sin
aumento de eritropoyesis, no se usan depósitos
hierro

En estados de HEMORRAGIA - FALTA HIERRO

ALIMENTACIÓN o ABSORCIÓN DEFICIENTE
Se usa depósitos hasta 40 mg/día
 Etapas y causas de ferropenia

Aumento de la demanda de hierro

Crecimiento rápido en infancia o adolescencia
Embarazo
Tratamiento con eritropoyetina

Aumento de las pérdidas de hierro

Hemorragia crónica
Menstruación
Hemorragia aguda
Donación de sangre
Sangría como tratamiento de policitemia
verdadera
Disminución de la ingestión o la absorción del
hierro
Alimentación deficiente
Malabsorción por patología (esprue, enfermedad
de Crohn)
Malabsorción por cirugía (posgastrectomía u otra
cirugía bariátrica) TIBC: capacidad total fijación hierro
Inflamación aguda o crónica SI: hierro sérico
 Diagnóstico diferencial anemia microcítica

Pruebas Ferropenia Inflamación Talasemia Anemia

sideroblástica
Frotis Micro/hipo Normal micro/hipo Micro/hipo con dianocitos Variable

Sideremia (μg/100 <30 <50 Normal a alta Normal a alta

mL)
TIBC (μg/100 mL) >360 <300 Normal Normal
Saturación (%) <10 10-20 30-80 30-80
Ferritina (μg/L) <15 30-200 50-300 50-300
Clase de Normal Normal Anormal con talasemia β; Normal
hemoglobina puede ser normal con
talasemia α
 Anemia de la inflamación o infección aguda y crónica
Supresión de la eritropoyesis por parte de las citocinas inflamatorias

Cáncer o infecciones

Liberación TNF o IFN-γ o IL 1

Inhibe producción EPO

Inhibe liberación hierro de RE

Inhibe proliferación eritroblastos

Inflamación incrementa IL 6
Respuesta hepática: aumento hepcidina
Supresión absorción y liberación hierro de sitios
de almacenamiento
 Diferencias entre anemias hipoproliferativas

Pruebas Ferropenia Inflamación Nefropatía Estados hipometabólicos

Anemia Leve a grave Leve Leve a grave Leve

MCV (fl) 60-90 80-90 90 90
Morfología Normo-microcítica Normocítica Normocítica Normocítica
SI (μg/dL) <30 <50 Normal Normal
TIBC (μg/100 mL) >360 <300 Normal Normal
Saturación (%) <10 10-20 Normal Normal
Ferritina sérica (μg/L) <15 30-200 115-150 Normal
Depósitos de hierro 0 2-4+ 1-4+ Normal

Dennis Kasper, Anthony Fauci, Stephen Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, Joseph Loscalzo
SÍNDROMES TALASÉMICOS
Anemia hipocrómica
Menor cantidad globina
microcítica

Formación de cuerpos de
inclusión tóxicos
Trastornos hereditarios
biosíntesis de globinas α o
β Destrucción de
eritroblastos medulares

Acumulación
Eritrocitos sobrevivientes
desequilibrada globina α o
con cuerpos de inclusión
β

Destrucción de eritrocitos
en bazo

Anemia hemolítica
 Clasificación de las hemoglobinopatías
I. Hemoglobinopatías estructurales: alteraciones secuencia aminoácidos ocasionan alteraciones de función o de
propiedades físicas o químicas
I. Polimerización anómala de la hemoglobina: HbS, drepanogénesis de la hemoglobina
II. Alteración de la afinidad por el oxígeno
I. Alta afinidad: policitemia
II. Baja afinidad: cianosis, pseudoanemia
III. Hemoglobinas que se oxidan con facilidad
I. Hemoglobinas inestables: anemia hemolítica, ictericia
II. Hemoglobinas M: metahemoglobinemia, cianosis
II. Talasemias: biosíntesis deficiente de las cadenas de globina
I. Talasemias α
II. Talasemias β
III. Talasemias δβ, γδβ, αβ
III. Variantes de hemoglobina talasémicas: Hb con estructura anormal vinculada con herencia de fenotipo talasémico
I. HbE
II. Hemoglobina CS (HbCS)
III. Hemoglobina Lepore
IV. Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal, persistencia en adultos de concentraciones altas de HbF
V. Hemoglobinopatías adquiridas
I. Metahemoglobina por exposición a tóxicos
II. Sulfohemoglobina por exposición a tóxicos
III. Carboxihemoglobina
IV. HbH en eritroleucemia
V. HbF alta en estados de estrés eritroide y displasia de la médula ósea
 Déficit B12, ácido fólico

Defectos maduración nuclear

Lesión farmacológica metrotexate
MACROCITOSIS
Trastornos de la
maduración

Mielodisplasia

Déficit hierro

Defectos maduración citoplásmica Defectos síntesis hemo o globina

MICROCITOSIS HIPOCROMÍA (talasemias)

Mielodisplasia
(sideroblastos en anillo)
 Causas de anemia megaloblástica
Defecto síntesis de DNA
Impide crecimiento células medulares

 Deficiencia de cobalamina o anomalías en el metabolismo de la cobalamina

 Deficiencia de folato o anomalías en el metabolismo del folato

 Tratamiento con fármacos antifolato (metotrexato)

 Independiente de la deficiencia de cobalamina o de folato y de la resistencia al tratamiento con cobalamina y folato:

Algunos casos de leucemia mieloide aguda, mielodisplasia

Uso fármacos interfieren síntesis de DNA (arabinósido de citosina, hidroxiurea, 6-mercaptopurina, azidotimidina)

Aciduria orótica (responde a la uridina)

Con respuesta a la tiamina

 En hemorragia aguda hay reticulositosis bajo
Porque aún EPO no actúa

Hemorragia subaguda
HEMORRAGIA
Hemorragia y anemia

Reticulositosis leve
hemolítica

Hemorragia crónica: evoluciona déficit de hierro

Intravascular

HEMÓLISIS: Extravascular

Mixto: hemoglobinopatías: drepanocitosis y talasemias

 Causas y manifestaciones de anemias hemolíticas
Defectos intracorpusculares
Hereditarias Hemoglobinopatías
Enfermedades enzimáticas
Defectos de membrana y citoesqueleto
Adquiridas Hemoglobinuria paroxística nocturna
(PNH) secundario a una mutación
somática adquirida
Factores extracorpusculares
Síndrome hemolítico urémico familiar (atípico)
(anomalía hereditaria que activa complemento,
complejos de ataque y hemólisis
Destrucción mecánica (microangiopática)
Sustancias tóxicas
Fármacos
Infecciosos
Autoinmunitarios

Examen general Ictericia, palidez

Otros datos físicos Esplenomegalia, abombamiento cráneo en casos congénitos graves
Concentración de De normal a gravemente reducida
hemoglobina
MCV, MCH Por lo general aumentados
Reticulocitos Aumentados
Bilirrubina Aumentada (sobre todo la no conjugada)
LDH Aumentada (hasta 10 veces lo normal con hemólisis intravascular)
Haptoglobina Reducida o ausente (cuando la hemólisis es en parte intravascular)
 Anemia
hemolítica
autoinmunitaria
• Autoanticuerpos contra antígeno eritrocítico
• Anticuerpo contra una molécula particular
(fármaco) y atrapa a eritrocitos dañándolos