LAPORAN KASUS

ABSES CEREBRI

Oleh
Malinda Sabrina, S. Ked

Pembimbing :
dr. H. Among Wibowo, M. Kes, Sp.S
 Data Pasien
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 61 tahun
Bangsa : Indonesia
Suku : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Sudah Menikah
Alamat : Jl. Karang Mulya, Tanah Bumbu
MRS : 4 Maret 2016
No. RMK : 1.34.26.35
Keluhan Utama : Sakit Kepala
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama: Demam, kelemahan lengan
dan tungkai sebelah kiri
Perjalanan Penyakit :
 Pasien mengalami gatal pada telinga kanan dan memasukkan alat-alat kedalam
telinganya untuk menghilangkan rasa gatal.
 Lalu telinga kanan mengeluarkan cairan berwarna putih kekuningan dan berbau
tidak sedap, disertai nyeri, penurunan pendengaran & berdengung.
 Pasien tidak pergi ke puskesmas ataupun ke dokter, keluarga berinisiatif
membelikan obat tetes telinga, namun tidak ada perbaikan.
 Pasien lalu demam, sakit kepala dan lemas. Pasien dibawa ke puskesmas, lalu
dirawat selama 2 hari.
 Puskesmas lalu merujuk ke RSUD Husada dikarenakan keadaan tidak membaik.
 Di RSUD Husada ditangani oleh dokter spesialis THT, selama 13 hari, keluhan
pada telinga membaik, namun demam tidak kunjung membaik.
 RSUD Husada merujuk ke RSUD Ulin dengan diagnosa suspect encephalopathy
+ hipertensi + diabetes mellitus + heart failure + hipokalemia.
 Setibanya di RSUD Ulin tanggal 4/3/2017, ny. M masuk ruangan seruni
dengan suspect stroke infark dikarenakan pasien menunda melakukan CT-
scan dan dirawat oleh dr. A, Sp.S dan mendapat terapi Inj. Antrain 3x1, Inj.
Ranitidine 2x1, Inj. Citicoline 2x500mg, p.o candesartan 1x16mg, p.o KSR
3x1, p.o herbesser 1x200mg, p.o amytriptilin 1x2.5mg, frego 1x5mg.
 Lalu berikutnya tanggal 10/3/2017, dr. B, Sp.S mendiagnosa SOP karena
hasil CT-Scan sudah keluar. Mendapatkan terapi tambahan berupa Inj.
Metylprednisolone 2x1 dan konsul bedah syaraf.
 Lalu berikutnya tanggal 14/3/2017, dr. C, Sp.S mendiagnosa Abses Cerebri
dan memberikan terapi tambahan berupa Inj. Metronidazole 3x500 dan
alih rawat bedah syaraf.
 Bedah syaraf acc alih rawat tanggal 17/3/2017 dan mendapat terapi
tambahan berupa Inj. Furosemid 1x1, p.o Clopidogrel 1x75mg dan
disarankan melakukan operasi evakuasi abses cerebri setelah diabetes
mellitus pasien terkendali (Inj. Novorapid 3x4iu & Inj. Levemir 10iu).
 Dilakukan operasi craniotomy evakuasi abses cerebri pada tanggal
24/3/2017 dan mendapatkan terapi tambahan post operasi berupa Inj.
Vancep 3x500mg & Inj. Ceftriaxone 2x2gr.
 Hari ke-12 post operasi tanggal 5/4/2017, muncul lesi bernanah diseluruh
leher & dikonsulkan ke Sp.KK.
 Tanggal 7/4/2017 pasien meninggal dunia.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Hipertensi (-) Merokok (-)
Kolesterol tinggi (+) Alkohol (-)
DM (+) Trauma (-)

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus & gagal jantung

Intoksikasi: ( - )
Riwayat Penyakit Keluarga:
HT (+), DM (+), stroke (-)

Keadaan Psikososial :
 Penderita tinggal bersama dengan anak.
 Rumah semi permanen, ventilasi rumah cukup baik. MCK
berasal dari air ledeng. Air minum dari air galon.
 Jarak dengan rumah tetangga dekat dan hubungan dengan
tetangga baik.
 Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis

GCS : E4V5M6

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 106 kali /menit, reguler, kuat angkat

Respirasi : 20 kali/menit

Suhu : 36,8oC

SpO2 : 99%
Kepala/Leher :
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : Mukosa bibir lembab
Leher : JVP meningkat, KGB tidak membesar

Thoraks
Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas vesikuler, wheezing
dan ronki (-)
Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising, cardiomegali (+)

Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus normal

Ekstremitas : Atrofi (-/-), edema (-), akral hangat

STATUS NEUROLOGIS
A.Kesan Umum:
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Pembicaraan : Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : Motorik : (-)

Kepala:
Besar : Normal
Asimetri : (-)
Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Wajah:
Mask/topeng : (-)
Miophatik : (-)
Fullmooon : (-)
Rangsangan Selaput Otak

Kaku Kuduk : (-)

Patrick – Kotrapatrick : (-) / (-)

Kernig : (-) / (-)

Laseque : (-) / (-)

Bruzinski I : (-)

Bruzinski II : (-) / (-)

N. Olfaktorius
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)

N. Optikus
Visus (+) (+)
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kedudukan bola mata
 Pergerakan bola mata ke : tengah tengah
 Nasal : normal normal
 Temporal : normal normal
 Atas : normal normal
 Bawah : normal normal
 Lateral bawah : normal abnormal
 Eksopthalmus : - -
 Celah mata (Ptosis) : - +
Pupil
 Bentuk : bulat bulat
 Lebar : 2mm 2mm
 Perbedaan lebar : isokor isokor
 Reaksi cahaya langsung : (+) (+)
 Reaksi cahaya konsensuil : (+) (+)
N. Trigeminus
Cabang Motorik kanan kiri
 Otot Maseter : normal normal
 Otot Temporal : normal normal
 Otot Pterygoideus Int/Ext : normal normal

Cabang Sensorik
 N. Oftalmicus : normal normal
 N. Maxillaris : normal normal
 N. Mandibularis : normal normal
 Refleks kornea : normal normal
N. Facialis
Waktu Diam
 Kerutan dahi : sama tinggi
 Tinggi alis : sama tinggi
 Sudut mata : sama tinggi
 Lipatan nasolabial : sama tinggi
Waktu Gerak
 Mengerutkan dahi : sama tinggi
 Menutup mata : (+) (+)
 Bersiul : sde
 Memperlihatkan gigi : normal
 Pengecapan 2/3 depan lidah: tdl
 Sekresi air mata : tdl
N. Vestibulocochlearis

Vestibuler

Vertigo : (-)

Nystagmus : (-)

Tinitus aureum : (-) / (-)

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
 Suara : sde
 Menelan : normal
 Kedudukan arcus pharynx : normal/normal
 Kedudukan uvula : normal
 Pergerakan arcus pharynx : normal

Bagian Sensorik:
 Pengecapan 1/3 belakakang lidah : tdl
 Refleks muntah : (+)
N. Accessorius
Kanan Kiri
 Mengangkat bahu normal normal
 Memalingkan kepala normal normal

N. Hypoglossus
 Kedudukan lidah waktu istirahat : deviasi ke kanan
 Kedudukan lidah waktu bergerak : sde
 Atrofi : tidak ada
 Kekuatan lidah menekan : sde
 Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) :-/-
Sistem Motorik
Kekuatan Otot
Tubuh :
 Otot perut : normal
 Otot pinggang : normal
 Kedudukan diafragma : Gerak : normal
Istirahat : normal

Lengan 5 / 3

Tungkai 5 / 3
Besar Otot :
 Atrofi : (-) / (-)
 Pseudohypertrofi : -
 Respon terhadap perkusi : normal
Palpasi Otot :
 Nyeri :-
 Kontraktur :-
 Konsistensi : normal
Tonus Otot :
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
 Hipotoni - - - -
 Spastik - - - -
 Rigid - - - -
 Rebound - - - -
Sistem Sensorik
Rasa Eksteroseptik
 Rasa nyeri superfisial : (+/+)
 Rasa suhu : (+/+)
 Rasa raba ringan : (+/+)

Rasa Proprioseptik
 Rasa getar : tdl
 Rasa tekan : (+/+)
 Rasa nyeri tekan : (+/+)
 Rasa gerak posisi : (+/+)

Rasa Enteroseptik
 Refered pain : (-)
Fungsi luhur

 Apraxia : tdl

 Alexia : tdl

 Agraphia : tdl

 Fingerognosis : Normal

 Membedakan kanan-kiri : Normal

 Acalculia : Normal
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):
 Refleks Biceps : 2/2
 Refleks Triceps : 2/2
 Refleks Patella : 2/2
 Refleks Achiles : 2/2
 Klomus pedis :-/-

Refleks Patologis :
Tungkai
 Babinski :-/- Chaddock :-/-
 Oppenheim :-/- Schaffer :-/-
 Gordon :-/-

Lengan
 Hoffmann-Tromner : - / -
Susunan Saraf Otonom
 Miksi : (+)
 Defekasi : (+)
 Sekresi keringat : normal
 Salivasi : normal

Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
 Skoliosis : tidak ada
 Khypose : tidak ada
 Khyposkloliosis : tidak ada
 Gibbus : tidak ada
Wednesda
y | June 6,
2012
Wednesda
y | June 6,
2012
-Sinus Takikardia
-Left Ventricular Hypertrophy
-HR 107 kali/menit
DIAGNOSIS

 Diagnosis klinis : Cephalgia kronik, febris,

Hemiparesis sinistra

 Diagnosis Topis : Hemisfer dextra

 Diagnosis Etiologis : Abses Cerebri

 IVFD RL 20 tpm

 Inj. Ceftriaxone 2x2gr

Terapi
 Inj. Vancep 3x500mg

 Inj. Metronidazole 3x500mg

 Inj. Citicoline 2 x 500 mg

 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg

 Inj. Antrain 3x1 (k/p febris)

 Inj. Novorapid 3x4iu

 Inj. Levemir 1x10iu

 p.o KSR 3x1 mg

 p.o Candesartan 1x16 mg

 p.o Clopidogrel 1x75