MORNING REPORT

22 MEI 2019

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RS BHAYANGKARA

KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2019
IDENTITAS
 Nama : Tn. B
 Umur : 82 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Alamat : Bulu Paser, Pagu, Kediri
 Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2019
ANAMNESIS
 Keluhan Utama  sesak
 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang ke IGD RS Bhayangkara Kediri pukul 21.10 dengan keluhan sesak napas. Pasien
merasa sesak napas sejak ± 3 hari terakhir. Pasien sebelumnya menderita batuk ± 1 bulan terakhir,
batuk berdahak, dahaknya sulit dikeluarkan, batuk berdarah disangkal. Pasien juga merasakan nyeri
dada terutama jika batuk. Pasien mengaku sering berkeringat pada malam hari selama 1 bulan
terakhir, demam sumer-sumer disangkal. Pasien merasa 1 bulan terakhir badannya sangat lemas,
nafsu makannya menurun, badannya semakin kurus dan berat badan turun ± 5 kg dalam 1 bulan
terakhir. Dalam sehari pasien hanya makan sekitar 1-2 sendok 3 kali sehari. BAB dan BAK dalam
batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD): keluhan serupa disangkal, pengobatan rutin selama 6 bulan
disangkal, hipertensi dan DM disangkal, alergi obat disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga (RPK): keluhan serupa disangkal
 Riwayat Sosial (RS) : Pasien saat ini tinggal bersama anak-anaknya, tidak bekerja. Riwayat
merokok bertahun-tahun pada masa mudanya, sudah tidak merokok 1 tahun terakhir.
3. Pemeriksaan fisik
Status General
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : E4V5M6
Tanda vital
 Tekanan darah : 121/77 mmHg
 Nadi : 103x/ menit
 Respirasi : 28x/ menit
 Suhu aksila : 360C
 Kepala dan leher :A/I/C/D  -/-/-/-, pembesaran kgb leher (-)
 Thoraks
Cor : S1 S2 tunggal
Pulmo : Wh (-/-), Rhonki basah (+/+),Ves/Ves
 Abdomen :
 Inspeksi : dalam batas normal
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Palpasi : Nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi :Timpani
+ +
 Ekstremitas : akral hangat, kering merah
CRT < 2 detik + +
 4.
Diagnosis
Diagnosis
Observasi dyspnea ec suspect TB
5. Planning
Diagnosis:
• Lab Darah Lengkap
• Foto Thorax PA
• Cek BTA sputum
5. Planning
Terapi :
- MRS
Non Medikamentosa
- O2 nasal canule 3 lpm
Medikamentosa
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Levofloksasin 1 x 750 mg
- Codein 10 mg 3x1 tab p.o
- Curcuma 20 mg 3x1 tab p.o
- Nebul combivent : pulmicort 1:1 3x/hari
5. Planning
Monitoring
• Keadaan umum pasien
• TTV pasien
• Keluhan pasien
TERIMA KASIH