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AYACUCHO - PERÚ
2019
HISTORIA CLÍNICA PSIQUÍATRICA
Es el conjunto ordenado de datos biopsicosociales del paciente que consigna todo lo referente a la evaluación
semiológica y clínica. Tiene como fin la asistencia sanitaria, aunque también tiene usos de carácter judicial,
epidemiológico, de salud pública, de investigación y de docencia (1)
1. Ennis L, Rose D, Callard F, et al. Rapid Progress or Lenghty Process? Electronic Personal Health Records in Mental Health. BMC Psychiatry 2011; 11: 117.
2. BERNARD, P. TROUVE'S. Semiología Psíquiátrica . toray Masson S.A. Barcelona. 1978
Entrevista
La entrevista clínica es la relación interpersonal de carácter profesional que se establece en el momento del
encuentro del psiquiatra con el paciente, y cuya finalidad es poder orientar el diagnóstico y el tratamiento de este
último (1) La entrevista médica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el entrevistador y el ambiente. Una entrevista
adecuada, es la que permite comprender lo que le ocurre al paciente y traducir dicha comprensión, en una atención eficiente de ese ser
humano que sufre. Por lo tanto, el entrevistador, debe tener un interés genuino de ayudar al paciente y conocer unos elementos
técnicos básicos, para recabar la información adecuada sobre el paciente.
ECTOSCOPIA
• (1)R. Hernández Ribas, J.M. Crespo Blanco y J.M. Menchón. HISTORIA CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA. SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA, Medicine 2003; 8(104):5595-5601. sciencie direct.
Identificación (Filiación)
Motivo de consulta u hospitalización
Enfermedad actual
Historia familiar
Historia personal
La historia clínica Antecedentes
psiquiátrica consta
de las siguientes Personalidad pre mórbida
partes:
Examen físico y neurológico
Examen mental
Resumen de datos positivos
Diagnóstico
Pronóstico
Postulación de tratamiento
Taborda LC, Burgos C, Tellez J, Vasquez R. Principios de Semiología Psiquiátrica. Segunda ed. Bogota: Specia Rhone-Poulenc; 1985.
DATOS DE FILIACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
EXAMEN FÍSICO
EXAMEN MENTAL
DIAGNÓSTICO
PLAN DE TRABAJO
ANAMNESIS
Apellidos y nombres Aquí describiremos brevemente y tratando de hacerlo con las palabras
Edad: del paciente o el de sus familiares, los principales síntomas que
ameritaron la consulta psiquiátrica o la hospitalización.
Sexo: Ejemplo:
Estado civil: Dolor de cabeza, temor a estar con mucha gente, pesadillas y pérdida
DNI: del conocimiento por tomar muchas pepas ... ".
Ocupación: "Mi mamá me trajo porque dizque le doy mal trato a la familia y no
colaboro con el hogar
Grado de instrucción:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
Domicilio
Religión:
Fecha de elaboración
de H.C:
ANAMNESIS Si al describir la enfermedad mental incluimos partes textuales del discurso del paciente podremos denotar en la
historia clínica el grado de coherencia, el origen y el contenido del pensamiento del paciente, así como los 'trastornos
La enfermedad
sensoperceptivos y lograr que la persona quese lea
iniciónuestra
hace tres semanas
historia cuando
tomesegúnunrelato del paciente
juicio adecuado"sentí un
delcambio
cuadro trascendental,
clínico tuve
del
una enfermedad (paperas) y le ofrecí a Dios me quitara la enfermedad y yo le serviría a él y a la comunidad, después
1.3 ENFERMEDAD ACTUAL paciente. me empezaron a llegar mensajes, eran voces que decían: Tú debes ser algo en la vida, y yo ahora lloro porque tengo
22 años y no soy nada, no para sentirme orgulloso sino para servir a Dios, y yo le escribí al Presidente de la
República para que me diera billetes de esos que se le están pudriendo en los bolsillos y yo los necesito para ser algo
Consiste en la descripción detallada de los síntomas y signos y servir a mi pueblo, que ha sido ingrato conmigo. La Psicóloga y los profesores me pusieron en reposo porque
tengo desgaste mental y ahora yo estoy en reposo y voy a reposar aquí o donde un hermano que me ofreció su
de los brotes que obligan a la consulta o a la hospitalización, casa.
anotando su época de aparición, evolución, su posible "según el profesor que lo trajo, Moisés se empezó a poner enfermo desde el lunes cuando comenzó a hablar
mucho, a decir que iba a servir al pueblo, a hacer negocios: vendió su bicicleta por la fabulosa suma de mil pesos, se
remisión de ellos, las causas desencadenantes y el llamaba el "alumno maestro'', escribió cartas a la Cámara de Comercio para patentar sus negocios. No había sido
agresivo, pero en las últimas 48 horas se puso agresivo porque no le traían a Bogotá, aunque se lo habían
tratamiento recibido. prometido.
El actual es el primer episodio de enfermedad mental.
TIEMPO DE ENFERMEDAD: trata de precisar el inicio, la fecha
Según relato del paciente, desde hace más o menos dos años viene sufriendo ligero dolor de cabeza, de tipo difuso, que no le
exacta. impedía sus labores cotidianas, hasta hace tres semanas cuando estando en clase, presentó un súbito aumento en la intensidad de
la cefalea que se irradio hasta la región precordial, debiendo de abandonar el salón de clase. Desde entonces la cefalea ha siclo más
T. ÚLTIMO EPISODIO: intenso, de predomino occipital, permanente y que solo cedía con analgésicos, con el tiempo siendo ineficiente el analgésico,
consultó un vademécum y comenzó auto recetarse calmantes analgésicos de cualquier clase, llegando al Percodan" con el cual
FORMA DE INICIO: Brusco, insidioso, súbito. lograba calmar el dolor de cabeza, pero paulatinamente, por ende, incrementar la dosis diaria. La automedicación y la sobredosis
ocasionaron tres episodios de "intoxicación, la primera oportunidad a mediados de Enero del presente cuando asoció el Percodán a
EVOLUCIÓN: progresivo, estacionario, recurrente. dos cervezas siendo tratados en Marly por urgencias; ocho días después tuvo el segundo episodio muy similar, y una tercera
oportunidad en el día de ayer, cuando ingirió veinte tabletas de Percodan y unas dos cervezas, preguntando por el padre y la novia,
RELATO CRONOLÓGICO: Relatos suministrados por que noelsepaciente se por el cuadro disociativo, por lo cual se ordenó su hospitalización
hallaban en Bogotá,
deberán confrontar con los obtenidos al interrogar a familiares
El paciente y hace dos años era una persona sociable, de buen estado de ánimo, pero que desde entonces ha
relata que hasta
cambiado, que no expresa lo que siente, con poca comunicación verbal. Poco a poco se fue alejando del fútbol el cual practicaba
amigos. Aquí anotaremos el parentesco de la persona entrevistada;
con frecuencia, por el temor que despertaba hallarse ante multitudes y dejó de asistir a cine "porque, me da miedo la oscuridad",
su grado de salud mental y el valor que nos merece la información
Además se asoció un componente de angustia de incremento paulatino, "con ganas de gritar, de salir corriendo Y no poder dormir
con la luz apagada".
suministrada. Al interrogar a la madre, ésta en su mayor parte confirma la versión dada por el paciente y afirma "que la enfermedad se inició hace
cuatro meses con aumento del dolor de cabeza y después de ver la película El Exorcista, comenzó a despertarse con pesadillas y
muy asustado Y empezó a no dormir y a estar deprimido, por el cuál llevan a diferentes médicos, pero seguía igual por lo que
acuden al psiquiatra y le receta Mutabón D y Tryptanol en inyecciones con los cuales tenía ratos tranquilos pero el dolor de cabeza
era permanente.
ANAMNESIS
1.3 ANTECEDENTES FAMILIARES
Traumáticos
Tóxicos
Psicodislépticos: Una experiencia con marihuana muy desagradable, durante la cual se sintió
"muy inferior y hasta los perros eran grandes y yo me sentía miserable estando trabado".
Tranquilizantes menores: Durante los exámenes de quinto de bachillerato, con dosis de
diazeparn de 1 O mgrs. diarios.
Alcohol: Poco lo ingiere "porque me da tristeza y hablo mucho”. No presenta amnesias ni
agresividad durante la embriaguez.
Analgésicos: Ha ingerido toda una amplia gama de analgésicos y desde hace tres meses ingiere
habitualmente y con incremento paulatino de la dosis Percodan (compuesto de oxidecaína,
hometropina, ácido acetilsalicílico, fenacetina y cafeína).
Cigarrillo.
ANAMNESIS Nos referimos al carácter del paciente entendido como la conducta general dentro de las relaciones
sociales, una disposición sentimental predominante y la naturaleza de humor habitual con lo cual
delinearemos un esbozo de diagnóstico para la personalidad esquizoide, ciclotímica, histérica, antisocial,
1.3 PERSONALIDAD PREMÓRBIDA etc.
Entrevistaremos al paciente y sus allegados sobre sus estados de humor habitual (alegre, triste, variable,
pesimista, etc.) su reacción ante las frustraciones, rasgos fóbicos, aficiones, "hobbies", etc., tratando de
consignar en la historia las propias palabras del paciente.
Relaciones sociales con la familia (atracción, dependencia), con amigos (grupos, sociedades, clubes), en el trabajo y con los compañeros de trabajo
(cabecilla, seguidor, organizador, agresivo, sumiso, adaptable).
Actividades e intereses intelectuales: Libros, obras de teatro, cuadros preferidos, memoria, observación, juicio, facultad crítica.
Humor: Alegre, abatido, ansioso, preocupado, optimista, pesimista, apreciación de sí mismo, satisfecho, exceso ele confianza, estable, reservado,
Carácter: Tímido, sensible, suspicaz, resentido, quisquilloso, irritable, impulsivo, celoso, egoísta, egocéntrico, reservado, vergonzoso, opacado,
estricto, meticuloso, rígido, etc
Taborda LC, Burgos C, Tellez J. Principios de Semiología psiquiátrica. Ed. Specia. 1985
Examen Físico
Taborda LC, Burgos C, Tellez J. Principios de Semiología psiquiátrica. Ed. Specia. 1985
Examen Mental
Evaluar los siguientes puntos: • Senso percepción
A. Funciones de Relación • Pensamiento
• Lenguaje
• Apariencia general: Porte y
actitud C. Esfera Afectiva o del Humor
• Conciencia D. Funciones de Síntesis
• Sueño • Conducta
B. Funciones Intelectivas • Inteligencia
• Atención • Juicio y Raciocinio.
• Orientación
• Memoria
Examen Mental
Taborda LC, Burgos C, Tellez J. Principios de Semiología psiquiátrica. Ed. Specia. 1985
Diagnósticos
Diagnósticos
• Cobijará el cuadro clínico psiquiátrico como las entidades obtenidas
en el examen físico.