LAPORAN KASUS

STROKE non hemoragik

Oleh
Lisda Rizky Amalia, S. Ked

Pembimbing :
dr. H. Among Wibowo, M. Kes, Sp.S
Data Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Bangsa : Indonesia
Suku : Banjar
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh bangunan
Status : Sudah Menikah
Alamat : jl. Cempaka raya wildan sari
MRS : 06 April 2017
No. RMK : 1.34.65.22
Keluhan Utama : Kelemahan sebelah kanan
Keluhan yang berhubungan dengan keluhan utama : Kelemahan lengan
dan tungkai sebelah kanan
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang dengan keluhan lemah dibagian kaki dan tangan kan
an. Kejadian ini muncul secara mendadak sekitar pukul 03.00 WITA, pasien
sempat cek TD (170/120) dan kolesterol (281) dengan perawat dekat rumah
, pasien ada minum obat hipertensi tapi keluarga pasien lupa nama obat, set
elah minum sekitar 1 jam pasien langsung pucat, muntah-muntah 3x, somol
en dan pasien langsung dibawa ke RSUD Ulin Banjarmasin. Tekanan darah
pasien saat di IGD adalah 150/100 mmHg. Pasien mengeluhkan nyeri kepal
a, muntah, tetapi tidak ada mual, pusing, dan kejang. Pasien masih bisa men
elan sehingga makan dan minum tidak terganggu, BAB (+) dan BAK (+).
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien memiliki riwayat hipertensi tetapi tidak terkontrol, merokok (+), alk
ohol (-), trauma (-).
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak ada memiliki riwayat stroke.
Intoksikasi:
Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan, dan
minuman.
Riwayat Penyakit Keluarga:
HT (+), DM (-), stroke (-)
Keadaan Psikososial :
Penderita tinggal bersama dengan anak. Rumah pasien dengan penduduk lai
nnya lumayan berdekatan, ventilasi rumah cukup baik. MCK berasal dari ai
r ledeng. Air minum dari air ledeng. Jarak dengan rumah tetangga dekat dan
hubungan dengan tetangga baik.
Keadaan Umum :Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Tensi : 160/100 mmHg
Nadi : 92 kali /menit, reguler, kuat angkat
Respirasi : 30 kali/menit
Suhu : 36,6oC
SpO2 : 94%
Kepala/Leher :
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : Mukosa bibir lembab
Leher : JVP meningkat, KGB tidak membesar
Thoraks
- Pulmo : Bentuk dan pergerakan simetris, suara napas ve
sikuler, wheezing dan ronki tidak ada.
- Cor : BJ I/II tunggal, tidak ada bising, cardiomegali
(+)
Abdomen : Hepar dan lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus
normal
Ekstremitas : Atrofi (-/-), edema (-), akral hangat
STATUS NEUROLOGIS
A.Kesan Umum:
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
Pembicaraan : Disartri : (-)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Anomik : (-)
Kepala:
Besar : Normal
Asimetri : (-)
Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Wajah:
Mask/topeng : (-)
Miophatik : (-)
Fullmooon : (-)
Rangsangan Selaput Otak dan Tes Provokasi
Kaku Kuduk : (-)
Patrick – Kotrapatrick : (-) / (-)
Kernig : (-) / (-)
Laseque : (-) / (-)
Bruzinski I : (-)
Bruzinski II : (-) / (-)
 Kanan Kiri
N. Olfaktorius
Hyposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)

N. Optikus
Visus (+) (+)
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kedudukan bola mata : tengah tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal : normal normal
Temporal : normal normal
Atas : normal normal
Bawah : normal normal
Lateral bawah : normal normal
Eksopthalmus : - -
Celah mata (Ptosis) : - -
Pupil
Bentuk : bulat bulat
Lebar : 3mm 3mm
Perbedaan lebar : isokor isokor
Reaksi cahaya langsung : (+) (+)
Reaksi cahaya konsensuil : (+) (+)
N. Trigeminus
Cabang Motorik
Otot Maseter : sde sde
Otot Temporal : sde sde
Otot Pterygoideus Int/Ext: sde sde
Kanan Kiri
Cabang Sensorik
N. Oftalmicus : sde sde
N. Maxillaris : sde sde
N. Mandibularis : sde sde
Refleks kornea : normal normal
N. Facialis
Waktu Diam
Kerutan dahi : sama tinggi
Tinggi alis : sama tinggi
Sudut mata : sama tinggi
Lipatan nasolabial : lipatan nasolabial kanan menghilang
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi : tidak sama tinggi
Menutup mata : (+) (+)
Bersiul : sde
Memperlihatkan gigi : normal
Pengecapan 2/3 depan lidah : tdl
Sekresi air mata : tdl
N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo : (-)
Nystagmus : (-)
Tinitus aureum : (-) / (-)
Tes Scwabach : tdl
Tes Rinne : tdl
Tes Weber : tdl

N. Glossopharyngeus dan N. Vagus

Bagian Motorik:
Suara : normal
Menelan : normal
Kedudukan arcus pharynx : normal/normal
Kedudukan uvula : normal
Pergerakan arcus pharynx : normal
Bagian Sensorik:
Pengecapan 1/3 belakakang lidah : tdl
Refleks muntah : (+)
N. Accesorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu sde sde
Memalingkan kepala normal normal

N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat : deviasi ke kanan
Kedudukan lidah waktu bergerak : sde
Atrofi : tidak ada
Kekuatan lidah menekan : sde
Fasikulasi/Tremor pipi (kanan/kiri) :-/-
Sistem Motorik
Kekuatan Otot
- Tubuh :
Otot perut : normal
Otot pinggang : normal
Kedudukan diafragma : Gerak : normal
Istirahat : normal
- Lengan (Kanan/Kiri)
M. Deltoid : sde
M. Biceps : 2/5
M. Triceps : 2/5
Fleksi sendi pergelangan tangan : 0/5
Ekstensi sendi pergelangan tangan : 0/5
Membuka jari-jari tangan : 0/5
Menutup jari-jari tangan : 0/5
- Tungkai (Kanan/Kiri)
Fleksi artikulasio coxae : 0/5
Ekstensi artikulatio coxae : 0/5
Fleksi sendi lutut : 0/5
Ekstensi sendi lutut : 0/5
Fleksi plantar kaki : 0/5
Ekstensi dorsal kaki : 0/5
Gerakan jari-jari kaki : 0/5
Besar Otot :
Atrofi : (-) / (-)
Pseudohypertrofi : -
Respon terhadap perkusi : normal
Palpasi Otot :
Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : normal
Tonus Otot :
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound - - - -
Gerakan Involunter
Tremor : Waktu Istirahat : - / -
Waktu bergerak : - / -
Chorea :-/-
Athetose :-/-
Balismus :-/-
Torsion spasme :-/-
Fasikulasi :-/-
Myokimia :-/-
Koordinasi :
Telunjuk kanan – kiri : baik
Telunjuk-hidung : baik
Gait dan station : tdl
Sistem Sensorik
Rasa Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial : (+/+)
Rasa suhu : (+/+)
Rasa raba ringan : (+/+)
Rasa Proprioseptik
Rasa getar : tdl
Rasa tekan : (+/+)
Rasa nyeri tekan : (+/+)
Rasa gerak posisi : (+/+)
Rasa Enteroseptik
Refered pain : (-)
Rasa Kombinasi
Streognosis : sde
Barognosis : sde
Grapestesia : sde
Two point tactil discrimination : sde
Sensory extimination : sde
Loose of Body Image : sde
Fungsi luhur
Apraxia : tdl
Alexia : tdl
Agraphia : tdl
Fingerognosis : Normal
Membedakan kanan-kiri : Normal
Acalculia : Normal
Refleks-refleks
Reflek kulit
Refleks kulit dinding perut : (-)
Refleks cremaster : tdl
Refleks gluteal : tdl
Refleks anal : tdl
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):
Refleks Biceps : 5/2
Refleks Triceps : 5/2
Refleks Patella : 5/2
Refleks Achiles : 5/2
Klomus pedis :-/-
Refleks Patologis :
Tungkai
Babinski :-/- Chaddock :-/-
Oppenheim :-/- Rossolimo :-/-
Gordon :-/- Schaffer :-/-
Lengan
Hoffmann-Tromner : -/-
Reflek Primitif : Grasp (-)
Snout (-)
Sucking (-)
Palmomental (-)
Susunan Saraf Otonom
Miksi : (+)
Defekasi : (+)
Sekresi keringat : normal
Salivasi : normal
Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
Skoliosis : tdl
Khypose : tdl
Khyposkloliosis : tdl
Gibbus : tdl

Gerakan Tubuh Torakolumbal Vertebra

Fleksi : sde
Ekstensi : sde
Lateral deviation : sde
Rotasi : sde
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis : Hemiparesis dextra
Diagnosis Topis : Hemisfer sinistra
Diagnosis Etiologis : Stroke hemoragik
TERAPI
- IVFD NS 20 tpm
- Inj. Citikolin 2 x 500 mg
- Inj. Ranitidin 2 x 1
- Inj. Ondan 8 mg k/p
- p.o CPG 1 x 75 mg
- p.o Candesartan 1 x 8