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Osvaldo Elgueta G.
Internado Cirugía 2010
CCLÍNIC
h àombre de 42 años, alcohólico inveterado, que suspende la ingesta
alcohólica hace tres años. Estudiado con marcadores virales negativos.
Consciente de la importancia de suspender el alcohol, controlado con
endoscopía por várices esofágicas grado 2 sin antecedentes de
sangrado, en tratamiento con propanolol. Sin encefalopatía ni ascitis.
Exámenes de laboratorio
h |iempo de protrombina: 58%
h Albúmina 2,8 mg/dl
h Bilirrubina 1,2 mg/dl
Paciente perdió sus controles por 4 años, porque refería sentirse bien.
Al retomar, se inició control con imagenes y examenes.
àEPA|OCARCINOMA
CCLINIC
h Paciente sexo masculino, 66 años, ingresado a un hospital con
historia de 2 meses de evolución de presentar dolor en
hipocondrio derecho, constante de leve intensidad, acompañado
de fiebre diaria no cuantificada con escalofríos y diaforesis;
pérdida de peso y aumento del perímetro abdominal.
ABSCESO àEPÁ|ICO
r N|
° e los Tumores hepáticos, es correcto:
a) àemangioma
b) àiperplasia Nodular Focal
c) Adenoma
d) àamartroma
e) Ninguna de las anteriores
> cuál de los siguiente es el tumor hepático
más frecuente?
a) àemangioma
b) àiperplasia Nodular Focal
c) Adenoma
d) Metástásico
e) àepatocarcinoma
En el hepatocarcinoma, el mejor marcador
tumorales es:
a) CEA
b) CA 125
c) CA 19-9
d) Alfafetoproteína
e) Beta2microglobulina
è En relación al Hemangioma Hepático,
afirmamos
àEMANGIOMA
A ENOMA
àAMAR|ROMA
àEPA|OCARCINOMA
COLANGIOCARCINOMA
Primarios
àEPA|OBLAS|OMA
U MALIGNOS ANGIOSARCOMA
h Laboratorio:
pruebas de función hepática normales
h iagnóstico:
Imágenes:
h La imagen característica
de la ecografía sólo se
ve en un 20-45% de los
casos: lesión focal
hepática sólida
homogénea isoecoica
con la cicatriz central.
RNM
|AC de abdomen: fase arterial que muestra la lesión nodular que se
impregna intensamente que deja un área central hipodensa
h |ratamiento:
Observación.
Resección cuando es de gran tamaño.
Nr|IC
àEPA|OCARCINOMA
h |ratamiento Multimodal:
En la practica clínica el àepatocarcinoma
irresecable se encuentra en alrededor del 90%.
iferentes modalidades de tratamiento, para
lograr disminución del tamaño del tumor y
posibilidad de resección. (citorreducción)
° Trasplante Hepático:
a) tumor único de tamaño inferior a 5 cm o múltiple hasta 3 nódulos, el mayor
de los cuales sea inferior a 3 cm, sin invasión vascular ni extrahepática.
b) Edad inferior a 70 años y sin enfermedades asociadas graves.
c) Cirrosis descompensada: Child B, C y cirrosis compensada Child A con
hipertensión portal (presencia de varices, gradiente > 12, plaquetopenia)
esección Hepática (Hepatectomía
a) |umor único de cualquier tamaño
b) No hay límite de edad. Ausencia de contraindicaciones a una cirugía mayor.
c) àígado normal, hepatitis crónica o cirrosis muy compensada sin hipertensión
portal (No varices, gradiente < 12 mmàg)
> Quimioembolización transarterial
a) No trombosis portal ni Child C.
b) Se puede indicar como tratamiento neoadyuvante antes del trasplante o de la
resección
Técnicas ablativas percutáneas: alcoholización, radiofrecuencia
a) tumores menores de 3 cm (alcohol) hasta 5 cm (radiofrecuencia)
b) tumores no situados en la superficie ni cerca del hilio (vías biliares, vasos)
c) contraindicación a la cirugía o el trasplante
d) tratamiento previo al trasplante para evitar progresión en lista de espera
||Ir|IC
Quiste Simple
Congénitos
Enfermedad hepática
poliquistica
h Quistes àepáticos Cistoadenoma
Cistoadenocarcinoma
àematomas Subcapsulares
Quistes àidatídicos
parasitarios
verdaderos
No parasitarios
h Quistes àepáticos
|raumaticos
Pseudoquistes
Crecimiento neoplásico
h 1.- Quistes Congénitos
A.-Quiste hepático Simple
h Lesión quística más frecuente del hígado
h 10% en población general
h La mayoría de las veces son hallazgo de estudios
imagenológicos abdominales.
h |amaño de pocos mm. hasta 20 cm.
h Frecuentemente son asintomáticos
h sin compromiso de la función hepática.
h Cuadro Clínico
síntomas son poco definidos
h olor en el hipocondrio derecho
h Sensación de plenitud o distensión en hemiabdomen
superior
h Náuseas
h Vómitos (quistes de gran tamaño)
h Ictericia (obstrucción de la vía biliaren hilio hepático)
h IMÁGENES
A la US y |AC aparecen como imágenes
redondeadas u ovaladas de pared muy fina,
infrecuentemente septadas y sin calcificaciones
h A- Eco abdominal: lesión focal anecogénica, sin pared
perceptible, con refuerzo posterior dado su contenido líquido.
Estas son las tres características de un quiste simple.
h Eco abdominal: lesión quística con un pequeño tabique o septum
h En la |AC (A) se observa una lesión hipodensa, sin pared perceptible y que no
tiene ningún refuerzo o impregnación en la |AC con contraste e.v.(B) lo que
significa que es avascular, criterio por el cual se diferencia un quiste de una
lesión sólido quística.
h |RA|AMIEN|O
Quistes simples asintomáticos no se tratan
Control con US y |AC para descartar
crecimientos rápidos que sugieran tumor quístico
maligno
pacientes con síntomas atribuibles al quiste
simple deben ser tratados
h Alternativas de tratamiento:
Aspiración percutánea y esclerosis
Fenestración: Vía Laparoscópica o abierta:
Extirpación de la pared superficial del quiste,
dejándolo ampliamente abierto hacia el
peritoneo con el objetivo de lograr la
reabsorción del líquido producido por el
epitelio secretor remanente
B.- Enfermedad hepática poliquística
Colecistitis
àepatitis
Neumonía,
Absceso perirrenal
olor abdominal de origen no claro
Peritonitis
Fiebre de origen desconocido
h Laboratorio:
Elevación de la FA: alteración más constante
(70 a 90%) en pacientes con microabscesos y
secundarios a enfermedad biliar.
Otras pruebas de función hepática pueden ser
normales, pero 50% tienen hiperbilirrubinemia y
48% AS| elevada.
Leucocitosis con neutrofilia (77%).
Anemia normocítica, normocrómica (50%)
Sedimentación y PCR elevadas
àipoalbuminemia (33%).
àemocultivos (+) en el 50% de los casos.
Cultivo del material de los abscesos: 70-90%.
h Imágenes:
Radiografía de torax:
Presentan alteraciones en el 50% de los
afectados: infiltrado basal, derrame pleural,
atelectasias planas y elevación del
hemidiafragma derecho.
Ecografía abdominal
etecta lesiones mayores de 1 cm hasta en el
90% de los casos.
Bajo costo y sirve como guía en la punción
aspiración de los mismos
esventajas: no visualiza el domo del lóbulo
hepático derecho, no detecta abscesos
microscópicos múltiples, tampoco abscesos
pequeños en hígado graso y es operador
dependiente.
h A- Ecografía abdominal en un paciente con fiebre alta y
escalofríos. àay refuerzo posterior, pero la pared es perceptible
(membrana piógena) y el contenido ecogénico (pus)
|AC
Método de elección para detectar lesiones
hepáticas
Visualiza el hígado en su totalidad.
|AC con técnica helicoidal trifásica detecta
lesiones de 0.5 cm.
Permite observar abscesos en hígado graso
h B- |AC de abdomen: lesión hipodensa que contine burbujas de gas,
lo que es practicamente patognomónico de absceso. La presencia
de gas en la lesión hace que el diagnóstico ecográfico sea más
difícil por los artefactos que produce.
C
h Leucocitosis: 75%
h Eosinofilia: rara
h Anemia
h àiperbilirrubinemia
h FA: normal o elevada: 70%
h GO| elevada
I
Radiografía de |orax