La Practica clínica Basada en

Evidencias ¿ Como hacer las

preguntas?

Domingo Orozco
Concepcion Carratalá
Cátedra de Medicina de Familia
 Incertidumbre
clínica

Búsqueda
Conclusiones
bibliográfica

ETAPAS DEL METODO

Resultados CIENTIFICO Hipótesis de
trabajo

Objetivos
Análisis de los datos
Interpretación
Diseño
del protocolo
Recogida de Selección de variables
datos Tipo de estudio
Selección de la muestra
¿Cuántos? ¿Quiénes?
 ¿Qué es la Medicina Basada en
la Evidencia (MBE) ?
Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la
utilización consciente, explícita y juiciosa de la
mejor evidencia científica clínica disponible
para tomar decisiones sobre el cuidado de
pacientes individuales.
¿Qué es la Medicina Basada en
la Evidencia (MBE) ?

La práctica de la MBE requiere la

integración de:
• la experiencia clínica individual
con
• la mejor evidencia clínica externa
disponible derivada de la investigación
sistemática
 ¿Qué es la Medicina Basada en
la Evidencia (MBE) ?
• Experiencia clínica individual:
El dominio creciente del conocimiento y el juicio que
cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica
y de la práctica clínica.
 ¿Qué es la Medicina Basada en
la Evidencia (MBE) ?
• Mejor evidencia clínica disponible:
• Investigación clínicamente relevante, especialmente de la
investigación clínica centrada en los pacientes y que se
realiza sobre …
– la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas,
– el poder de los marcadores pronósticos y
– la eficacia y la seguridad de los regímenes terapeúticos,
rehabilitadores o preventivos.
 ¿Qué es la Medicina Basada en
la Evidencia (MBE) ?
• La evidencia clínica externa tiene un corto
periodo de duplicación, y puede invalidar
pruebas diagnósticas y tratamientos
previamente aceptados e incluso
reemplazarlos por otros nuevos que sean
más poderosos, más exactos, más eficaces y
más seguros.
 Practicando la MBE: 5 pasos

 Paso 1: Convertir la necesidad de información en una

pregunta clara (Formulación)

 Paso 2: Recuperar la mejor evidencia para contestar las

preguntas

 Paso 3: Evaluación crítica de la literatura (validez, impacto y

aplicabilidad)

 Paso 4: Integrar la lectura crítica con la experiencia clínica y

las circunstancias de los pacientes
 Búsqueda bibliográfica
Delimitación Elaboración • GPC
de temas de • Metaanálisis/RS
preguntas • ECA
• Cohortes/Casos control

Evaluación de la evidencia
Fuerza de las - lectura crítica
recomendaciones - tablas de evidencia
- niveles de evidencia

Revisión Recomendaciones
externa finales
 Formular preguntas claras

 Haz una pregunta pobre y conseguirás una

revisión pobre. Una pregunta clara también ayuda
al lector rápidamente a evaluar si la revisión es
relevante a su propia práctica clínica ' (Counsell,
1997).

 Las preguntas claramente enmarcadas ‘guían la

mayor parte del proceso de revisión, incluyendo las
estrategias para localizar y seleccionar estudios o
datos, para valorar críticamente su importancia y
validez, y para analizar la variación entre sus
resultados (Cochrane Handbook).
Tipo de preguntas: básicas vs
específicas

específicas

básicas

Experiencia con el problema

 Preguntas básicas (background)

 Background = anatomía, fisiología, patofisiología,

diagnóstico, tratamiento, pronóstico o manejo
básico

 Elaboración de la pregunta: Quien, qué, cuando,

por qué, donde, como + verbo + enfermedad

 Ejemplos:
•¿Cuál es la mortalidad de la neumonía adquirida
en la comunidad?
•¿Cuándo hay que ingresar a un paciente con
 Preguntas específicas

Paciente / Población (Quién?)

Intervención/ Exposición (Qué?)
Comparación (Comparado con qué?)
Resultados (Con qué resultado?
 Preguntas específicas

Paciente (adulto, niño, mujer, etc)

Intervención (o test)
Comparación
Resultados (Outcomes)
P I C O
 Ejemplo: En un paciente anciano con insuficiencia
cardíaca por disfunción diastólica aislada, ¿añadir
digoxina al tratamiento convencional supone un beneficio
en términos de reducir morbimortalidad?
 Dónde encontrar respuestas a
preguntas básicas (background)?

 Fuentes de información utilizadas por los médicos

• Consulta con colegas

• Consulta con especialistas
• Libros de texto
• Manuales clínicos
• Artículos de revisión tradicionales
• Delegados industria farmacéutica
• Libros de especialidades
 Dónde encontrar respuestas a
preguntas específicas (foreground)?

Cochrane Library

Clinical Evidence
Clinical Inquiries
Specialty-specific
POEMs
Best Evidence
Textbooks, Up-to-
Date, 5-Minute
Clinical Consult

Medline

Cantidad
 Ecuacióndelainformación
medica Buscando la mejor evidencia

Utilidaddelainformación
Pertinencia x validez ?
=
enmedicina
esfuerzo

Fuente: SlawsonDC, ShaughnessyAF, Bennett JH.

Becomingamedical informationmaster: feelinggood
about not knowingeverything. JFamPract 1994;38:505-
513.
Búsqueda y evaluación de la información
Elegir el tipo de pregunta específica

 Tratamiento
 Diagnóstico
 Pronóstico
 Beneficios y riesgos
 Formular una pregunta de tratamiento

¿Son útiles los tratamientos antivirales en el Herpes Zoster?

P I C O
Paciente Antivirales Placebo Dolor
inmunocompetente orales Tiempo curación
con Herpes Zoster Aparición de
en Atención NPH
Primaria Efectos 2º

Tipo de estudio:

 Ensayo clínico aleatorizado

 Formular una pregunta de pronóstico

¿La presencia de una calcificación vascular en la aorta en una

RX casual tiene algún valor en cuanto a desarrollo de
enfermedad cardiovascular?

P I O
Paciente sano con Enfermedad cardiovascular
calcificación
vascular en la aorta

Tipo de estudio:
 Estudio de comparación prospectivo (cohortes)
 Formular una pregunta de diagnóstico
¿Se puede diagnosticar una sinusitis aguda por la clínica y
exploración?

P I C O
Presencia de Patrón oro Sensibiliddad
Adulto sano
signos y Especificidad
con sospecha
síntomas VP+,VP-,LR
de sinusitis aguda

Tipo de estudio:

 Comparación cegada con el gold estándard

 Formular una pregunta de riesgos
¿Los anticonceptivos orales producen
hipertransaminasemia/hepatopatía?

P I O
Mujer en edad Consumo de Aumento de
fértil Anovulatorios transaminasas
Hepatopatía

Tipo de estudio:
 Ensayo clínico aleatorizado
 Resumen

Tipo de pregunta Mejor tipo de diseño de estudio

Tratamiento ECA > cohorte > casos controles > serie de casos
Prospectivo, comparación cegada con el gold
Diagnóstico
standard
Etiologia/Riesgo ECA > cohorte > casos controles > serie de casos
Pronóstico Cohortes > casos controles > serie de casos series
Prevención ECA > cohorte > casos controles > serie de casos
Prospectivo, comparación cegada con el gold
Examen Clínico
standard
Coste Análisis económico
 Otros tipos de estudio

Puesta al día Guía de Práctica Clínica

Revisión general
Creencias expectativas Investigación Cualitativa

Revisión terapia Revisión sistemática-Metaanálisis

 Cómo han de ser las preguntas?.

 Sencillas
 Específicas
 Realistas
 Importantes
 Que se puedan contestar
 Realizadas por aquellos que se quieran involucrar en
los cambios de resultados de su práctica
 Implementables
 Acerca de un tema donde el cambio sea posible