|
|




 
  
 
 
   

 

‡ 


‡ 



 

‡ 
 
 
 

   
  |




‡ Paciente despierto, tórax cerrado y decúbito lateral

 |
 

  


derecho: 45% FS total (55% biped)

Pulmón no dependiente Promedio: 40 no dep/60 dep
izquierdo: 35% FS total (45% biped)

Gradiente vertical en P pleural


  

+  

Contracción más eficaz del
hemidiafragma inferior
‡ Paciente anestesiado, tórax cerrado y decúbito lateral

-Perfusión sin cambios (gravedad)

-



‡ CRF (desplazamiento hacia parte más inferior de la
curva P-V)
‡ parálisis y VM: diafragma inferior ya no se contrae
activamente
‡Mediastino
‡Contenido abdominal | !"#$
‡Colocación subóptima(rodillo)  $%$&

Pulmón dep bien perfundido / mal ventilado

Pulmón no dep mal perfundido / bien ventilado
‡Paciente anestesiado, tórax abierto y decúbito lateral

‡Perfusión: sin cambios (gravedad)

‡ $&%'%#$(
- !"#$$) ya no restringido por la caja torácica
Libertad relativa de expansión
Ventilación excesiva con perfusión insuficiente

- !"#$
Falta de distensibilidad
Ventilación insuficiente y perfusión excesiva
‡Paciente anestesiado, paralizado, tórax abierto y decúbito lateral

-la parálisis no cambia la perfusión (pulmón dep > no dep)

- parálisis y P+:

contenido abdominal comprime hemidiafragma de zona

dep

$&%'%#$"$)*$
+)$ $%$& desplazamiento
diafragmático mínimo

*%$&,-
|
 
 



 




‡ 
. 
 

 
‡ 
   
 
. 
 

 

•P atm en hemitórax no declive abierto mayor que la P pleural

negativa en hemitórax declive

-en %$/ %*'%#$, movimiento caudal del diafragma del pulmón

dependiente aumenta la P negativa en éste


. 
 

 0 
0
  


- en / %*'%#$, diafragma dependiente se desplaza cranealmente

Y la P en hemitórax dependiente se hace relativamente positiva

 


0

  

 
   

‡Inspiración:
-entrada de aire ambiental en la cavidad pleural abierta
-descenso del hemidiafragma dependiente: entrada de aire en
el pulmón del tórax cerrado por la vía normal + procedente del
pulmón del tórax abierto !"$&') /)

‡Espiración:
- el pulmón colapsado del hemitórax abierto se rellena a
partir del pulmón intacto  !"#$/1 $
 









2

 





 
   

O Colapso intencional del pulmón del lado quirúrgico

‡ !"#$') /)"$&%$/! *3!/%#$4$)5$&%'%#$

Mezcla de sangre no oxigenada del pulmón colapsado

con sangre oxigenada del pulmón ventilado
SHUNT INTRAPULMONAR DCHA IZDA

HIPOXEMIA
 


   0  
—X TORÁCICA ATELECTASIAS (PULMÓN
INTERVENIDO)

RVP

 
,6-


 |

0 
  


 


   0  

‡ Propiedad exclusiva de la circulación pulmonar

‡Efecto protector importante para mantener la
oxigenación
‡Fenómeno local
‡Se produce cuando la  *'%5)*-/
%$3*%)*766""08$ !"#$/$) (máx con P
de 30 mmHg).
 


   0  
|



9


 0

   0    0 

  
 
 |




9


‡ Agentes halogenados: inhibición de la VPH

dosis dependiente in vitro; in vivo efecto escaso
(otros factores, como GC)

‡Óxido nitroso: Inhibición leve

‡Anestésicos iv: no inhibición de la VPH
 0

‡ La administración de halogenados a 1 CAM o menos
no inhibe la VPH en grado suficiente para causar una
reducción significativa de la pO2 durante la VUP.

!$!&%%+*/')$/8!*%$ '%$&/
/)"&%)/&)*')&)":4 

Efectos beneficiosos:
-Broncodilatadores
-Permiten el aporte de una elevada FiO2
-Se eliminan rápidamente: extubación temprana
- A dosis de 1 CAM estabilidad cardiovascular
| 
|
 0
 

9



‡ Opiáceos (fentanilo)
-estabilidad cardiovascular sin amenazar la extubación
temprana
-En dosis moderadas, rebajan la dosis de halogenado
-Permiten niveles elevados de FiO2
-No disminuyen la VPH regional

‡ Ketamina:
-reducen el broncoespasmo en asmáticos
- no modifican la VPH durante la VUP

‡Propofol:
- No inhibe la VPH, incluso podría potenciarla
 
   

‡ El pulmón no dependiente no está ventilado
El flujo de sangre que alcanza el pulmón no ventilado
|  
0
,
‡La VPU crea un gradiente A-a de O2 mucho mayor y una pO2
menor en comparación con la VPB.

‡ CO2:
cuando se inicia la VPU hiperventilación del pulmón
dependiente ( v/q )

PteCO2 en 1ºmin
en 5 min : la VPH en pulmón no ventilado desvía el FS hacia
pulmón ventilado V/— PteCO2
|
0    




‡GRAVEDAD
‡INTERFERENCIA —X
‡ENFERMEDAD PREEXISTENTE EN PULMÓN NO
DEPENDIENTE
‡MAGNITUD DE LA VPH EN EL PULMÓN NO DEPENDIENTE

EL FLUJO SANGUÍNEO HACIA EL PULMÓN NO

DEPENDIENTE

FLUJO DE DERIVACIÓN 20-30% DEL GC

(40-50% SIN VPH)
|
( 
 
 |

 | 0

INHIBEN LA VPH FS AL PULMÓN VENTILADO

‡P / arteria pulmonar ‡P altas en la vía respiratoria (PEEP,

hiperventilación)
‡Hipocapnia
‡FiO2 baja
‡P O2 venosa mixta /
‡Vasoconstrictores (más efecto en
‡Vasodilatadores
vasos con oxigenación normal)
‡Infección pulmonar
‡PEEP intrínseca
‡Anestésicos volátiles
|
   
 


‡FS mayor, debido a la 8*5 y a la VPH en el pulmón no

dependiente

CRF(a.gral, mediastino, abdomen...)

Áreas de
Atelectasias de absorción atelectasia ( V/—)
Secreciones
Decúbito lateral prolongado
R vasculares
en el pulmón dep
el FS en el pumón dep
el FS en el no dep 0
 

0  
 

‡Fallo mecánico del sistema de aporte de O2 o del aparato de

anestesia: FiO2
‡Hipoventilación intensa del pulmón dependiente
‡ 8*%$&,- )* *3!/%#$')$&%$! !"#$
&'&;/%')
‡Mala función de la vía respiratoria en el pulmón dep (bloqueo por
secreciones) o la mala colocación de la sonda de doble luz
‡Cualquier factor que minimice la PvO2 da lugar a un aumento del
gradiente A-a de O2
‡Transfusiones de hemoderivados pueden causar disfunción
pulmonar.
 
   

O Mantenimiento de la VPU el menor tiempo

posible
‡Utilizar FiO2 1 (vasodilatación)
‡Volumen corriente 8-10 ml/kg
‡Frecuencia respiratoria para pCO2 en torno a
40 mmHg (al inicio un del 20%)
‡PEEP en el pulmón dep: < 5 cm H2O
‡Monitorización continua de la oxigenación y de
la ventilación.

  |  

‡Insuflación intermitente del pulmón no dependiente

intervenido quirúrgicamente
‡PEEP selectiva en el pulmón dependiente
‡CPAP selectiva en el pulmón no dependiente
‡PEEP/CPAP pulmonar diferencial
  

   


‡El pulmón dependiente ventilado muestra a menudo disminución del

vol pulmonar en la VPU.

Cuidado!!
 compresión de vasos intraalveolares
del pulmón dependiente
RVpulmonares

Desviación del FS desde el pulmón ventilado

hasta el no ventilado

Derivación sanguínea PaO2

  

   


‡ EFECTOS POSITIVOS: CRF

V/—

Enfermos con el pulmón dependiente muy afectado

‡EFECTOS NEGATIVOS: FLUJO DE DERIVACIÓN

HACIA EL PULMÓN NO
DEPENDIENTE

Enfermos con el pulmón dependiente normal

  

   


‡ Aplicación selectiva y estática de niveles bajos de

P positiva al pulmón no dependiente y no ventilado.

SIGNIFICATIVO DE LA OXIGENACIÓN

 
| .  -


 

  <,760-6
  =    | 

!"#$ $%$&5$&%) 

=

!"#$$) $%$&$)5$&%) 

>)*)1%8$'%#$

El FS de derivación, vaya adonde vaya, tiene

posibilidad de oxigenarse
ESTRATEGIAS PARA MEJORAR OXIGENACIÓN DURANTE VPU

  
   

  
0

 . 
 
-Insuflación continua de O2 -FiO2
-Respiración única intermitente -Vol tidal alto
con O2
-Ventilación controlada por P
-CPAP
-PEEP
-Ventilación de alta frecuencia

 |


  
0

- Vasodilatadores selectivos (iNO,

-Vasoconstricción (fenilefrina, Prostaciclina)
noradrenalina, almitrina)
- Obstrucción de la arteria
pulmonar
-V tidal 8-10 ml/kg FBC
Revisar SELD
-FR para pCO2 40 mmHg
Estabilidad hemodinámica
-FiO2 1, PEEP 0-5 cm H2O

Ajustes de Vt y FR
0  

CPAP en pulmón no dep

Ligadura de art pulmonar
del pulmón no (5-10 cm H2O)
ventilado(neumonectomía)
PEEP pulmón dep
Ventilación
intermitente con P + (5-10 cm H2O)
en pulmón no dep
CPAP a 10-15
Equiparar cm H2O
CPAP/PEEP
 
9

  

|  



 
2
  
 
 
 

 


0
 = ?
  

 
9

  



 0 @6A



(
‡ !"#$$) $%$&4') /)(";/B>)C!*
‡ !"#$$) $%$&45$&%)')$  (   !$)
*3>* 
‡ !"#$ $%$&(   !*3>*3%"$&  
/*  D

9

  
 

 

‡ Los principales determinantes del flujo sanguíneo pulmonar

durante la VPU son la VPH en el pulmón no ventilado y el efecto de
la gravedad sobre el pulmón ventilado
‡La VPH es un mecanismo protector de autorregulación que permite
mantener una pO2 adecuada durante la VPU.
‡La anestesia general con ventilación controlada es el método más
seguro para la anestesia en la mayoría de los procedimientos en
cirugía torácica.
‡Los agentes halogenados pueden usarse con seguridad en la VPU
‡La CPAP en el pulmón no dependiente es la maniobra más eficaz
para mejorar la oxigenación en la VPU.
‡La PEEP en el pulmón dependiente puede aumentar el flujo de
derivación y empeorar la oxigenación.