Tabagismo

Aula 1
O tratamento da dependência à nicotina:
definindo metas

Dr. Marcelo Gregório - CREMESP 62.936

• Médico pneumologista e broncoscopista;
• Doutor em pneumologia pela FMUSP.

Dr. Sérgio Ricardo Santos – CREMESC 6.551

• Professor de pneumologia da UNIFESP;
• Coordenador do PrevFumo (Pneumologia/Unifesp);
• Coordenador da comissão de tabagismo SPPT/SBPT.
Tratamento
Quem deve receber tratamento
farmacológico?
Todo paciente que desejar parar de
fumar e não tiver contra indicações
aos medicamentos.
(nível A de evidência)

Clinical practice guideline: U.S. Dept. of Health and Human Services,

Public Health Service, 2008.

Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update.

Avaliação clínica do fumante

 História tabagística

 Grau de dependência

 Teste de Fagerström para dependência à nicotina.

 Doenças prévias ou estados atuais que possam

interferir no curso ou no manejo do tratamento

Diretrizes SBPT para cessação do tabagismo – 2008

Avaliação clínica do fumante.

 Medicamentos em uso

 Exames complementares
radiografia de tórax, espirometria pré e pós
broncodilatador, eletrocardiograma, hemograma
completo, bioquímica sérica

 Medidas do COex e da cotinina (urinária, sérica ou

salivar) são úteis na avaliação e no seguimento do
fumante e devem ser utilizadas, quando disponíveis.

Diretrizes SBPT para cessação do tabagismo – 2008

 Terapia de reposição de nicotina
(TRN)
 Goma de mascar (2 a 4 mg por goma)
 Adesivo (sistemas transdérmicos)
(7, 14 e 21 mg
(8.3, 16.6 e 24.9 mg)
 Spray nasal
 Inaladores de nicotina
 Pastilhas
 Comprimidos sublinguais

Cochrane Database Syst Rev 2002; (4); CD000146

Liberação da nicotina por cigarros e
produtos para TRN
Cigarro (liberação de nicotina, 1-2 mg)
18
Goma (liberação de nicotina, 4 mg)
16
Concentração Plasmática

Spray nasal (liberação de nicotina, 1

14 mg)
Adesivo transdérmico
de Nicotina (μg/L)

12
10
8
6
4
2
0
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Tempo após a administração (minutos)

Sweeney CT et al. CNS Drugs. 2001;15:453-467.

 Adesivo (sistemas transdérmicos)
 Devem ser utilizados imediatamente após a cessação
com equivalência entre cigarros fumados e mg.

 Tempo de uso: 8 semanas

 Ex: Fumante de 1 maço por dia

 4 semanas iniciais: 1 adesivo de 20 / 24.9mg

 2 semanas seguintes: 1 adesivo de 14 /16.6 mg
 últimas 2 semanas: 1 adesivo de 7 /8.3 mg

Cochrane Database Syst Rev 2002; (4); CD000146

 TRN – efeitos colaterais

 Cefaléia, taquicardia, hipersalivação, insônia,

disminorréia, tremor, mialgia, alteração do hábito
intestinal.

 Apenas para gomas: rouquidão, dispepsia e gengivite.

 Apenas para patch: Reações locais ao adesivo

Cochrane Database Syst Rev 2002; (4); CD000146

 TRN - contra indicações
Relativas

 Doenças cardiovasculares instáveis

 Menores de 18 anos

 Gestação (efeito teratogênico da nicotina)

(preferir gomas ao adesivo)

Cochrane Database Syst Rev 2002; (4); CD000146

Medicamentos 1ª linha:
Bupropiona

Diminui sintomas
Controla ansiedade

Acredita-se que a
bupropiona aumente a Nucleus
disponibilidade de accumbens
(nAcc)
dopamina no nAcc
Área tegmentar
afetando os neurônios ventral (VTA)
noradrenérgicos do Nicotina

locus seruleus Dopamina

Trends Pharmacol Sci 2004;25(1); pp42-48
 Bupropiona
 Dose: 150 mg pela manhã por três dias

 A seguir: 150 mg 2 vezes por dia

 A segunda dose de ser dada após 8 horas da primeira

 Parar de fumar após 1 a 2 semanas de uso

 3 a 4 meses para evitar recaída

Holm KJ.Drugs.2000;59:1007-24
Medicamentos 1ª linha
Bupropiona: Eficácia

Medicamento OR (IC:95%) Tx cessação (IC:95%)

Bupropiona 2,0 (1,8-2,2) 24,2 (22,2-26,4)

Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update Clinical

practice guideline
Medicamentos 1ª linha
Bupropiona
Aspectos de segurança, tolerância e efeitos adversos
Contra-indicações: convulsão, anorexia, transtorno
bipolar descompensado, uso de IMAOs; uso de
teofilina.

Precauções: uso concomitante outras drogas

metabolizadas pelo citocromo P450 (betabloqueadores,
antiarrítimicos, antipsicóticos).

Efeitos adversos: Insônia (21.9%), cefaléia, boca seca,

tonturas, convulsões.
Fiore M. Treating tobacco use and dependence: 2008 update Clinical practice guideline
Medicamentos 1ª linha
Vareniclina – nível de evidência: A

DUPLO BENEFÍCIO

• Agonista parcial do
receptor a4b2

• Reduz a fissura e os Nucleus

sintomas que levam a accumbens
(nAcc)
recaídas
Área tegmentar
ventral (VTA)
• Efeito antagonista
Reduz a satisfação em
fumar
Nicotine Tob Res. 1999; Suppl 2:S121-S125
 Vareniclina
 Indicada para cessação do tabagismo em adultos

 Período de tratamento de 12 semanas

 Um período adicional de 12 semanas de tratamento

pode ser considerado para pacientes que pararam
de fumar ao final de 12 semanas, o que aumenta ainda
mais a probabilidade de abstinência prolongada.

 Efeitos colaterais: Náuseas (29.4%) e sonhos anormais (13.1%)

Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63

Gillian M. Keating and M. Asif A. Siddiqu. CNS Drugs 2006; 20 (11): 945-960
 Vareniclina: Posologia

Dias 1–3 0,5 mg uma vez ao dia

TITULAÇÃO Dias 4–7 0,5 mg duas vezes ao dia
Dia 8–Fim do tratamento 1 mg duas vezes ao dia

O paciente deve ser orientado a marcar a data da parada

para uma a duas semanas após iniciada a terapia com
vareniclina

Gillian M. Keating and M. Asif A. Siddiqu. CNS Drugs 2006; 20 (11): 945-960
 Eficácia comparada: Vareniclina X Bupropiona
Taxa de abstinência por 4 semanas após 12 semanas
de tratamento farmacológico

Estudo 1 OR Estudo 2 OR
VAR vs Pbo 3,91 P<0.0001 VAR vs Pbo 3,85 P<0.0001
VAR vs BUP 1,96 P<0.0001 VAR vs BUP 1,89 P<0.0001

Taxa de AC (%)
Taxa de AC (%)

VAR BUP Pbo VAR BUP Pbo

1 mg 2x/d 150 mg 2x/d (n=341) 1 mg 2x/d 150 mg 2x/d (n=344)
(n=344) (n=342) (n=352) (n=329)

1. Jorenby DE, et al. JAMA. 2006;296:56-63. 2. Gonzales D, et al. JAMA. 2006;296:47-55

 Populações especiais
 Gestantes (terapia corportamental / goma de nicotina)

 Adolescentes
 Associado com alcolismo
 Reposição de nicotina
 Bupropiona para grave dependência e/ou TDAH

 Pacientes hospitalizados: Pacientes coronarianos

 Tratar abstinência (opióide / benzodiazepínico)
 Tratar depressão
 Após 15 dias do evento agudo: reposição de nicotina

 Pacientes deprimidos: tratamento da depressão

concomitante
 Diagnóstico de depressão

Duas semanas de humor deprimido, perda de interesse e

dificuldade em sentir prazer
+ pelo menos 4 dos 7 itens abaixo:
1. Mudança em 5% do peso em menos de 1 mês
2. Alteração persistente do apetite
3. Fadiga
4. Alteração psicomotora
5. Sensação de culpa ou inutilidade
6. Hipersonia ou insonia na maioria dos dias
7. Idéias suicidas

4th ed.: DSM-IV. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994

 Decisão terapêutica
 Eficácia
 Uso prévio de tratamentos anti-fumo
 Comorbidades
 Populações especiais
 Disponibilidade da droga
 Custo
 Acompanhe o
paciente até o término
da medicação.
 Retorno breve logo
após interrupção para
avaliar necessidade
de complemetação
 Tratamento das
recaídas
Por que tabagismo é
uma “doença”?
Caracterização de condição
clínica relacionada ao uso
de tabaco (nicotina):
Surgeon General Report
(1988)
“This Report reviews evidence
that tobacco use is addicting
and that nicotine is the active
pharmacologic agent of
tobacco that causes this
addictive behavior”.
The Health Consequences of Smoking Nicotine Addiction - A Report of
the Surgeon General 1988.

Teoria da dependência nicotínica - Sérgio Ricardo Santos

PrevFumo (Pneumologia/Unifesp) - Comissão de Tabagismo SPPT
Por que tabagismo é uma “doença”?
Experimentação, iniciação e uso diário: instalação da
dependência pode ocorrer em dias ou semanas após
início do uso ocasional, precedendo uso regular diário.

DiFranza JR, Rigotti NA, McNeill AD, Ockene JK, Savageau JA, Cyr DS, Coleman
M. Initial symptoms of nicotine dependence in adolescents. Tobacco Control
2000;9:313-9.
Teoria da dependência nicotínica - Sérgio Ricardo Santos
PrevFumo (Pneumologia/Unifesp) - Comissão de Tabagismo SPPT
Por que tabagismo é uma “doença”?
Conceitos de droga e dependência
“Droga é qualquer substância química, natural ou
sintetizada, capaz de produzir efeitos sobre o
funcionamento do corpo, resultando em mudanças
fisiológicas ou de comportamento”.
“Dependência corresponde a um padrão de má
adaptação ao uso de alguma substância, levando a
intenso prejuízo ou sofrimento relacionados à
tolerância, à síndrome de abstinência e/ou ao desejo
persistente,
O tabagismo durante período
é a principal de 12 meses”.
causa
evitável de morte no mundo,
responsável por mais de 5 milhões
de mortes anuais. No Brasil, são
200 mil mortes por ano.
Teoria da dependência nicotínica - Sérgio Ricardo Santos
PrevFumo (Pneumologia/Unifesp) - Comissão de Tabagismo SPPT
Características da dependência
- Tolerância: necessidade crescente para mesmo
efeito; efeito diminuído com mesma quantidade.
- Síndrome de Abstinência: sinais e sintomas
desagradáveis que surgem ao se tentar interromper o
consumo de uma droga.
- Irritabilidade, frustração ou raiva - Ansiedade
- Inquietude ou impaciência - Dificuldade de
concentração
- Humor disfórico ou deprimido - Distúrbio do
sono/insônia
- Aumento do apetite (ganho de peso)
-Ministério
Desejo persistente:
da Saúde. abandono
Secretaria Nacional de atividades
de Assistência emde
à Saúde, Depto
detrimento do consumo;
Programas de Saúde, Coord. Saúdeconsumo mesmo
Mental. Normas sabendo
e procedimentos na dos
abordagem do abuso de drogas. Brasília, 1991.
riscos.
Teoria da dependência nicotínica - Sérgio Ricardo Santos
PrevFumo (Pneumologia/Unifesp) - Comissão de Tabagismo SPPT
 Sintomas da abstinência nicotínica
A maioria acontece até a 4ª semana
Incidência

Semanas

Adaptado de Jarvis MJ. Why people smoke. Clinical Review – ABC of smoking
cessation. BMJ 2004;328:277-279.

Teoria da dependência nicotínica - Sérgio Ricardo Santos

PrevFumo (Pneumologia/Unifesp) - Comissão de Tabagismo SPPT
Critérios clínicos de dependência
física
(3 ou mais sintomas nos últimos 12 meses)
1. Forte desejo ou compulsão para consumir a substância.
2. Dificuldade de controlar o uso (início, término ou nível de
consumo).
3. Quando o uso cessou ou foi reduzido, surgem reações físicas
devido ao
estado de abstinência da droga.
4. Necessidade de doses crescentes para alcançar efeitos
originalmente
produzidos por doses mais baixas (tolerância).
5. Abandono progressivo de outros prazeres ou interesses
American Psychiatric
alternativos em Association. DSM-IV – Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. 4a ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
favor do uso da substância e aumento da quantidade de tempo
Teorianecessário para seunicotínica
da dependência uso e/ou -se recuperar
Sérgio RicardodosSantos
seus efeitos.
PrevFumo (Pneumologia/Unifesp)
6. Persistência - Comissão
no uso, apesar de Tabagismo
da evidência SPPTde malefícios à
clara
Por que tabagismo é uma “doença
crônica”?
- O principal desencadeante da cronicidade é a
instalação de dependência, estabelecida durante
desenvolvimento de up-regulation dos receptores
nicotínicos
Contatoalfa4-beta2 Ativação
no cérebro.
e
Up-regulation
com dessensibilizaçã
(tolerância)
moléculas o de receptores
de nicotina

- O principal fator de manutenção da cronicidade é a

presença de síndrome de abstinência nicotínica quando
se tenta abandonar o consumo.
Ausência
Escassez Síndrome de
do contato
dopaminérgica abstinência
com a
nicotina
Teoria da dependência nicotínica - Sérgio Ricardo Santos
PrevFumo (Pneumologia/Unifesp) - Comissão de Tabagismo SPPT
Avaliação da dependência nicotínica
Questionário de Fageström
1.Quanto tempo após acordar você fuma o seu primeiro cigarro?
( ) até 5 min ( ) 6-30 min ( ) 31-60 min ( ) após 60 min
2.Você acha difícil não fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas,
cinemas, ônibus etc?
( ) sim ( ) não
3.Qual cigarro do dia traz mais satisfação?
( ) o primeiro da manhã ( ) outros
4.Quantos cigarros você fuma por dia?
( ) 10 ou menos ( ) de 11 a 20 ( ) de 21 a 30 ( ) 31 ou mais
5.Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
( ) sim ( ) não
6.Você fuma mesmo doente, quando fica de cama a maior parte do tempo?
( ) sim ( ) não

Carmo JT, Pueyo AA. A adaptaçäo ao português do Fagerström Test for Nicotine
Dependence (FTND) para avaliar a dependência e tolerância à nicotina em
fumantes brasileiros. Rev Bras Med. 2002;59(1/2):73-80.
Teoria da dependência nicotínica - Sérgio Ricardo Santos
PrevFumo (Pneumologia/Unifesp) - Comissão de Tabagismo SPPT
O tratamento da dependência nicotínica: definindo
metas

Teoria da dependência
nicotínica Sérgio Ricardo Santos
PrevFumo (Pneumologia/Unifesp)
Comissão de Tabagismo SPPT
www.prevfumo.com.br