TRIAGE HOSPITALARIO

• Guía para manejo de urgencias

 Evolución del Triaje 1796-2003
Modelos
• NTS: National Triage Scale (Australia)
• ATS: Australian Triage Scale (Australia)
• CTAS: Canadian Triage Acuity Scale
(Canada)
• MTS: Manchester Triage System (Inglaterra)
• ESI: Emergency Severtity Index (USA)
• MAT: Modelo Andorrano de Triaje (España)
• SET: Sistema Español de Triaje (España)
• Ministerio de salud
 TRIAGE EN COLOMBIA

“La Torre de Babel se convierte en símbolo de la confusión que

invade al hombre cuando no puede comunicarse con sus
semejantes, porque cada uno emplea su propio idioma”
 Guía de Triage de Urgencias

• Instrumento confiable para determinar la

complejidad de la urgencia del paciente.
• Objetividad
• Facilita el desarrollo de habilidades del
personal
• Disponer de un manual de consulta
 Objetivo general de Triage

• Identificar el paciente en estado crítico.

• Priorizar con base en criterios clínicos

 Triage
Comprende:

• Niveles de atención (4)

• Guía basada en signos y síntomas clínicos
organizados por prioridad
• Formato de triage (historia clínica)
• Estandarización del proceso
 Triage
Diseñado de acuerdo a:

• Recursos físicos
• Recursos humanos
• Demanda del servicio
• Políticas institucionales

JUICIO CLÍNICO DEL PROFESIONAL QUE REALIZA EL

TRIAGE
 Triage
definición

• Neologismo equivale a selección o

clasificación según una cualidad

• (Sanitario) la cualidad : la urgencia

 Triage - definición

• Método de clasificación y selección de

pacientes, basado en sus requerimientos
terapéuticos y los recursos disponibles
 Triage hospitalario
• Es el proceso de clasificación de los pacientes
que asisten a un servicio de urgencias
hospitalario de forma que sean atendidos
según el grado de urgencia de su caso
independiente del orden de llegada, se
establecen los tiempos de espera razonables
para ser visitados y tratados por el equipo
médico para cada uno de ellos

Jose Jimenez Cap. Hospital de Nostra

Senyra de Meritxell Principat dy Andorra
 Objetivos específicos

• Asegurar una valoración rápida y ordenada de

todos los pacientes a su llegada, e identificar
los que requieren una atención inmediata.
 Objetivos específicos

• Organizar el ingreso de los pacientes para su

atención, según la prioridad y los recursos
disponibles
 Objetivos específicos

• Asignar el área de servicio adecuado para la

atención
 Objetivos específicos

• Disminuir la ansiedad del paciente y la familia

al establecer una comunicación inmediata y
proveer información sobre los proceso de
atención
 Funciones en triage

• Recibir al paciente, inmovilizarlo y trasladarlo

al área de tratamiento.

• Valorar y clasificar al paciente

 Funciones en triage

• Ingresar al paciente prioridad 1 para el área

de tratamiento

• Diligenciar la historia clínica de triage

 Funciones de triage

• Iniciar el contacto con el paciente y la familia

informar el proceso de atención de urgencias.

• Informar y educar al usuario del uso de

urgencias
 Funciones de triage

• Mantener comunicación con el personal

medico y de enfermería de área de
tratamiento para dar evolución a la familia de
los pacientes
 Educar al paciente

• Cuando consultar a urgencias

• Que clasificación tiene
• Cuanto es el tiempo estimado de su atención
• Que es una prioridad
• Como pedir cita por consulta externa
 Proceso
• Ingreso por entrada principal elprotero lo
recibe
• Caja registro de ingreso crear al paciente y
asigna hoja de historia clínica
• Consulta medica prioritaria
• triage
• Destino final
• Salida
 INDICADORES DE CALIDAD DE
FUNCIONAMIENTO DEL MODELO DE TRIAGE

1. PACIENTES PERDIDOS SIN SER EVALUADOS POR MEDICO: MENOR

IGUAL AL 2%:

• Perdidos sin ser clasificados

• Clasificados y perdidos sin ser atendidos por el medico
–influye la demanda-
 INDICADORES DE CALIDAD DE
FUNCIONAMIENTO DEL MODELO DE TRIAGE

• TIEMPO DE DURACION DEL TRIAGE:

MENOS O IGUAL A 5 MINUTOS MAYOR DEL 95%

 INDICADORES DE CALIDAD DE
FUNCIONAMIENTO DEL MODELO DE TRIAGE

• TIEMPO DESDE EL TRIAGE HASTA EL INICIO DE

LA ATENCION/ASISTENCIA:

90% ENLAS PRIMERAS 2 HORAS Y EL 100% EN

MENOS DE 4 HORAS
 PERSONAL QUE REALIZA EL TRIAJE
CUALIDADES :

• BUENA CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN

• EMPATÍA
• TENER TACTO
• PACIENCIA
• CAPACIDAD DE COMPRENSIÓN
• DISCRESION
 PERSONAL QUE REALIZA EL TRIAJE
CUALIDADES :
• GRAN CAPACIDAD ORGANIZATIVA Y
RESOLUTIVA EN SITUACIONES DIFÍCILES.

• CAPACIDAD DE RECONOCER A LOS PACIENTES

REALMENTE ENFERMOS MEDIANTE LA
CORRECTA APLICACION DE UNA ESCALA DE
TRIAJE NORMATIVIZADA
 Urgencia

• Cuán rápido tengo que atender el paciente?

• Cuán enfermo esta el paciente?

 Que es una urgencia

Situación clínica con capacidad para generar

deterioro o peligro de la vida del paciente en
función del tiempo transcurrido entre la
aparición de los síntomas y la instauración de
un tratamiento efectivo

Jose Jimenez Cap. Hospital de Nostra

Senyra de Meritxell Principat dy Andorra
Términos que incluye una urgencia

• Agudeza
• Gravedad
• Severidad
 Criterios de clasificación

• Evaluación rápida
• Valoración primaria
• Consultorio de Triage o traslado inmediato al
área de tratamiento
 Historia clínica
• Identificación
• Administrativo
• Motivo de consulta
• Antecedente pertinentes
• Signos vitales glasgow
• Hallazgos
• Triage
 COMO DEFINIR LOS NIVELES DE
ATENCION

• EL LISTADO DE PATOLOGIAS ES UNA YUDA

• EXPERIENCIA DEL PERSONAL
• CRITERIO INDEPENDIENTE DEL LISTADO
 CLAVES
• NO SE HACE DIAGNOSTICO
• NIVELES DE ATENCION
• ESCALA DE GLASGOW
• ESCALA DEL DOLOR
• EDADES EXTREMAS
• SPO2
 PRIORIDAD I

• CONDICION CON COMPROMISO DE VIDA, DE

UN ORGANO O EXTREMIDAD QUE REQUIERE
UNA INTERVENCION INMEDIATA Y AGRESIVA

• Incluyen el dolor intenso

 PRIORIDAD II

• CONDICION DONDE POTECIALMENTE PUEDE HABER

COMPROMISO DE VIDA O FUNCIONA.

PACIENTE CON ESTABILIDAD VENTILATORIA,

HEMODINAMICA Y NEUROLOGICA CUYO PROBLEMA
REPRESENTA UN RIESGO DE INESTABILIDAD O
COMPLICACION

• Tiempo 30 min
 PRIORIDAD III

• PACIENTE CON ESTABILIDAD VENTILATORIA,

HEMODINAMICA Y NEUROLOGICA SIN RIESGO
EVIDENTE DE INESTABILIDAD O
COMPLICACION

• Tiempo : 2 horas
 NIVEL IV

• CONDICION RELACIONADA CON PROBLEMAS

CRONICOS SIN EVIDENCIA DE DETERIORO,
LESIONES O PROBLEMAS QUE PUEDEN SER
TRATADOS POR OTRAS ÁREAS DEL HOSPITAL
 ANOTACION

CONDICION RELACIONADA CON LA EDAD DEL

PACIENTE, DOLOR O DETERIORO POTENCIAL O
COMPLICACION
 GUIA DEL MINISTERIO
NIVEL I RESUCITACION ATENCION INMEDIATA

NIVEL II URGENTE ATENCION 30 MIN

NIVEL III BAJA URGENCIA ATENCION 2 HORAS

NIVEL IV NO URGENCIA ATENCION CONSULTA

EXTERNA
Criterios de clasificación de acuerdo a
los signos vitales

PRESION ARTERIAL PULSO FRECUENCIA TEMPERATURA

RESPIRATORIA
EDAD SISTOLICA DIASTOLICA EDAD VALOR EDAD VALOR EDAD VALOR

1-5 años ≤80-≥110 ≤50-≥80 RN ≤120-≥180 RN ≤30-≥50 0 - 5 años ≤35-≥39

5 a 7 años ≤80-≥120 ≤50-≥80 1 año ≤100-≥130 6 meses ≤20-≥40 0 - 5 años ≥37.8

APERSONAL
Convulsión

7 a 10 ≤80- ≥130 ≤55-≥90 2 años ≤90-≥120 1-2 años ≤20-≥30 Adulto ≤35-≥40
años
10 a 12 ≤85-≥140 ≤55-≥95 4 años ≤80-≥110 2 a 6 años ≤15-≥25

Mayor de ≤90-≥140 ≤60-≥95 8años ≤70- ≥100 Adulto ≤12-≥30

12
Adultos ≤70-≥200 ≤40-≥110 Adulto ≤40-≥150
 Condiciones que hace paciente
Prioridad I
• Violaciones en menos de 72 horas
• Paciente psiquiátrico agitado
• Hemorragias activas
• Dolor intenso
• Traumas severos
• Amputaciones
• Compromiso de glasgow
 Prioridad I

• Trauma múltiple • Dolor abdominal agudo

• Deterioro agudo del • Cefalea severa
estado de consciencia • Crisis hipertensiva
• Shock de cualqueir • Hemorragia externa de
etiología cualquier etiología
• Paro cardiorespiratorio • status epiléptico
• Dolor toracico • Reacción anafiláctica
 Prioridad I
• Trabajo de parto • Hemorragia del tracto
avanzado digestivo inferior con
• Fractura abierta inestabilidad
• Emergencia hemodinamica
hipertensiva • Intoxicación exógena
• Trauma penetrante de • Estado psicótico agudo
cualquier etiologia • Síncope de cualquier
• Deterioro agudo del etiología
estado de consciencia
 Prioridad I
• Quemadura mayor del • Fractura con
20% compromiso
• Insuficiencia neurológica
respiratoria • Enfermedades
• Infarto agudo del metabólicas
miocardio descompensadas
 Prioridad I
• Quemadura eléctrica • Insuficiencia vascular
• Cuerpo extraño en vía aguda
aérea • Abdomen agudo
• Intento de suicidio • Bradicardia
• Maltrato infantil • taquicardia
• Hemorragia aguda
 Prioridad II
• Sangrado vaginal
• Asma bronquial durante el embarazo
• Estado post-ictal • Diabetes
• Epistaxis sin descompensada sin
compromiso del estado compromiso del estado
general general
• Hemoptisis no masiva • Quemadura del 1º y 2º
grado con 20% de
• Cólico renal compromiso - no en
cara
 Prioridad II
• Pérdida súbita de la • Herida por arma
visión cortopunzante sin
• Violación sangrado
• Ascitis con compromiso • Vértigo severo
respiratorio • Dolor pleurítico
• EDA que compromete el • Heridas infectadas
estado general • Absceso para drenar
• Esguinces de 3º • Accidente de tránsito o
Cuerpo extraño en ojos, laboral sin compromiso
nariz y oidos del estado consciencia
 Prioridad II
• Fractura cerrada en • Dolor de oído en
extremidades menores de 10 años
• Fiebre alta en menores • Dolor abdominal leve
de 5 años y mayores de • Crisis de angustia y
60 ansiedad
• Crisis de angustia y • Cefalea severa reciente
ansiedad sin signos de
• Vertigo severo neurológicos
• Dismenorrea intensa • Vomito persistente con
deshidratación
 Prioridad II

• ICT • IRenal crónica

• Delirium tremens • Mordedura de animales
• TEC moderado • IRA con temperatura
• Retención urinaria mayor de 38.5º C y
aguda compromiso
• ICC descompensada respiratorio
 Prioridad III
• EDA que no • Quiste pilonidal
compromete el estado sobreinfectado
general • Forúnculos .
• Reacción cutánea • Esquinces
urticariforme • Cuerpo extraño en ojo,
• Trauma leve aislado fosa nasal o C. auditivo
durante las ultimas 24 • Dolor de oído
horas
• Vértigo moderado
•
 Prioridad III

• Metrorragia moderada • Lumbalgia y dorsalgia

• Amigdalitis bacteriana en fase aguda
sintomática • Heridas leves en piel sin
• Faringitis con exudado o perdida de sangre que
sospecha de absceso comprometa el estado
periamigdalino general hemodinámica
del paciente
 Prioridad III
• Enfermedades eruptivas
• Trombosis venosa • IRA en niños no
profunda compromiso del estado
• Celulitis general
• Hemorroides • Infecciones sin
trombosada o compromiso del estado
prolapsada general
 Prioridad III
• Trauma leve de mas de • Herida contusa sin
24 horas de evolución deformidad
• Fiebre en adultos • Epistaxis con signos
• Abrasiones y lesione s vitales normales
superficiales en le piel • Hemorragia
• Lesión osteomuscular subconjuntival
sin compromiso del • Hematuria
estado general
 Prioridad III
• Ictericia • Lumbalgia aguda o
• EDA sin compromiso del crónica agudizada
estado general • Cefalea crónica
• Metrorragias leves sin agudizada sin síntomas
compromiso neurológicos
hemodinámica
 Prioridad IV
• Control prenatal
• Controles de P y P
 Remisiones

• Programas de promoción y prevención

• Revisiones
• Estimular la lactancia materna
 Situación actual
• Total de pacientes que asisten a consulta
prioritaria: 4130

• Pacientes atendidos en menos de 40 min

2826 68.43%
• Pacientes atendidos en mas de 40 min
1304 31.57%
 Situación actual

• Total de horas 839

• Oportunidad 68.43%
• Rendimiento 4.9225268
 Atendidos Clasificados Urgentes Revisiones

44%

1%

8%
7%

48%
 Situación actual

• Atendidos 1960 47.47%

• Clasificados 1829 44.28%
• Urgentes 38 0.92%
• Revisiones 303 7.33%
 TRIAGE

Rojo
Blanco
4%
16%
Amarillo
27%

Verde
53%
Signos y síntomas clásicos secundarios
al dolor
• Hipertensión arterial
• Taquicardia
• Trombosis venosa
• Embolismo pulmonar
• Inmovilidad
• Retención de agua y sodio
• Hipoxia
• infección
Manual de actualizacion de urgencias
médicas CES
 Signos de alarma en diarrea
• Estado de hidratación (No deshidratado,
deshidratado o deshidratado grave)
• Edad - mayor morbilidad menor de 1 año-
• Clasificación de la diarrea (líquida aguda,
disentería o diarrea persistente)
• Comorbilidades: desnutrición o enfermedad
respiratoria aguda

estrategia AIEPI
 Signos de alarma en diarrea
• Estado de hidratación (No deshidratado,
deshidratado o deshidratado grave)
• Edad - mayor morbilidad menor de 1 año-
• Clasificación de la diarrea (líquida aguda,
disentería o diarrea persistente)
• Comorbilidades: desnutrición o enfermedad
respiratoria aguda

estrategia AIEPI
 EDA cuando volver
• No es capaz de beber
• Empeora
• Si aparece fiebre y antes no la tenia
• Si tiene sangre en la heces
• Si vomita mas de 6 veces en 1 hora

Estrategia AIEPI
 Signos de deshidratación

• Condición general
• Ojos
• Sed
• Pliegue cutáneo

estrategia AIEPI
Signos y síntomas clásicos secundarios
al dolor
• Hipertensión arterial
• Taquicardia
• Trombosis venosa
• Embolismo pulmonar
• Inmovilidad
• Retención de agua y sodio
• Hipoxia
• infección
Manual de actualizacion de urgencias
médicas CES
 Signos de alarma en cefaleas

• Antecedente de anticoagulación
• Intensidad
• Evaluación neurológica
• Primer episodio
• edad
 Evaluación neurológica
• Escala de Cincinnati
• Coordinación
• Signos de estabilidad - Romberg
• Lenguaje
• Marcha
• Nistagmus vertical o multifocal (es central)
• Vértigo
 Evaluación de escala de coma de
glasgow niños mayores a 1 año
puntaje motor verbal ocular
1 negativo negativo negativo
2 extensión Incomprensible dolor

3 flexión Inadecuado verbal

4 Retira Desorientado espontáneo
5 Localiza Orientado
conversa
6 obedece

Emergencia medico Quirúrgicas en Pediatría

Escala de coma de glasgow niños
menores de 1 año

puntaje motor verbal ocular

1 negativo negativo negativo
2 Extensión gruñido dolor
3 Flexión Llanto o grito grito
4 Retira inadecuado espontaneo
5 localiza palabra o
frase
apropiada
6 espontaneo

Emergencia Medico quirurgicas en

Pedaitria
 Signos de alarma en el embarazo
secundarias a trauma
Hallazgos Fisicos Posible Patologia
Sangrado vaginal Abrupcio de placenta, fractura pelvica
abierta, placenta previa
Hipersensibilidad uterina Ruptura uterina, abrupcio de placenta
Partes fetales fácilmente palpables Ruptura uterina

Salida de liquido por vagina Ruptura prematura de membranas

Severa disnea, cianosis .shock Embolismo de liquido amniotico
convulsiones Trauma craneal o eclampsia
Hipertension Preeclampsia- eclampsia
Contracciones Sindrome de parto pretermino

Fundamentos de atencion prehospitalaria

 Evaluación de escala de coma de
glasgow adultos

Puntaje Motor Verbal Ocular

1 Ninguna Ninguna Ninguno
2 Extensión Gemidos Dolor

3 Flexión Confuso Llamado

4 Retirada Desorientado Espontáneo

5 Localiza Normal -
6 Obedece - -
Signos alarma de hipertermia –fiebre-
• Observar rigidez de nuca
• Evidencia de sangrados
• Inquieto o irritable
• Signos de tos, coriza , ojos irritados

Estrategia AIEPI
 Infección respiratoria aguda
• Definir no neumonía, neumonía o neumonía
grave:
• somnolencia
• Convulsiones
• Desnutrición
• Fiebre o hipotermia en menores de 2 meses
• Incapacidad para beber en mayores de 2 meses
• Disminución del apetito en menores de 2 meses

estarategia AIEPI
 IRA
• Frecuencia respiratoria

• Menores de 2 meses menos de 60

• Menores de 1 año menos de 50
• Menores de 2 años menos de 40
• Menores de 5 anos menos de 30
 Signos de alarma respiratorios
• Polipnea
• Agitación de la cabeza con cada respiración
• Disnea e imposibilidad para hablar
• Aleteo nasal
• Estridor laríngeo
• Tiraje intercostal
• Uso músculos accesorios
• Cianosis
• Disnea y sudoración o sensación de agotamiento
• Pulso paradójico que asciende y desciende
• Distensión abdominal con la respiración torácica
 Pacientes mayores
• Aumento la población
• Cambios desde los 35 años (respiratorios,
cardiovascular y neurológicos)

• Parece estable siendo que padece un

profundo déficit de perfusión por su gasto
cardiaco bajo

Atencion Prehospitalaria Fundamentos

 TRIAJE
PEDIATRICO
• ENFERMEDADES GRAVES EN NIÑOS PUEDEN
NO SER RECONOCIDAS POR:
– No aportan mucho a la historia
– Síntomas no específicos
– No ayudan durante el examen
– Pueden no mostrar indicadores importantes
– Puede pensarse en enfermedades propias del
rango de edad
 ALTO RIESGO RIESGO SISTEMA DE 5
MEDIO NIVELES
ALIMENTACION <1/2 normal ½-2/3 normal Ingesta de
líquidos <1/2
CONCIENCIA Somnoliento Ocasionalmente Somnoliento
Hipoactivo somnoliento Actividad
Convulsiones disminuida
Llanto débil

RESPIRACION Apnea o Dificultad Retracciones

cianosis respiratoria intercostales
CIRCULACION Piel pálida y Piel pálida Palidez (inicio
caliente súbito,
persistente)
PERDIDA DE Vómito verde >5 vómitos en
LIQUIDOS <4 pañales 24 horas
húmedos/día Orina escasa
HECES Deposiciones
con sangre
 SIGNOS DE ALARMA

• Somnolencia, hipotonía, letargia

• Disnea moderada a severa, tiraje, cianosis
• Palidez, signos de deshidratación
• Temperatura mayor a 38.5ºC
• Abdomen tenso
 SIGNOS ESPECIFICOS
• Quejido, crépitos, estridor, apnea, taquipnea
mayor a 80/min
• Masa abdominal, hernia, distensión
• Llanto débil, postura anormal
• Frialdad periférica, piel marmórea, equímosis,
brote
• Pulso mayor de 200/min
• Oliguria (<4 pañales/día)
 SIGNOS ESPECIFICOS
• Quejido, crépitos, estridor, apnea, taquipnea
mayor a 80/min
• Masa abdominal, hernia, distensión
• Llanto débil, postura anormal
• Frialdad periférica, piel marmórea, equímosis,
brote
• Pulso mayor de 200/min
• Oliguria (<4 pañales/día)