Expediente clínico

Expediente clínico


 Documento medico legal en el que
se registra por escrito los datos de
un paciente obtenidos por
interrogatorio y exploración, con el
objeto de elaborar un diagnostico,
instituir tratamiento especifico y
monitorear la evolucion del
mismo.
Contenido del
expediente clínico
 Historia clínica
 Nota inicial
 Notas de evolución
 Consentimiento informado
 Evaluación preoperatoria
 Nota operatoria
 Nota postoperatoria
 Nota de alta

Historia clínica


 Registro escrito confidencial
obtenido por interrogatorio directo
o indirecto de datos y
antecedentes médicos y hábitos
del paciente, así como exploración
física adecuada.
Contenido de la historia
clínica
 Ficha de identificación
 Antecedentes heredo familiares
 Antecedentes personales no patológicos
 Antecedentes personales patológicos
 Padecimiento actual
 Signos vitales
 Estudios de gabinete
 Exploración física general
 Exploración regional
 Impresión diagnostica
 Pronostico
 Plan de tratamiento

Ficha de identificación

 Nombre:
 Numero de expediente:
 Edad:
 Talla:
 Peso:
 Sexo:
 Domicilio:
 Teléfono:

Antecedentes heredo
familiares

 Historia medica de familiares de
primera línea con el fin de conocer
la predisposición enfermedades
relacionadas con herencia.
 Registrar abuelos maternos y
paternos, madre, padre,
hermanos.
Antecedentes personales
no patológicos
 Origen y residencia
 Estado civil
 Religión
 Preferencias sexuales
 Ocupación
 Vivienda y servicios
 Zoonosis
 Dieta
 Higiene personal

Antecedentes personales
patológicos

 Médicos
 Quirúrgicos
 Alérgicos
 Traumatismos
 Transfusionales
 Toxicomanías
 Alcoholismo
 Tabaquismo

Padecimiento actual

 Parte de la historia clínica que es

registrada en la mismas palabras
del paciente.
 Indicar
 Fecha de inicio
 Tratamientos previos
 Evolución
 Motivo de la consulta
 Signos y síntomas

Signos vitales

 Pulso
 Frecuencia cardiaca
 Frecuencia respiratoria
 Temperatura

Estudios de gabinete


 Estudios de laboratorio
 Estudios de imagen
 Estudios especiales
Exploración física

 General
 Por aparatos y sistemas

 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
 Transiluminación


Impresión diagnóstica


 En base a la recolección de datos y
evaluación de estudios de
gabinete, sugerir un diagnostico
medico probable sujeto a
modificaciones.
Pronostico


 En base a las condiciones actuales
de paciente y habiendo
determinado un probable
diagnostico, determinar la
severidad y probable curso natural
de la enfermedad.
 Plan de tratamiento



 Instituir
la secuencia de tratamiento
a seguir inmediata y a largo plazo.
Nota inicial



 Resumen de la historia clínica
obtenida y plan de tratamiento
inicial.
 Indicación para próxima cita.

Notas de evolución

 Evolución de la enfermedad con el

tratamiento instituido
 Mejoría o no mejoría
 Tiempo de tratamiento y apego al
mismo por parte del paciente
 Modificaciones de plan de
tratamiento
 Necesidad de nuevos estudios

 Consentimiento
informado

Documento de comunicación
para el paciente en el cual se
registra si el paciente
comprende el tratamiento al
cual será sometido
Posibles complicaciones trans y
postoperatorias, incluyendo
dolor, y alternativas de
tratamiento.
Discusión de riesgos y
Evaluación
preoperatoria
 Reúne la información del paciente y
formula un plan anestésico y
quirúrgico adecuado.
 Tiene como objetivo reducir factores
de morbilidad y mortalidad.
 Establecer clasificación ASA
 Establece una relación medico-
paciente que disminuye
significativamente problemas de
ansiedad.
Nota operatoria

Registra los eventos ocurridos

durante el tratamiento quirúrgico.
 Posición del paciente
 Anestésico administrado y dosis
 Técnica anestésica utilizada
 Acto quirúrgico
 Postoperatorio inmediato
 Complicaciones
 Evolución esperada

Nota postoperatoria


 Evolucióndel paciente después del
procedimiento quirúrgico.
 En caso de cirugía bucal, evaluar a
una semana del procedimiento o
antes en caso de al referir
malestar el paciente.
Nota de alta


 Resumen de la evolución del
paciente hasta el desenlace del
padecimiento.

 Plantea una evolución a largo plazo.

