INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO CON
ELEVACIÓN DE
SEGMENTO ST

2006
Medicina Intensiva Cardiovascular
2a Edición Montevideo 2002
Hernán Artucio y Gloria Rieppi
Capítulo 8

ACC/AHA Guidelines for the Management of

Patients with ST-elevation Myocardial
Infarction 2004
www.acc.org
Clinical statements/guides-lines

Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto

Agudo de Miocardio con elevación del
Segmento ST
2005
 Nueva terminología en Sindromes Coronarios Agudos
(SCA)

Ruptura
De placa

Angina Angina IM Q
Término estable in estable IM no Q
antiguo

Térmono Atherothrombosis UA/NSTEMI STEMI

nuevo Días Minutos
semanas horas

Terapéutica Trombolisis
antitrombótica Angioplastia
primaria

ACS, acute coronary syndrome; MI, myocardial infarction; UA, unstable angina; NSTEMI, non–ST-segment elevation
myocardial infarction; STEMI, ST-segment elevation myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary intervention.
Cannon CP. J Thromb Thrombolysis. 1995;2:205-218.
OCLUSION CORONARIA
EN SÍNDROMES
ISQUÉMICOS
SIN ELEVACIÓN ST CON ELEVACIÓN ST
%
%
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
0-24 hs 24-72 hs >72 hs 0-4 hs 4-6 hs 6-12 hs 12-24 hs

De Wood MA NEJM1986;315:417-23 De Wood MA NEJM 1983;303:897-902

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
DEFINICIÓN ANATÓMICA
 MUERTE DE CÉLULAS
MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA
PROLONGADA.
 NECROSIS IRREVERSIBLE DE
TODAS LAS CÉLULAS
MIOCÁRDICAS EN RIESGO
REQUIERE 4-6 H.
MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACC
JACC 2000;36:959-969
 IAM
DIAGNÓSTICO ELECTROCARDIOGRÁFICO
 Onda Q > 30 ms y 0.20 mV en:
2 de 3 derivaciones diafragmáticas
2 derivaciones precordiales
DI y AvL

 Elevación de ST >0.1 mV medido 0.02 seg. de punto J

en las mismas derivaciones.

 Nuevo BCRI

 SENSIBILIDAD 81%
 ESPECIFICIDAD 69%
 VPP 72% Rude RE AJC 1983;52:936-42:
 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
CRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA OMS

 DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO>30 m

 CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG

 INCREMENTO Y REDUCCIÓN DE
MARCADORES CARDÍACOS

 PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES

CRITERIOS
 INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST
(INFARTO Q)

 DOLOR ISQUÉMICO

 ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST EN
DOS DERIVACIONES CONTIGUAS

 NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA

 NO SE REQUIERE ONDA Q
Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911
 IM con elevación de ST
Fase prehospitalaria*
Aspirina oral/masticable 250-500 mg
Vía venosa periférica
ECG 12 derivaciones al primer contacto
Oxígeno suplementario si edema pulmonar o
saturación de O2 ≤ 90%
Administrar nitrato s/l (nitroglicerina 0.35 o
dinitrato de isosorbide 5 mg)
Si continúa con dolor: morfina i/v 3-4 mg
Traslado en ambulancia a Unidad de Medicina
Intensiva

*Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con

Elevación del Segmento ST Noviembre 2005
 CLASIFICACIÓN DE IAM
BASADO EN LOCALIZACIÓN ECG*
CATEGORÍA ECG ART. CULP M 30 d M 1 a
Ant. extenso ST V1-6 BR ADA Prox 19.6% 25.6%
DI,aVL < septal
Anterior ST V1-6 ADA prox. 9.2% 12.4%
<1a Diagonal

Anteroseptal ST V1-4 ADA >1a Diag 6.8% 10.2%

Lateral ST I aVL V 5-6 Diagonal
6.8% 10.2%
Inferior+VD ST II, III, aVF+ ACD prox 6.4% 8.4%
V3R-V4R
Inferior ST II-III, aVF ACD distal 4.5% 6.7%
*Steinhubl S Topol Ej Basada en GUSTO-1
Paciente de 52 años, hipertenso y fumador que
ingresa por dolor torácico anterior. No tiene
insuficiencia cardíaca. Se administra
estreptoquinasa cumpliendo criterios de
reperfusión.
Tres días después nuevo dolor anginoso de
15 minutos de duración que calma con
nitroglicerina
Coronariografía

Coronaria izquierda

Tronco con lesión distal 50% que compromete

El origen de la ADA.
ADA con lesión moderada en el origen y en
tercio proximal (50%) y lesión suboclusiva
(95%) distal. Primer diagonal con lesión
severa (90%).

Coronaria derecha

Lesión severa (90%) ulcerada proximal y lesión

Severa (90%) distal.
Descendiente posterior con lesión leve.
 61 años, sexo masculino
Antecedentes de: diabetes tipo II, hipertensión arterial, fumador severo y alcoholista
Infarto de miocardio antiguo con QS en V1 y V2 que existía en ECG
de control que aporta la familia.
Enfermedad actual
Comienza durante la¿ noche con opresión precordial, palpitaciones y disnea. Es visto por
una Unidad Móvil. Encuentra a un paciente inquieto, con dolor precodial. Taquicardia
120 cpm. PA 220/120. Le administra nitroglicerina IV y lo traslada.
Ingresa a la Unidad de Medicina Intensiva con dolor precordial intenso y polipnea leve.
Paciente lúcido, inquieto y dolorido. Sudoroso con polipnea de 30 respiraciones por
minuto.
Cuello: ingurgitación yugular con latidos.
Cardiovascular: Taquicardia 130 cpm. Con extrasístoles. Apex se palpa con dificultad.
Ruidos cardíacos de baja intensidad. P.A 90/70
Pulsos periféricos de baja amplitud. Relleno capilar lento, con signos de hipoperfusión
periférica.
Pleuropulmonar: Estertores bibasales escasos
Abdomen: Hígado palpable al fin de inspiración ligeramente doloroso..
Gasometría arterial: pH: 7.35; PO2: 58.2; PCO2: 43.6
ECG: Ver Pág. Siguiente
Ecocardiograma: V. I. de dimensiones normales con disquinesia septal y media e
hipoquinesia antero-lateral posteroinferior. V. derecho dilatado y v. cava inferior
dilatada
DI V3R

DII V4R

V5R
DIII
 SIGNIFICADO PRONÓSTICO
DEL ECG INICIAL
GUSTO-1 Investigators JAMA 1996;279:387

Muerte 30 días
O.R. INTERVALO
Suma de ST 1.53 1.38-1.69

Frecuencia>84 lpm 1.49 1.41-1.59

Suma ST DII, D III, aVF 0.79 0.71-0.89

QRS>100 ms 1.08 1.03-1.13

Infarto previo 2.47 2.02-3.00

 A Mioglobina
B Troponina
C CK-MB
D Troponina luego de
angina inestable
Antman EW and Braunwald E

Antman EW and Braunwald E

 ENZIMAS CARDÍACAS
SIGNIFICADO PRONÓSTICO
Ohman EM GUSTO IIa investigators NEJM 335;1996:1333
%
14
M
O 12
R 10
T
A 8
L 6
I
D 4
A
2
D
0
T.T.>0.1 ng/dl p=0.008 T.T. <0.1ng/dl
CK_MB >7ng/ml CK-MB <7ng/dl
Mortalidad 30 d
MARCADOPRES ENZIMÁTICOS EN EL IAM

SITUACION COMENTARIO
CLINICA
Diagnóstico Tardío. De confirmación, elevación
inicial de ST fue transitoria o dudosa.
Diagnóstico Situaciones complejas donde los datos
retrospectivo iniciales son confusos
Diagnóstico El pico de CK-MB se correlaciona
de tamaño con el tamaño del infarto
Reinfarto Nuevos episodios isquémicos en el
curso del IAM
Reperfusión Pico precoz luego de administración
exitosa de trombolítico
Pronóstico Determinación cuantitativa de Troponina
ToI
 ECOCARDIOGRAFÍA

 FUNCIÓN MIOCÁRDICA

 MOTILIDAD REGIONAL

 TROMBOS MURALES

 DAÑOS ESTRUCTURALES

 DISECCIÓN AÓRTICA
 Estratificación clínica Estratificación
  Inspección, palpación hemodinámica
Auscultación Cateteres
     
 
Killip y Kimbal20 Forrester21
     
PCP <18 G.C.> 2.2
I Sin ins. cardíaca Hemodinamia normal

     
Ins. Cardíaca PCP>18 I.C.>2.2
II Ins. cardíaca

   
PVP<18 I.C<2.2
III  
shock hipov. (PVC<5) o falla
Edema pulmonar
Derecha (PVC>10)
     
Shock PCP>18 I.C.<2.2
IV shock cardiogénico
 Monitoreo
Clínico
Electrocardiográfico
Oxímetro de pulso
Ecocardiografía
No vía venosa central
No vía arterial
No catéter pulmonar
IAM-TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
OXÍGENO

SEDACIÓN Y ANALGESIA

ASPIRINA

NITROGLICERINA

AGENTES BETABLOQUEANTES

IECA

ESTATINAS
 PERMEABILIDAD Y MORTALIDAD

Mortalidad %
10

0
TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3

GUSTO-NEJM 1993;329:1615
RESOLUCIÓN DE ST Y REPERFUSIÓN
MIOCÁRDICA

Sens % Espec % VPP %

Dolor torácico (DT) 81 73 84

ST 52 88 88

Arritmia 37 84 82

DT +ST 32 95 90

DT +ST +Arr 14 100 100

Kircher B AJC 1987;59:513-515

 RESOLUCIÓN DE ST Y
REPERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Arnoud WJ Lancet 1997;350:615-19
% Zwolle Myocardial Infarction Study
60 725 p
50

40

30

20

10

0
Completa >70% Parcial<70% No
Reducción de tamaño FEVI Mortalidad
p<0.001 p<0.001
 Reperfusión del
miocardio
FIBRINOLISIS
A 90 minutos: 50-70% de
repermeabilización
A 24 horas: 90%

ANGIOPLASTIA PRIMARIA
80-90% de repermeabilización
 Angioplastia primaria vs Terapia
trombolítica
Meta-análisis de 23 ensayos
randomizados*
P=0.0001
25

20
P=0.0001

P=0002
15 P=0.0001

10
P=0.0004

5 P=0.0001

0
Muerte Reinfarto I. Rec Stroke S. Hemor M+I+S

AP Trombolisis

*Keeley E, Boura JA, Grines C.Lancet 2003;361:13-19

 ANGIOPLASTIA PRIMARIA
TIEMPO A REPERFUSIÓN Y
SOBREVIDA
1352 pacientes evaluados a 30 d. y 53.4 años

% 18
16 Mort 30 d
Mort tard.
14
30+tard
12 Mej. EF
10 **
8 ***
6
*
4
2
0
<2 hs 2-4 hs 4-6 hs >6 hs
* p<0.04; **p<0..2; ***p<0.007 Brodie BR et al JACC 1998; 32:1312-19
TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO
PARA ANGIOPLASTIA
DANAMI-2
M+IM+AVC a 30 d.
16 p<0.05 p<0.048 p<0.0003
14 tPA
12 PCI
10
8
6
4
2
0
Traslados In situ Combinados

Distancia de traslado: Mx. 153 Km, media: 56 Km

Tiempo máximo ingreso-balón: 160 m
TROMBOLISIS IN SITU VS. TRASLADO
PARA ANGIOPLASTIA
PRAGUE-2
16
14 tPA
12
p<0.02
PCI
10
8
6
4
2
0
TODOS <3-hs 3-12 hs
Mortalidad 30 d.
 Angioplastia Primaria
Indicaciones (1)
Clase I
Debe hacerse en pacientes con elevación de
segmento ST, infarto posterior verdadero y BCRI con
inicio de síntomas<12 horas si se puede efectuar <90
minutos (puerta-balón) (nivel de evidencia A)
Si la duración de síntomas es ≤3 horas y el tiempo
p-b <90 minutos se prefiere AP (nivel de evidencia B)
Si el tiempo p-b es>90 min. se prefiere fibrinolisis (B)
Si la duración de síntomas es>3 horas se prefiere
AP. (B)
Pacientes<75 años con<36 horas de inicio y<18
horas de shock (nivel de evidencia A)
*Antmann EM ACC/AHA Guidelines for management of patient with ST-Elevation Myocardial infarctio
**Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST
 Angioplastia Primaria
Indicaciones (2)
Clase IIa, nivel de evidencia C
Pacientes >75 años 36 horas del
comienzo con <18 horas de shock
Pacientes con síntomas de 12-24 horas
y alguno de los siguientes:
Insuficiencia cardíaca severa
Inestabilidad eléctrica o hemodinámica
Persistencia de síntomas de isquemia
 Angioplastia de rescate
Angioplastia realizada<12 horas luego de fibrinolisis
Shock antes de 36 horas de comienzo (I,B)
Insuficiencia cardíaca apareciendo <12h (IB)
Inestabilidad eléctrica o hemodinámica (IIa,C)
Isquemia peresistente (IIa,C)

LIMITACIONES:
Identificación de falla de fibrinolisis
Efecto de fibrinolítico diferido (90% en 24 horas)
Tiempo transcurrido hasta procedimiento
No restauración de la microcirculación

COMPLICACIONES
Reoclusión (10-20%)
Sangrado
 Angioplastia facilitada

Clase IIb, nivel de evidencia C

AP planificada luego de intervención
farmacológica con fibrinolíticos (media
dosis) y inhibidores de la GP IIb/IIIa
Indicada en pacientes en los cuales la
AP no se puede hacer inmediatamente,
en pacientes de alto riesgo y bajo
riesgo de sangrado
 IAM-FIBRINOLISIS
%
14
12
10
8
6
4
2
0
GISSI EMERAS ISIS-2 FTT

placebo trombolítico
 FIBRINOLISIS*
50
V
I 40
D
A 30
S
S
20
A 10
L
V 0
A
D -10
A
S -20
BRI ANT ST INF ST ST
X 100O P.

*FFT Lancet 1994;343:311

 Indicaciones para fibrinolisis
Clase I
En ausencia de contraindicaciones:
En ausencia de facilidades para efectuar
terapéutica intervenecionista
Iniciación de síntomas <12 horas
Elevación de ST≥0.1 mV en dos o mas
derivaciones contiguas
Nuevo BCRI
Infarto posterior verdadero
Síntomas 12-24 horas con isquemia en curso

Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto Agudo de

Miocardio con elevación de Segmento ST
 IAM-TROMBOLISIS
CONTRA-INDICACIONES
ABSOLUTAS
AVC hemorrágico
Tumor intacraneano
Hemorragia activa
(Se excluye menstruación)
Sospecha de disección aórtica
RELATIVAS
Hipertensión severa>180/110
Historia de AVC
Warfarina previa (INR>2-3)
Trauma reciente (2-4 semanas)
Reanimación prolongada (>10 m)
Cirugía mayor< 3 semanas
Punciones vasculares no comp.
Hemorragia interna reciente 2-4 sem
Ulcera péptica activa
Embarazo
FTT 58600 pacientes. Lancet 1994;343:311-22
 Función ventricular y
fibrinolíticos
FE

60

50

40

30

20

10

0
Sobrevivientes Muertos
A 30 días

GUSTO Angiographic Investigators NEJM 1993;329:1615

 Fibrinolíticos
Resultados*
Repermeabilización: 90 min. 50-70%
24 horas: 90%
Flujo TIMI<III: 40-50%
Reoclusión: 10-15%
Hemorragia intracraneana: 0.5%

* GUSTO I
HEPARINA NO FRACCIONADA
Clase I,C
Revascularización percutánea
Fibrinolíticos selectivos
Fibrinolíticos no selectivos+trombos, fibrilación auricular o
I. anterior extenso
Clase IIb
Revascularización con estreptoquinasa

Administración: Bolo 60 U/kg hasta 4000 U

Infusión 12 U/h hasta 1000 U/h (aPTT 1.5-2 veces normal)
Post AP no comenzar hasta determinar aPTT y esperar
hasta que llegue a N x 2

ACC/AHA guidelines Consenso Uruguayo de manejo del IAM con elevación de segmento ST
 Figure 2

                                                                                                                                                                   

Proporción de pacientes con HNF en relación con niveles de aPTT

Wallentin (ASSENT-3 Plus) Circulation 2003:108:135-142
 HNF vs. HBPM
Mortalidad 30 días, reinfarto, isquemia refractaria

Tecniplase y HNF, HBPM o Abiximab Estreptoquinasa y HNF o HBPM

20 P=0.081 18
16
15 14
12
10
10
8
6
5 4
2
0 0
N=6095 ASSENT-3* N=1639 ASSENT-3PLUS**

HNF HBPM Abiximab

*Van de Werf F Lancet 2003;358:605-12

**Wllentin L Circulation 2003;108:135-142
Estreptoquinasa y HBPM
80 P0.001

70
60
50 P=0.014

40 P=0.03

30
20
10
0
TIMI 3 ST 180 m M+IM+AR

HBPM Placebo

Simoons ML European Heart J 2002;23:1282-90

 Wallentin L ASSENT-3 Plus Circulation 2003;135-142

Hemorragia
intracerebral
 Heparina BPM*
10 ENSAYOS 9896 pacientes
Pacientes tratados con estreptoquinasa (IIaB)
Pacientes tratados con trombolíticos tromboespecíficos
(IIbB)
Luego de AP (IIaC)
Luego de AP en pacientes con alto riesgo de oclusión o
embolia sistémica (IIa,C)
<75 años**
Creatinina<2.5mg/dl**

*Consenso Uruguayo de Manejo del Infarto con desnivel de Segmento ST

** Guidelines ACC/AHA
 CLARITY
AP Endpoint primario: Arteria ocluida,M/IM

25 21,7
36%
36% Odds
Oddsratio
ratio0.64
0.64
Odds
Odds reduction (95%
20
reduction (95%CI
CI0.53-0.76)
0.53-0.76)

15,0 P=0.00000036
15

10

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.6

n=1752 n=1739
0 Clopidogrel Placebo
Clopidogrel Placebo mejor mejor
Fibrinolíticos
Clopidogrel 300+75 mg Sabatine et al. CLARITY N Engl J Med 2005;352:1179-1189.
 15 Muerte, IM, IR Revasc Urg

Placebo
20%
Percent with endpoint
10

Clopidogrel

Odds ratio 0.80

(95% CI 0.65-0.97)
5

P=0.026

Days
0

0 5 10 15 20 25 30

Sabatine et al. N Engl J Med 2005;352:1179-1189.

COMMIT: Efecto de Clopidogrel en
muerte hospitalaria (46000 pacientes)
Placebo + ASA:
Fibrinolíticos 1846 deaths (8.1%)
Clopidogrel + ASA:
1728 deaths (7.5%)
Dead (%)

7% (SE3) relative risk

reduction (2P=0.03)

Days since randomization (up to 28 days)

As presented by Dr Zhengming Chen to ACC 2005

 Clopidogrel
En todos los pacientes con IM previo a AP
(Ib)
En los pacientes tratados con fibrinolíticos
(IIa,B)
Administración: 300/600 mg como dosis
carga seguido por 75 mg diarios

Consenso Uruguayo de Manejo del IAM con elevación del

segmento ST
 I.M. e inhibidores de GP
IIb/IIIa
ADMIRAL* CADILLAC**
15 10
P=0.047

P=0.02
10
.
P=0.19 5

5
0
M+IM+Rev. A 30 días
0
PTCA
30 días M M+I+R
PTCA+Ab
Abiximab Placebo PTCA+AB+Stent

*NEJM 2001;344:1895-03 **NEJM 2002;346:957-66

 Inhibidores de GP
IIb/IIIa*
Asociado a fibrinolíticos no disminuye la
mortalidad. Puede ser utilizado en <75
años en IM anterior (IIb)
Previo a AP puede utilizarse Abiximab
(IIa), tirofiban o epifibatide (IIb)

*Consenso Uruguayo de Manejo del IAM/Guidelines de ACC/AHA

Manejo de la Glicemia
Base fisiopatológica:
Incremento de catecolaminas Insulina baja
Cortisol alto Sensibilidad a insulina baja
Aumento de acidos grasos libres= injuria
isquémica
Recomendaciones:
Administrar insulina en infusión a los
pacientes con hiperglicemia durante las
primeras 48 horas