Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica SEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA - ARTERIE Principali SINTOMI-GUIDA I sintomi indicati a lato, e i delle ISCHEMIE PERIFERICHE segni obiettivi correlati, sono - Sintomi ACUTI conseguenza di eventi acuti o • Dolore acuto (a riposo) condizioni croniche in grado • Ipo- anestesia associata di provocare ischemia in un • Impotenza funzionale associata determinato territorio: • Segni obiettivi (vedi oltre) - trombosi - Sintomi CRONICI - embolia • Claudicatio intermittens - stenosi/occlusioni (croniche) • Dolore a riposo - aneurismi dissecanti • Segni obiettivi (vedi oltre) - fistole artero-venose, etc.
La connotazione clinica delle sindromi ischemiche periferiche è
piuttosto specifica, sia sul piano sintomatologico che su quello della semeiotica fisica. Si configurano quadri solitamente in grado di orientare la diagnosi e di avviare un corretto iter diagnostico TROMBOSI La trombosi consiste nella formazione di un coagulo all’interno del sistema circolatorio (trombo): arterie, vene, capillari, ma anche cuore. E’ causata da uno o più dei seguenti fattori (triade di Virchow): - stasi circolatoria - danno endoteliale RICHIAMI/ANTICIPAZIONI - stato di ipercoagulabilità CAUSE di TROMBOSI ARTERIOSA (prevale il danno endoteliale): - aterosclerosi: degenerazione tonaca media, ulcerazione intimale, innesco di meccanismo emocoagulativo e formazione di un trombo. - arteriti: tra cui il morbo di Buerger (tromboangioite obliterante). - aneurismi: flusso centrale e stasi alla periferica della sacca. - traumi: traumi contusivi o lesioni iatrogene (cateterismi, punture). - Ostruzione nella sede di formazione del trombo, con ischemia acuta (estensione, velocità di formazione, sviluppo circoli collaterali) - Tendenza ad accrescimento distale (stasi), aggravamento ischemia EMBOLIA L’embolia consiste nell’ostruzione di un’arteria da parte di materiale trasportato dal sangue (embolo). Vari tipi di embolia: distacco di un trombo dalla sede di formazione (tromboembolo), embolia gassosa, adiposa, frammenti di tessuti, di tumori, ammassi batterici, corpi estranei (molto rari). Ci interessano essenzialmente le tromboembolie. CAUSE di TROMBOEMBOLIA: - cardiopatie: fibrillazione atriale, infarti miocardici recenti, stenosi mitraliche, endocarditi, etc. - arteriopatie: trombi da placche aterosclerotiche, da aneurismi - emboli venosi: passaggio nel cuore sinistro attraverso pervietà settali (eccezionale) RICHIAMI/ANTICIPAZIONI - Arresto a livello delle biforcazioni arteriose (riduzione di calibro). - Ischemia acuta (circoli collaterali assenti o inadeguati). - Spasmo arterioso riflesso e, distalmente, trombo di accrescimento. OSTRUZIONI ARTERIOSE CRONICHE Le ostruzioni arteriose croniche consistono in obliterazioni del lume arterioso, complete o incomplete (stenosi), estese o segmentarie, essenzialmente di etiologia aterosclerotica (rara la tromboangiote obliterante o m. di Buerger). L’aterosclerosi può interessare qualsiasi distretto, ma considereremo, per frequenza, interesse chirurgico e necessità di esemplificazione, le arteriopatie periferiche degli arti inferiori. Classificazione in stadi secondo Leriche-Fontaine. STADIO I: lesione anatomopatologica subclinica, evidenziabile solo strumentalmente; possibili parestesie, stancabilità STADIO II: claudicatio intermittens (deficit di O2 con metabolismo anaerobio e produzione ac. lattico durante l’attività), intervallo libero variabile (II A: <200 m; II B >200 m). STADIO III: dolore a riposo. RICHIAMI/ANTICIPAZIONI STADIO IV: lesioni trofiche. SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - ISPEZIONE Le ARTERIE sono talora visibili, nelle sedi dei polsi, come codoncini più o meno tortuosi, serpiginosi, pulsanti in modo tanto più visibile quanto maggiore è la differenza sistolo-diastolica. Arterie superficiali aneurismatiche possono presentarsi come tumefazioni pulsanti Gli ARTI possono presentare elementi indicativi di patologia arteriosa: PALLORE ISCHEMICO: - Ischemia acuta: pallore cereo, con demarcazione netta rispetto all’area vascolarizzata (assenza circoli collaterali) - Ischemia cronica: pallore meno evidente, senza netta demarcazione CIANOSI: - cianosi ischemica (stasi venosa, desaturazione dell’Hb) - fase post-angiospastica m. di Raynaud - acrocianosi (tinta livida d. estremità), eritromelalgia, etc. LESIONI TROFICHE: iniziano come assottigliamento epidermide, desquamazione, fragilità, distrofia peli e unghie; quindi vescicole, ulcerazioni; infine gangrena (secca, umida o putrida, gassosa) SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - PALPAZIONE TEMPERATURA CUTANEA (TERMOTATTO) Ipotermia: corrispettivo palpatorio del pallore, di cui va rilevato il gradiente termico (differenza tra area area vascolarizzata e area ischemica, netto nell’ischemia acuta, progessivo nell’ischemia cronica.
POLSI ARTERIOSI - Indicazioni di ordine:
- cardiologico (frequenza, ritmo, tensione, ampiezza, durata, etc.) - vascolare (sia dell’arteria in esame, sia del sistema a monte) • presenza o assenza (ostruzione completa a monte) • forza e ampiezza (ridotte per stenosi o compressione a monte) • consistenza (indurimenti da fibrosi o calcificazioni) • pulsus differens: differenza di ampiezza, con corrispettivo anche pressorio, tra due lati (ostruzione) • asincronismo: ritardo di un lato sull’altro (ostruzione/aneurismi) • fremito: post-stenotico, fistole A-V (scomparsa alla compressione) • masse pulsanti: espansive (aneurismi) o trasmesse SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - PALPAZIONE POLSI ARTERIOSI - Arterie accessibili alla palpazione: - Capo e collo • temporale superficiale La disponibilità e validità • carotide comune e succlavia dell’ECOCOLORDOPPLER - Arti superiori non deve esimere da un • ascellare completo esame obiettivo • omerale • radiale (il “polso” per antonomasia) • ulnare - Addome • aorta e iliache comuni (non sempre palpabili) - Arti inferiori • femorale: sotto al legam. inguinale, tra 3° medio e 3° interno • poplitea (cavo popliteo, dietro all’epifisi tibiale) • tibiale posteriore (dietro al malleolo mediale) • tibiale anter. o pedidia o dorsale del piede (tra I e II SEMEIOTICA ARTERIE PERIFERICHE - ASCOLTAZIONE (non esiste una percussione delle arterie) Sono ascoltabili solo grosse arterie o arterie aneurismatiche. L’unico rilievo possibile, oltre al silenzio, è un soffio sistolico, solitamente con rinforzo sistolico, dovuto a: - stenosi - aneurismi (turbolenze) - fistole artero-venose (come il fremito, scomparsa alla compressione)
ALTRE MANOVRE DI SEMEIOTICA ARTERIOSA
- Prove posturali • arto inferiore sollevato a 45° in paziente supino: impallidimento del piede entro 1-2 minuti indicativo di arteriopatia oblierante • gamba declive a lato del letto (o paziente seduto): comparsa cianosi entro 2-3 minuti, indicativo di arteriopatia oblit. (desaturaz. Hb) - Prova di Adson (sindr. dello stretto toracico): riduzione/scomparsa TROMBOSI VENOSA (ed embolia polmonare) La trombosi venosa viene descritta con 2 termini, di significato in larga misura coincidente: TROMBOFLEBITE e FLEBOTROMBOSI. Il termine TROMBOFLEBITE suggerisce: - genesi infiammatoria (traumatismi meccanici o chimici, anche iatrogeni, flogosi batteriche) - ampia area di adesione del trombo all’endotelio RICHIAMI / - minori probabilità di distacco embolico. ANTICIPAZIONI Le trombosi venose superficiali sono più facilmente di questo tipo Il termine FLEBOTROMBOSI suggerisce: - genesi da stasi circolatoria e/o a perturbazioni dell’emostasi - area di adesione più limitata rispetto all’estensione del trombo - maggiori probabilità di distacco embolico Le trombosi venose profonde (TVP) sono più facilmente di questo tipo Una TVP di un arto inferiore (ostruzione o ricanalizzazione con distruzione valvolare) può esitare in varici secondarie (o sindrome postflebitica), da differenziare dalle varici primitive o essenziali SEMEIOTICA VASCOLARE PERIFERICA - VENE Principali SINTOMI E SEGNI Principali SINTOMI E SEGNI delle FLEBOPATIE ACUTE: delle FLEBOPATIE CRONICHE: flebotrombosi e tromboflebite varici primitive (o essenziali) e - dolore spontaneo secondarie (sindr. post-flebitica) (tensione, dolore gravativo) - flebectasie e varici - edema/tumefazione arto - senso di tensione/ dolore gravativo - cianosi - edema sottocutaneo - turgore vene superficiali - cianosi/subcianosi - segni locali di flogosi (nelle - emosiderosi varicoflebiti) - ulcere da stasi - dolore provocato - manovre per esplorare: • segno di Bauer: dolore alla • insufficienza valvolare dell’ostio compressione del polpaccio safeno-femorale (Trendelemburg) • segno di Homans: dolore al • la pervietà del circolo profondo polpaccio alla flessione (Perthes) dorsale del piede