Efectividad de la radioterapia UVB de banda

estrecha para suprimir el eje IL-23/IL-17 en las

placas de psoriasis normalizadas

Journal of Investigative Dermatology 2010;130:2654–2663

 Nb UVB Suprime el eje IL-23/IL-17

Psoriasis

•Enfermedad crónica inflamatoria autoinmune

•Células T y células dendríticas (CD dérmicas) se

incrementan significativamente en la piel lesionada
(PL), en comparación con la piel no lesionada (PNL)
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Linfocitos Th17 y psoriasis

Interacciones celulares y moleculares de las células

residentes de la piel

Di Cesare A. The IL-23/Th17 axis

in the immunopathogenesis of
psoriasis. J Invest Dermatol.
2009;129:1339-50
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Linfocitos Th17 y psoriasis

IL-23 induce la
activación de los
linfocitos Th17, con la
consiguiente liberación
de citocinas
proinflamatorias
Dermis: IL-23 es
secretada por las
células dendríticas
dérmicas DDC
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Linfocitos Th17 y psoriasis

IL-17, IL-17F, IL-22

estimulan los
queratinocitos (KC) a
hiperplasia epidérmica,
acantosis,
hiperparaqueratosis

KC activado pueden
producir IL-23
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Linfocitos Th17 y psoriasis

DDC por TNF-alfa

estimula a los
fibroblastos a producir
factor de crecimiento
de queratinocitos KGF

IL-12 estimula TH1

para producir INF-
gamma y TNF-alfa –
contribuye a la
patogénesis
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Linfocitos Th17 y psoriasis

Th17 induce KC para
producir
IL-8 y los péptidos anti
microbianos para el
reclutamiento de
neutrófilos

Catelicidina para la
activación de las
células dendríticas
plasmacitoides (PDC)

Factor de crecimiento
vascular endotelial
(VEGF) resulta
angiogénesis
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Psoriasis

Varias vías inflamatorias y citoquinas

Tratamientos dirigidos a múltiples facetas

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Radiación UV

•Tratamiento efectivo para la psoriasis

•1925: banda ancha (290-320 nm) + alquitrán

•Últimos 30 años: espectro limitado de 311-312nm -

- banda estrecha NB-UVB
• Longitud de onda con el óptimo '‘índice de
fototerapia'‘
• Mayor actividad biológica
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Radiación Nb- UVB - efectos

inmunosupresores a nivel celular:
•Reducción de las células T y CD:
por apoptosis

•Apoptosis de queratinocitos in
vitro: no in vivo, no se detecta
después del tratamiento

•Afecta la presentación de antígeno

in vitro: células de Langerhans
humanas, lo que las hace ser
tolerogénicas en lugar de estimulantes
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Radiación Nb-UBV - producción de

citoquinas inflamatorias
•Células Th1: producción IFN-g, así
como las citocinas IL-12 e IL-23
upstream

•Efecto supresor sobre otros

mediadores de la inflamación: IL-
18, IL-8, IL-1b, IL-6

•Se desconoce si puede afectar la

producción IL-17
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Objetivo:

•Determinar si NB-UVB influye en el eje IL-

23/IL-17, que se considera una vía crítica en
la patogénesis de la psoriasis
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MATERIALES Y MÉTODOS

1.- Diseño del estudio y biopsias de piel

•Se realizó un ensayo clínico terapéutico en la Universidad
Rockefeller-NY

•14 pacientes recibieron tratamiento para psoriasis vulgar con

terapia NB-UVB

•Fue inscrita en clinicaltrials.gov en NCT00220025

•Se obtuvo el consentimiento informado

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MATERIALES Y MÉTODOS
Terapia NB-UVB
Biopsia pre - 6 semanas Biopsia post –
tratamiento tratamiento PL

Placas
Piel lesional PL
normalizadas

Placas sin
Piel no lesional PNL respuesta

Inmunohistoquímica Extracción ARNm -

Inmunofluorescencia PCR en tiempo real
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RESULTADOS

1.- Clasificación de la respuesta

a) Clínico: las áreas de psoriasis y el índice de severidad
(PASI) se redujo en:

• 93% de los pacientes alcanzaron más del 50% de mejora

(PASI 50)

• 28% de los pacientes alcanzaron más del 75% de mejora

(PASI 75)
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RESULTADOS

1.- Clasificación de la respuesta

b) Histología:

• Medición de espesor de la epidermis

• Diferenciación de los queratinocitos por la tinción de

queratina 16 (K16)

*La normalización histológica en una placa no siempre se

correlaciona con una mejoría clínica global evaluada por
PASI
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Placas Normalizada: adelgazamiento epidérmico +

normalización de la tinción K16 + ↓ expresión del ARNm
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Placas sin respuesta: conserva epidermis engrosada +

fuerte coloración K16 + expresión ARNm sin cambios
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RESULTADOS

1.- Clasificación histológica de la respuesta

8 normalizada

14 placas

6 sin respuesta
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RESULTADOS

2.- CD inflamatorias se redujeron en las placas

normalizadas

Inmunohistoquímica para marcadores CD

•CD mieloide '‘residente'‘ en la dermis normal se identifican

por:

• CD1c+

• CD11c+
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RESULTADOS

•CD1c+
• No estaban presentes en la
epidermis
• En dermis no cambió en
número con NB-UVB (similar
etanercept)
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RESULTADOS

•CD11c+

• Lesiones de psoriasis se demostró previamente un

dramático aumento

• Efalizumab, alefacept, ciclosporina, o etanercept

disminuye estas células

• El efecto de NB-UVB se evaluó mediante

inmunohistoquímica
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RESULTADOS

•CD11c+
• Menor número en PNL que PL
• Post-tratamiento se redujo
significativamente solo en las
placas normalizadas
• Resultados similares en
epidermis
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RESULTADOS

•CD inflamatorias CD11c+CD1c-

• Aun no existe ningún marcador

positivo para identificarlas
• Aproximación: restando el
número de células de CD1c- -
células CD11c+

•Placas normalizadas: disminuyó

•Placas sin respuesta: no cambio

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Inmunofluorescencia

Imágenes:

•Línea blanca: unión dermo-epidérmica

•Fibras de colágeno dérmico:

autofluorescencia verde

• Anticuerpos contra CD11c (verde) y CD1c (rojo)

• Células que expresan ambos marcadores presentan un

color amarillo (superposición)
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RESULTADOS

Caracterización de CD:
•Inmunofluorescencia:
CD11c (verde) y CD1c (rojo)

• PNL: mayoría de las células

fueron teñidas por los 2
marcadores

• PL: mayor proporción de la

tinción de las células CD11c,
pero no CD1c (imagen)
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RESULTADOS

Caracterización de CD:
•Después de 6 semanas de NB-UVB

Placas normalizadas: la mayoría de las células eran CD11c+

CD1c+, lo que sugiere una disminución de CD inflamatoria
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RESULTADOS

Caracterización de CD:

•Después de 6 semanas de NB-UVB

• Placas sin respuesta: mantiene una población de

CD11c+ CD1c- después del tratamiento

Estos datos apoyan la idea de que CD inflamatoria puede ser

una población de células importantes en la patogénesis de
la psoriasis
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RESULTADOS

3.- Disminución de las citocinas de las CD en las placas

normalizadas

•CD mieloide inflamatoria producen: TNF-alfa, óxido nítrico

inducible sintasa (iNOS), IL-20 e IL-23

•Para evaluar su expresión → PCR cuantitativa en tiempo

real de ARN de la piel
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RESULTADOS

3.- Disminución de las citocinas de las CD en las placas

normalizadas

•↑ iNOS, IL-20, IL-12/23p40 e IL-23p19 en PL en

comparación con PNL (Po0.05)
•↓ Placas normalizadas post-tto (Po0.001)
•≈ Placas sin respuesta: se mantuvo alta
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RESULTADOS

3.- Disminución de las citocinas de las CD en las placas

normalizadas

•↑ iNOS, IL-20, IL-12/23p40 e IL-23p19 en PL en

comparación con PNL (Po0.05)
•↓ Placas normalizadas post-tto (Po0.001)
•≈ Placas sin respuesta: se mantuvo alta
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RESULTADOS

3.- Disminución de las citocinas de las CD en las placas

normalizadas

•↑ iNOS, IL-20, IL-12/23p40 e IL-23p19 en PL en

comparación con PNL (Po0.05)
•↓ Placas normalizadas post-tto (Po0.001)
•≈ Placas sin respuesta: se mantuvo alta
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RESULTADOS

3.- Disminución de las citocinas de las CD en las placas

normalizadas
.
•Se confirmó la expresión de subunidades IL-23 por
inmunofluorescencia de dos colores con CD11c (rojo)
frente a p40 y p19 (verde)
•Algunas células expresan p40 y p19, pero no tiñen con
CD11c, pueden ser macrófagos
• PNL: pocas proteínas p40 y p19
• Placas sin respuesta: la expresión de p19 y p40 no
cambio post tratamiento
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•PL: células CD11c+

que se tiñeron para
ambas subunidades de
IL-23

•Placas normalizadas:
post tratamiento ↓
células CD11c+ y
subunidades IL-23

Indica reducción de mediadores inflamatorios implicando más

su potencial papel en la psoriasis
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RESULTADOS

4.- Disminución de células T en las placas normalizadas

Se ha demostrado que NB-UVB agota con eficacia las células
T mediante la inducción de la apoptosis

•PL: ↑↑↑ células T CD3+ en comparación con la PNL tanto en

dermis como epidermis
•Post tratamiento: ↓↓↓ (Po0.01).
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RESULTADOS

4.- Disminución de células T en las placas normalizadas

Una parte importante reducción en las células T CD3+

sólo se produce en las placas normalizadas (Po0.001)
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RESULTADOS

4.- Disminución de las células T en las placas

normalizadas

Indican que una respuesta positiva a NB-UVB se asocia a

profunda disminución:

• Células T

• CD mieloide inflamatoria
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RESULTADOS

5.- IL-17 e IL-22 se redujeron en las placas normalizadas

•PCR en tiempo real de ARN de piel

•IL-17, IFN-g e IL-22 se incrementaron en PL

• ↓↓ placas normalizadas (Po0.001)
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RESULTADOS

5.- IL-17 e IL-22 se redujeron en las placas normalizadas

•Se realizó PCR en tiempo real de ARN de piel para evaluar

la expresión de estas citoquinas

•IL-17, IFN-g e IL-22 se incrementaron en PL

• ↓↓ placas normalizadas (Po0.001)
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RESULTADOS

5.- IL-17 e IL-22 se redujeron en las placas normalizadas

Correlación de ARNm de citocinas con el score de respuesta
Significativa: IL-17 e IL-22

•No hubo correlación con IFN-g

•Puede indicar que la expresión de ARNm IFN-g no está
necesariamente asociada con resolución de lesión con NB-UVB
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RESULTADOS

5.- IL-17 e IL-22 se redujeron en las placas normalizadas

•Estos datos confirman la importancia de la IL-17 y IL-22 en

la inflamación psoriásica

•Es difícil determinar si los cambios con las citoquinas en

piel post tratamiento son el resultado directo de NB-UVB o
un reflejo de la mejora de la psoriasis en general
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RESULTADOS

5.- IL-17 e IL-22 se redujeron en las placas normalizadas

Técnica de tinción de citoquinas intracelulares:

1 irradiación de
312nm NB-
UVB
Células mononucleares
de sangre periférica
(fuente sustituta de células T)

Midió la síntesis de citoquinas

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RESULTADOS

5.- IL-17 e IL-22 se redujeron en las placas normalizadas

•IFN-g se redujo en un promedio de 85%

•Producción de células T CD3+ de IL-22 e IL-17 disminuyó

en un promedio de 45 y 89%, respectivamente

•Estos datos sugieren que NB-UVB modula directamente

la producción de estas citocinas patógenas.
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DISCUSIÓN
•Para la resolución de la lesión debe haber reducción de:

• CD mieloide inflamatoria
• Células T
• Productos inflamatorios (iNOS, IL-23, IL-20, IFN-g, IL-17
e IL-22)

•Este estudio demostró que existe una mayor correlación

entre disminución de la expresión IL-22/IL-17 y mejoría
histológica, que lo reportado previamente con INF.g
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DISCUSIÓN

•No está claro si la supresión del eje IL-23/IL-17 es por el

agotamiento de las células inmunes, o si puede inhibir la
producción de citoquinas

•Estudios previos demostraron la disminución de IFN-g

después UVB

•En este estudio también informan que, in vitro, NB-UVB

suprime directamente la producción de células T de IL-17 e
IL-22
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DISCUSIÓN

•NB-UVB puede agotar células de Langerhans CD1a+

• También puede agotar CD mieloide inflamatoria
mieloide CD11c+, en epidermis y dermis

•CD son el puente entre la inmunidad innata y adaptativa,

manejando las respuestas posteriores de células T → lógico
eliminarlas primero para evitar mayor activación de células T
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DISCUSIÓN

•Inmunosupresión

• La inmunosupresión sistémica aumenta el riesgo de

cáncer de piel y altera su agresividad

• Establecer el efecto de la inmunosupresión cutánea

• A largo plazo NB-UVB no se asocia con mayor riesgo

para cáncer de piel
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Conclusión
•Se demuestra claramente el conjunto de cambios que
son necesarios para la resolución de las lesiones de
psoriasis:

• Reducción de la CD mieloide inflamatorias y sus

productos (iNOS, IL-23 e IL-20)

• Disminución de las células T y otras citocinas (IL-17,

IFN-g, y IL-22)

•Estos cambios no se observaron en las placas sin

respuesta
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Conclusión

Los resultados establecen un grupo de células y

productos que debe orientar de manera efectiva
para la mejoría de la psoriasis

Confirman la vía IL-23/IL-17 como

blanco terapéutico esencial
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Conflicto de interés

Los autores declaran no tener conflicto de interés