LECTURA CRÍTICA DE

ARTÍCULOS Y GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA
Unidad Docente MFyC Alicante

5 y 12 de abril de 2011

Juan V. Quintana Cerezal

udalicante@gva.es www.udalicante.blogspot.com
 Horario
 9-11h: método CASPe, niveles de evidencia
 11-11.30: descanso
 11.30-13.30: localizar GPC, método AGREE II

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Entra en http://www.redcaspe.org/
 Los formularios de evaluación crítica están en
 Qué hacemos > herramientas
 Si nunca os habéis registrado o lo habéis hecho desde otro ordenador, os aparecerá
una ventana solicitando el registro.

 Son dos minutos y picando en el enlace que se envía a vuestro correo quedáis
registrados en ese ordenador.
 Entre otras, ahí dispones de diferentes plantillas para lectura
crítica, en función del tipo de estudio que desees evaluar:
cualitativos, revisiones sistemáticas, casos y controles…
 Ejercicio
 6 grupos
 Revisar con el método CASPe
 1 revisión clínica
 1 ensayo clínico
 LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE

•Libros •Artículos originales

•Revisiones •Revisiones sistemáticas
•Expertos •Guías de práctica clínica

-Valoración crítica independiente

 Definiciones
 Calidad de la evidencia: hasta qué punto podemos confiar
en que el estimador del efecto es correcto.

 Fuerza de una recomendación: hasta qué punto podemos

confiar en que poner en práctica una recomendación
conllevará más beneficios que riesgos.

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 Niveles de evidencia
Niveles de evidencia - Graduación de los diseños de estudio
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)

I Evidencia a partir de ensayos clínicos aleatorizados

 II-1 Evidencia a partir de ensayos clínicos sin aleatorización
 II-2 Evidencia a partir de estudios de cohortes y casos y controles,
preferiblemente realizados por más de un centro o grupo de
investigación.
 II-3 Evidencia a partir de comparaciones en el tiempo o entre sitios, con
o sin la intervención; podrían incluirse resultados espectaculares
provenientes de estudios no aleatorizados
 III Opinión de expertos, basados en la experiencia clínica; estudios
descriptivos o informes de comités de expertos

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 Grados de recomendación
Grados de recomendación para las intervenciones específicas de
prevención
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC)
 A Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención

 B Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de

prevención
 C La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a
favor o en contra de la intervención clínica preventiva; sin embargo, otros factores
podrían influenciar en la decisión.
 D Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención
clínica de prevención
 E Existe buena evidencia para recomendar en contra la intervención clínica de
prevención
 I Existe evidencia insuficiente (en cantidad y en cualidad) para hacer una
recomendación; sin embargo, otros factores podrían influenciar en la decisión.

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 Niveles de evidencia
Niveles de evidencia para estudios de intervención
NICE (Adaptado de SIGN)
 1++ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o
ensayos clínicos aleatorizados con muy bajo riesgo de sesgos.
 1+ Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o
ensayos clínicos aleatorizados con bajo riesgo de sesgos.
 1- Metaanálisis de gran calidad, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados o
ensayos clínicos aleatorizados con alto riesgo de sesgos*.
 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, o estudios
de cohortes o de casos-controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una
alta probabilidad de que la relación sea causal.
 2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusión, sesgos
o azar y una moderada probabilidad de que la relación sea  causal.
 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*
 3 Estudios no analíticos, como informe de casos y series de casos
 4 Opinión de expertos
 * Los estudios con un nivel de evidencia ‘–‘ no deberían utilizarse como base para elaborar una
recomendación

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 Grados de recomendación
A NICE 1++ - Al menos un meta-análisis, o un ensayo clínico aleatorio categorizados como 1++, que sea
directamente aplicable a la población diana, o - Una revisión sistemática o un ensayo clínico aleatorio
o un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a la
1+ población diana y demuestre consistencia de los resultados- Evidencia a partir de la apreciación de
NICE 

B 2++ Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente aplicables a
la población objeto y que demuestren  globalmente consistencia de los resultados,

extr1++, Extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+.

1+

C 2+ - Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente aplicables a
la población objeto y que demuestren  globalmente consistencia de los resultados, o- Extrapolación de
estudios calificados como 2++.
extr2++

D 3, 4 - Evidencia nivel 3 o 4, o- Extrapolación de estudios calificados como 2+ o- Consenso formal

Extr2+

consenso

D Consenso Un buen punto de práctica (BPP) es una recomendación para la mejor práctica basado en la experiencia
del grupo que elabora la guía
(BPP)

IP Recomendación a partir del manual para procedimientos de intervención de NICE  

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 Otras clasificaciones
 U.S. Preventive Services Task Force
De las más usadas. Similar a la canadiense
 Buena/moderada/insuficiente A/B/C/D/I
 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
 Ia/Ib/IIa/IIb/III/IV
 Centre for Evidence-Based Medicine,Oxford
 1 a/1b/1c/2 a/2b/2c/3 a/3b/4
 Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN
Similar a la NICE
 1++/1+/1-/2++/2+/2-/3/4 A/B/C/D
Ejemplo de formulación de recomendación

Resumen de la evidencia
2+ La realización de ejercicio físico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y
cerebrovascular (100;103). Una mejor condición física global, asociada a una mayor intensidad del
ejercicio disminuye el riesgo de muerte (101), de forma independiente del grado de obesidad (99).

1+ Los programas de ejercicio físico de intensidad aeróbica y anaeróbica son eficaces en la mejora del
control glucémico (reducciones de HbA1c de 0,6%) y pueden mejorar la respuesta a insulina y los niveles
de TG (97;98).
1++ En pacientes con DM tipo 2, motivados y sin complicaciones avanzadas, la combinación de ejercicio de
intensidad aeróbica y anaeróbica es superior a cada una de las modalidades por separado en cuanto a la
mejora del control glucémico (98).
1+ La mayoría de las intervenciones incluyen tres sesiones por semana en días no consecutivos, el ejercicio
se realiza de forma supervisada y es progresivo (97;98).
Recomendación
A En pacientes con DM tipo 2, se recomienda la realización de ejercicio físico regular y continuado, de
intensidad aeróbica o anaeróbica o preferiblemente la combinación de ambos. La frecuencia recomendada
es de tres sesiones semanales en días alternos, progresivas en duración e intensidad y preferiblemente
supervisado.
 Calidad de la evidencia entre
los estudios para cada variable
Resumen de Tipo de estudio
Escenario resultados: RESTAR SUMAR
Pregunta variables • Limitaciones • Asociación fuerte
metodológicas • Dosis respuesta
• Inconsistencia • Factores confusores
• Evidencia indirecta reducen el efecto
• Datos escasos o
imprecisos Calidad: alta, moderada,
Importancia relativa • Alta probabilidad baja, muy baja
sesgo de información
para la toma de decisiones :
• poco importante (1-3)
• importante pero no clave (4 y 6 )
• clave (7-9)

Calidad global de la evidencia: alta, moderada, baja, muy baja

BALANCE
• Beneficios netos Recomendaciones
• Beneficios con aceptación de • Fuerte a favor
riesgos • Débil a favor
• Beneficios inciertos con
• Fuerte en contra
aceptación de riesgos
• Débil en contra
• Ausencia de beneficios netos
 IMPORTANCIA DE LAS VARIABLES DE
RESULTADO
 MORTALIDAD.
CLAVE para
 FRACASO DEL TTO la toma de
decisiones
 EFECTOS ADVERSOS

 CALIDAD DE VIDA
Importante,
 DURACIÓN DE LA pero no clave
ESTANCIA
HOSPITALARIA

 GASOMETRIA No
ARTERIAL importantes
para los
 FEV1 pacientes
 Criterios GRADE para valorar la calidad de la
evidencia para cada variable de resultado clave
Calidad de Diseño de Disminuir si Aumentar si
la estudio
evidencia

Alta (4) ECA limitación de la calidad del Asociación:

estudio -evidencia de  una fuerte asociación: RR > 2 ó < 0,5
Moderada -Importante (-1) basado en estudios observacionales sin factores de
-muy importante (-2) confusión (+1).
Baja Observacional -Evidencia de una muy fuerte asociación RR > 5 ó < 0,2
Inconsistencia -importante (- basada en evidencia sin posibilidad de sesgos (+2)
Muy Cualquier otra 1)
baja(1) evidencia Gradiente dosis respuesta (+1)
Evidencia directa
-Alguna incertidumbre (-1) Todos los posibles factores confusores podrían haber
-gran incertidumbre (-2) reducido  el efecto observado (+1)

Datos escasos o imprecisos (-

1)

Alta probabilidad de sesgo

de notificación (-1)

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Juicios sobre la calidad...para cada
resultado
 Ejemplo de formulación de recomendación con GRADE

Se recomienda la introducción precoz del tratamiento con

GCI en el asma leve persistente, tanto en niños como en adultos

(Recomendación fuerte, calidad de la evidencia científica alta).

 Descanso

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 Cómo localizar GPC

Basada en Haynes RB, ACP J Club 2006;145(3):A8

http://www.serviciofarmaciamanchacentro.es/index.php?option=com_content&view=article&id=232&Itemid=275
 Cómo localizar GPC
Elaboradores

Compiladores

Buscadores

Clinical Queries
 Uso de GuíaSalud

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 (Práctica)
 Localizar la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de
Pacientes con Ictus en Atención Primaria:

 Nivel de recomendación de la escala Cincinatti (CPSS) para la

evaluación prehospitalaria
Ver pags 18, 54, 56, 57, 153, 157
 guías similares en guiasalud

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 (práctica)
 Usando las herramientas aprendidas, buscar guías adecuadas
en:
HTA
Diabetes
Cefaleas
Asma
EPOC
Depresión

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 Cómo evaluar una GPC. AGREE
II
 23 ítems agrupados en 6 dominios
 Alcances y objetivo (3 ítems)
 Participación de los implicados (4)
 Rigor en la elaboración (7)
 Claridad (3)
 Aplicabilidad (4)
 Independencia (2)

 Puntuación de 1 a 7
 1 hora y media para su valoración total

 A más evaluadores (mínimo 4), mejores resultados de fiabilidad.

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 Dominio 1. Alcance y objetivo
 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente
descrito(s).
 2. El(los) aspecto(s) de salud cubierto(s) por la guía está(n)
específicamente descrito(s).
 3. La población (pacientes, público, etc.) a la cual se pretende aplicar
la guía está específicamente descrita.

 Dominio 2. Participación de los implicados

 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los
grupos profesionales relevantes.
 5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la
población diana (pacientes,público, etc.).
 6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.
 Dominio 3. Rigor en la elaboración
 7. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la
evidencia.
 8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con
claridad.
 9. Las fortalezas y limitaciones del conjunto de la evidencia están
claramente descritas.
 10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están
claramente descritos.
 11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los
beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.
 12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones
y las evidencias en las que se basan.
 13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su
publicación.
 14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.
 Dominio 4. Claridad
 15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.
 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o
condición de salud se presentan claramente.
 17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.
 Dominio 5. Aplicabilidad
 18. La guía describe factores facilitadores y barreras para su
aplicación.
 19. La guía proporciona consejo y/o herramientas sobre cómo las
recomendaciones pueden ser llevadas a la práctica.
 20. Se han considerado las posibles implicaciones de la aplicación de
las recomendaciones sobre los recursos.
 21. La guía ofrece criterios para monitorización y/o auditoria.
 Dominio 6. Independencia
 22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en
el contenido de la guía.
 23. Se han registrado y abordado los conflictos de intereses de los
miembros del grupo elaborador de la guía.
  no hay puntuaciones mínimas que diferencien entre guías de
alta y baja calidad. A criterio del usuario y del contexto

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 (Práctica)
 Evaluar por grupos (1 guía/2grupos) el área de Rigor en la
elaboración de la GPC:

 EPOC 2010
 Lumbalgia 2007
 Diabetes gedaps2011

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 Guías de referencia
HTA http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-
osk0028/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/guias/hipertension.pdf
Diabetes http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/guias/guia_gedaps_practica-cinica-2010.pdf
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_429_Diabetes_2_Osteba_compl.pdf
Dislipemia http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_433_Lipidos_compl_cast.pdf

Asma http://www.gemasma.com/descargas/GEMA%202009.pdf

EPOC http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf

Depresión http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_424_Dep_Adult_compl.pdf
Ansiedad http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application
%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename
%3DGuia+completa.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1220399613448&ssbinary=true
Dolor http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_368_Dolor_AP.pdf

Lumbalgia http://www.osatzen.com/ficheros/guiaLumbalgia_F5.tmp.pdf

Artrosis http://www.madrid.org/cs/Satellite?
blobtable=MungoBlobs&blobcol=urldata&blobkey=id&blobwhere=1181217968106&ssbinary=true&blobhea
der=application/pdf
Ictus http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_466_Ictus_AP_Lain_Entr_compl.pdf

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 Fuentes y agradecimientos
 CASPe
 Fisterra
 Sefap
 Guía Salud

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