Gene

Sequenza di DNA cromosomico contenente le informazioni per la sintesi di un prodotto funzionale

Locus
Posizione fisica di un determinata sequenza di DNA sul cromosoma

Polimorfismo
Presenza, in individui diversi, di sequenze di DNA differenti in un determinato locus

Allele
Una delle possibili varianti alternative con cui un polimorfismo si presenta nella popolazione

Genotipo
Combinazione di alleli paterni e materni presenti ad un determinato locus in cromosomi omologhi

Omozigote / Eterozigote
Soggetto con genotipo caratterizzato da alleli paterni e materni identici / diversi

Fenotipo
Espressione visibile dell’azione di un gene; il quadro clinico di una malattia genetica

Mutazione
Cambiamento permanente in una sequenza di DNA, indotto da errori nel processo di replicazione del DNA; se
interessa le cellule germinali, la mutazione verrà ereditata dalla progenie

Test genetico
“Analisi di specifici geni, dei loro prodotti o della loro funzione, nonché ogni altro tipo di indagine del DNA o dei
cromosomi, finalizzate ad individuare o a escludere modificazioni del DNA verosimilmente associate a patologie
genetiche” Comitato nazionale di Bioetica, 1999
 Le malattie ereditarie e i loro meccanismi molecolari

Anomalie cromosomiche
- numero anomalo o anomalia strutturale dei cromosomi (“mutazioni genomiche”)

Malattie monofattoriali
- causate da mutazioni in singoli geni

 mutazioni puntiformi:
• missense GAG (glu) > AAG (lys)
• nonsense CAG (gln) > UAG (stop!) beta talassemia β39
• nel promotore
• alterazione dello splicing del mRNA
• inserzioni o delezioni puntiformi che alterano la cornice di lettura del DNA
 delezioni
 inserzioni
 duplicazioni
 espansioni …CAGCAGCAGCAG > …CAGCAGCAGCAG Corea di Huntington
 Anomalie cromosomiche

Nella grande maggioranza dei casi si tratta di aneuploidie

(trisomie, monosomie) la cui causa più comune è una non-
disgiunzione della coppia di cromosomi omologhi nella prima
divisione meiotica.

Circa il 50% degli aborti spontanei mostrano anomalie

cromosomiche.

La più comunemente osservata nei neonati (1/800) è legata alla

presenza di tre cromosomi 21 (sindrome di Down):
 aumento del rischio con l’età della madre
 screening prenatale in donne > 35aa

Altre anomalie piuttosto frequenti (1/1000) riguardano i

cromosomi sessuali:

 47XXY (sindrome di klinefelter): alta statura, ipogonadismo,

IQ in media ridotto e lievi problemi di apprendimento, possibili
problemi comportamentali, infertilità
 47XYY alta statura, acne, intelligenza normale, possibili
problemi comportamentali, fertili
 47XXX “superfemmine”: pubertà precoce, basso IQ e
problemi di apprendimento, possibili problemi
comportamentali, solitamente fertili
45X (sindrome di Turner): bassa statura, intelligenza normale,
infertili, spesso malformazioni aortiche
 Malattie monofattoriali

Singolarmente sono patologie rare, ma nel loro insieme colpiscono circa lo 0.5% di neonati. Si manifestano in
prevalenza in età pediatrica (il 5-10% dei bambini ospedalizzati lo sono per una malattia genetica), solo il 10%
diventa clinicamente evidente dopo la pubertà.

Possiamo distinguere queste malattie in base alla posizione del gene affetto sul cromosoma:

 autosomiche
 legate a cromosomi sessuali (X-linked)

in base all’espressione fenotipica

 dominanti (eterozigoti e omozigoti affetti)

 recessive (solo omozigoti affetti)
 
La diagnosi e l’interpretazione del meccanismo di trasmissione in famiglie è complicata da:

 eterogeneità: fenotipi simili possono essere causati da difetti diversi dello stesso gene o da mutazioni in geni
diversi;
 penetranza incompleta: il genotipo patologico non si esprime costantemente in fenotipo;
 espressività: il genotipo patologico si esprime in fenotipi di gravità variabile;
 variabilità nell’età di comparsa: non tutte le malattie genetiche sono congenite (manifeste clinicamente alla
nascita);
 effetto del sesso: vi sono malattie genetiche autosomiche che si manifestano esclusivamente, o con più alta
frequenza, in un determinato sesso;
 anticipazione e instabilità: tendenza della malattia genetica a manifestarsi in successive generazioni ad una
età sempre più precoce e con sintomi sempre più gravi
 Malattie autosomiche dominanti

Rappresentano circa il 50% delle malattie genetiche monofattoriali.

Nelle forme famigliari, caratteristicamente, ogni figlio/a ha un genitore affetto.

Spesso il paziente affetto ha una fitness ridotta, con diminuita capacità di riprodursi. La malattia è quindi mantenuta
nella popolazione per la comparsa di mutazioni ex novo (figli affetti con genitori sani).

Gli omozigoti sono rarissimi se non in presenza di matrimonio assortartivo (acondroplasia) o per consanguineità e
hanno in genere una sintomatologia più severa rispetto all’eterozigote.

Neurofibromatosi tipo 1 (1/3000-5000 eteroziogoti): Corea di Huntington (circa 1/3.000 eterozigoti in

 espressività variabile (macchie caffelatte / tumori
fibromatosi della pelle / tumori maligni del SNC)
 25-50% dei casi causati da mutazioni ex novo
diagnosi è solitamente di tipo clinico
 talvolta è le diagnosi nel figlio che permette di
scoprire la malattia nel genitore (portatore di una
variante poco evidente)
 Possibilità di test genetico per diagnosi prenatale
! Impossibilità di predire la gravità della malattia
Europa occidentale):
 disturbi neurologici e demenza progressiva con
insorgenza in genere dopo i 40aa; nessuna terapia
possibile.
 malattia dovuta a mutazione nel gene IT15 sul
cromosoma 4p16.3 (per aumento delle ripetizioni
CAG nel primo esone del gene).
 >36: associato alla malattia
 <36: assenza di malattia
tra 27 e 35: non associato a malattia, ma soggetto
ad espansione nel range associato a malattia nella
prole.
 Corea di Huntington - Caso clinico

“L'accesso al risultato di un test genetico è Pz di 44 anni, da 4 anni movimenti coreici e riduzione

consentito solo a chi sia stato esplicitamente indicato prestazioni intellettive
dall'utente per iscritto al momento del consenso
informato o successivamente. Una deroga a questo  Padre con analoghi sintomi dai 50 aa, deceduto
principio può essere presa in considerazione solo nel  Test genetico positivo
caso in cui dalla mancanza dell'informazione derivi
al familiare o ad altre persone un danno irreversibile  Rifiuta di informare i parenti
o la morte, altrimenti prevenibile, ed il soggetto che  Fratello di 39 aa con 4 figli < 15aa (di cui il maggiore
si è sottoposto al test si rifiuti persistentemente di con “tic”)
comunicare l'informazione, nonostante i tentativi di
convincerlo a farlo.”

“I test genetici predittivi possono essere effettuati su

minori sani a rischio per patologie genetiche dell’età
giovanile o adulta con consenso informativo dei
genitori, o di chi detiene la patria podestà, solo nel
caso in cui esistono concrete possibilità di terapie o
trattamenti preventivi efficaci da attuare prima del
raggiungimento della maggiore età.”

Comitato nazionale per la biosicurezza e le

biotecnologie – Linee guida per test genetici, 1998
 Malattie autosomiche recessive

Rappresentano circa il 30% delle malattie genetiche monofattoriali.

I genitori sono solitamente eterozigoti (portatori sani), con il 25% di rischio di generare un figlio omozigote.

Classicamente il pedigree mostra solo un membro della famiglia affetto o, al massimo, fratelli affetti.

Screening degli eterozigoti

Per alcune patologie, la percentuale di portatori sani nella popolazione è estremamente elevata, spesso perché la
condizione di eterozigoti dà un vantaggio selettivo:

 Beta-talassemia: in Sardegna il 12% degli individui è portatore sano; lo screening ha consentito di ridurre ad un
terzo il numero di bambini affetti nati ogni anno.

La più comune malattia AR in Europa è la fibrosi cistica (1/2000 neonati affetti; circa il 5% degli individui portatori
sani).
 Difetto del trasporto di ioni attraverso la membrana cellulare di ghiandole esocrine (polmoni, pancreas, ghiandole
sudoripare) con insufficienza pancreatica ed infezioni polmonari croniche.
 Eterogeneità con numerose varianti alleliche che determinano il difetto della proteina (in Italia il 45% dei casi
sono dovuti ad una specifica mutazione “ΔF508”: perdita di 3 basi con conseguente mancanza di una fenilalanina
nella catena aminoacidica della proteina);
 Conseguente difficoltà ad impostare uno screening degli eterozigoti;
 Possibilità di screening neonatale.
Fibrosi cistica

Screening degli eterozigoti

 diverse mutazioni con diversa frequenza in distinte popolazioni
(ΔF508): possibilità di falsi negativi
? Offrire lo screening a tutti o solo a certe popolazioni più a rischio (in
Africani e Asiatici non è una malattia frequente)

Diagnosi prenatale
 coppie con familiarità
 coppie con figlio affetto

Diagnosi preimpianto
! l’infertilità può essere il solo sintomo evidente in soggetti affetti portatori
di varianti allelica clinicamente “blande” (screening per CF preimpianto o
alla donazione del seme?)

Screening neonatale
In Italia è previsto per legge (n° 104 del 1992) lo screening per fibrosi
cistica, ipotiroidismo, fenilchetonuria, e -in alcuni regioni- galattosemia;
in toscana screening per altre 40 malattie metaboliche
• patologie clinicamente ben definite, ad alta frequenza nella popolazione,
possibilità di effettuare un trattamento terapeutico “curativo” (terapia
ormonale/dietetica) o migliorativo grazie alla diagnosi precoce
• disponibilità di test diagnostici semplici, rapidi, poco costosi, con pochi
falsi positivi e falsi negativi (metodi biochimici)
• il test è effettuato su una minima quantità di sangue prelevata dal tallone
del neonato
 MalattieX-linked

Sono in grande maggioranza a carattere recessivo:

 generalmente ristrette ai maschi, perché le femmine per manifestare

la malattia devono essere omozigoti;

 se un maschio affetto si riproduce con una femmina normale tutti i

suoi figli saranno sani e le figlie portatrici;

 se una donna portatrice si riproduce con un maschio sano, tutti i

figli/e avranno il 50% di probabilità di essere affetti.

Distrofia muscolare di Duchenne (circa 1/3000 bambini affetti; circa

1/2500 donne portatrici):
 difetto del gene che sintetizza la distrofina, una proteina che si lega Screening neonatale?
alla membrana delle fibre muscolari e ne preserva l’integrità;  disponibilità di un test biochimico
 progressiva debolezza muscolare (diagnosi clinica tardiva: 2-6aa) semplice e poco costoso (CPK)
con morte entro i 30aa (fitness ridotta, alta percentuale di mutazioni  la diagnosi precoce non migliora la
ex novo); prognosi
 gene molto grande (più di due milioni di basi) con numerose  la diagnosi precoce accorcia la
varianti alleliche patologiche (70% delezioni) ed espressività variabile “odissea medica” dei bambini affetti
genotipo-correlata (in-frame mutations vs. frame-shift mutations);  consapevolezza riproduttiva
 impossibile lo screening degli eterozigoti;  solo i maschi o anche le femmine?
 possibile diagnosi prenatale in famiglie con variante patologica nota
o con figlio affetto (mutazione ex novo vs. familiarità).
 Diagnosi prenatale

 esame dei villi coriali (9-11 sett, 1% di rischio di aborto)

 amniocentesi (16 sett, rischi di aborto 0.5%)

Scopo:
 scelta informata riguardo alla possibilità di avere un figlio affetto
 rassicurazione delle coppie a rischio (riduzione dell’ansietà, possibilità comunque di iniziare una gravidanza)

Indicazioni:
 rischio di avere un figlio affetto pari al rischio di aborto insito nell’esame
 età avanzata della madre
 un precedente figlio con anomalia cromosomica (donne con <30aa con un figlio Down hanno 1% probabilità che
il secondo figlio sia malato, in confronto allo 0.1% della popolazione generale)
 presenza di un’anomalia strutturale di un cromosoma in uno dei genitori
 storia familiare di malattia genetica monofattoriale (per la quale sia disponibile un test genetico o biochimico
diagnostico)
 storia familiare di malattia genetica X-linked (identificazione del sesso fetale)

L’accertamento della paternità biologica è una ragione sufficiente per la diagnosi prenatale?

“La richiesta, da parte di uno dei genitori, di un test genetico sul feto al fine di accertare una condizione non
patologica non deve essere accolta, a meno che la condizione non sia connessa con un aumentato rischio di
malattia per il feto”. Comitato nazionale per la biosicurezza e le biotecnologie – linee guida per test genetici,
1998
 Diagnosi preimpianto

Il materiale cellulare prelevato dagli oociti o dall’embrione coltivato in vitro è esaminato in relazione ad una
determinata anomalia genetica. Dopo la diagnosi gli embrioni non affetti (ma non sempre…) sono selezionati e
trasferiti nell’utero.
 1990 prima applicazione per determinazione del sesso in malattie X-linked
 1992 prima nascita di un embrione selezionato (fibrosi cistica)
Fecondazione in vitro (FIV)
 stimolazione ormonale delle ovaie
 raccolta degli oociti mediante aspirazione tranvaginale
 iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo

Biopsia dei corpi polari

 l’oocita maturo è dotato di un primo corpo polare (meiosi I)
che può essere prelevato per evidenziare l’assetto cromosomico o
l’allele in un gene patologico
 il secondo corpo polare può essere prelevato dopo la
fertilizzazione in vitro per confermare la diagnosi

Biopsia dell’embrione
 allo stadio di divisione di 8-12 cellule (3° giorno) una o due
cellule possono essere prelevate senza arrecare danno
all’embrione
 dopo la diagnosi, gli embrioni selezionati possono essere
trasferiti in utero
 in alternativa biopsia allo stadio di blastocisti (300 cellule
circa, 4°-5 giorno), ma è difficile coltivare in vitro l’embrione
sino a questo stadio
 Diagnosi preimpianto

Malattie monofattoriali
! Possibilità di selezionare per l’impianto embrioni affetti (acondroplasia, sordità genetiche)

Malattie X-linked
! Lo spinoso caso dell’Incontinentia Pigmenti ed altre malattie X-linked dominanti

Selezione del HLA per fare del nascituro un potenziale donatore di tessuti o organi
! 2001 in una coppia portatrice del difetto genetico per l’Anemia di Fanconi il secondo nato è stato ottenuto mediante
fecondazione in vitro e diagnosi preimpianto, allo scopo di selezionare un embrione sano e con compatibilità
tissutale HLA per consentire trapianto di cellule staminali del cordone ombelicale a favore del primogenito malato
! 2002 una coppia normalmente fertile si sottopone a FIV con diagnosi preimpianto al solo scopo di selezionare un
embrione HLA compatibile con il primogenito, affetto da leucemia

Selezione del sesso

Legge 19 febbraio 2004, n. 40

Art. 13 È vietata…ogni forma di selezione a scopo eugenetico degli embrioni e dei gameti… ad eccezione degli
interventi aventi finalità diagnostiche e terapeutiche…volte alla tutela della salute e allo sviluppo dell'embrione
stesso
I test genetici in Italia (dati SIGU, 2004) Test Citogenetici Test biomolecolari

 oltre 200 laboratori che svolgono test citogenetici

o molecolari (uno ogni 200.000 abitanti!)
30% laboratori universitari, 40% laboratori
ospedalieri/ASL, 20% laboratori privati
 50% nel nord Italia
 solo 40% certificati ISO

Test biomolecolari
 > 190.000 test eseguiti
 10% test prenatali (71% nel Lazio: laboratori Test Citogenetici
privati che “offrono insistentemente” test per CF,
DMD, X fragile, sordità genetica a coppie senza
alcun rischio famigliare)
 altri comuni test prenatali riguardano la diagnosi
molecolare di aneuploidie, beta-talassemia,
acondroplasia
 test postnatali più comuni:
•trombofilia 25%
•CF 23% (soprattutto in casi di infertilità)
• HLA 9% (studi di associazione)

Solo il 16% di tutti i test avvengono nell’ambito di una consulenza genetica!

 Consulenza genetica oncologica

 two-hit hypothesis: mutazione ereditaria in oncosoppressore o in oncogene + successiva mutazione

somatica sulla seconda copia sana del gene
 tendenza a manifestare tumori multipli ed in età precoce
 autosomici dominanti
 penetranza incompleta

Tumori rari che si manifestano quasi esclusivamente nell’ambito di patologie ereditarie

In molte patologie neoplastiche comuni vi è una percentuale piccola (5%), ma grande in

termini di numero assoluto di pazienti interessati, di tumori ereditari

Carcinoma mammario e/o ovarico ereditario (HBOC)

 incidenza nella popolazione: 1/500-2000;

 da sospettarsi in famiglie nelle quali due o più parenti di primo grado (genitori/figli/fratelli) presentano un
carcinoma della mammella e/o dell’ovaio, in particolare se ad esordio precoce;
 da sospettarsi anche in caso di singoli individui affetti nella famiglia, se il tumore è multifocale, bilaterale o
vi è contemporaneo interessamento di mammella e ovaio;
 sono stati identificati due principali geni oncosoppressori in cui la presenza di mutazione causa aumento di
suscettibilità: BRCA1 (17q21) e BRCA2 (13q12.3);
 in famiglie con due soggetti affetti da tumore la probabilità di individuare una mutazione in BRCA1 è del
15%; in famiglie con molti soggetti affetti, la probabilità di riscontrare mutazioni in BRCA1/2 è dell’80%;
 i soggetti portatori di mutazione hanno una probabilità pari a circa 80% di sviluppare nel corso della loro
vita un carcinoma mammario e del 40-60% di andare incontro ad un tumore ovarico (penetranza
incompleta).
 per determinare il rischio è necessario ricercare la mutazione in un parente affetto (possibilità di rifiuto)

 tutti i parenti di primo grado di un soggetto in cui è identificata la mutazione hanno il 50% di probabilità di
essere anch’essi portatori (right not to know)

 i maschi, oltre che trasmettere la mutazione alla progenie, hanno rischio lievemente aumentato di k prostatico
(BRCA1) e mammario (BRCA2)

Se nella famiglia viene identificata una mutazione BRCA1/2…

le donne portatrici della mutazione possono:

 sottoporsi a stretta sorveglianza clinica allo scopo di consentire diagnosi precoce

 sottoporsi a profilassi chirurgica con mastectomia bilaterale od ooforectomia bilaterale (in genere dopo la
maternità, visto che il rischio di k ovarico non aumenta prima dei 40aa)

 non fare nulla di particolare…

! Penetranza incompleta: non tutti i soggetti portatori di mutazione sono destinati a sviluppare il tumore

Le donne non portatrici della mutazione:

 hanno lo stesso rischio della popolazione generale di sviluppare un tumore mammario od ovarico

! Ciò non equivale ad avere rischio zero

 Diritto di non sapere  la sorella del pz affetto
con mutazione
caratterizzata si rifiuta di
effettuare il test
 la figlia della donna
richiede il test
 in caso di riscontro della
mutazione nella figlia,
anche la madre è a rischio
 la figlia se carrier
avvierà una stretta
sorveglianza clinica e lo
stato di portatrice potrà
difficilmente restare ignoto
alla madre

“Deve essere adottata grande cautela da chi gestisce la fase consultoriale che precede il test nell'individuare
situazioni di conflitto tra la decisione di una persona a sottoporsi ad un test genetico che può rivelare l'elevato
rischio di malattia anche in un familiare, e la volontà di quest’ultimo di non sapere, o di non far sapere, tale
informazione. Nel caso che si verifichi una situazione del genere deve essere fatto ogni possibile tentativo di
comporre il conflitto tra le due diverse posizioni. Se ciò risultasse impossibile, il prevalere dell'una decisione
sull'altra dovrà essere valutato nel singolo caso, tenendo conto della gravità delle conseguenze prevedibili nei due
casi. Nel caso in cui ogni tentativo sia vano, prevale il diritto al test di chi l'ha richiesto, se la rinuncia ad esso
comporta la omissione di trattamenti che prevengono o curano la malattia o l'adozione di strategie che prevengono
il concepimento o la nascita di figli ammalati.”

Comitato nazionale per la biosicurezza e le biotecnologie – Linee guida per test genetici, 1998
Diritto alla riservatezza

 la pz affetta da k mammario, con mutazione

BRCA2 identificata, rifiuta di comunicare il
risultato alla sorella

 nel caso la sorella sana decidesse

autonomamente di sottoporsi al test sarebbe
necessario accedere all’informazione genetica
della sorella affetta

 segreto professionale / privacy

“Per tutelare l’incolumità psico-fisica di una

persona si possono legittimamente acquisire
presso cliniche ed ospedali i dati sanitari, in
particolare quelli genetici, di un parente anche
senza il consenso di questo o nel caso di un suo
rifiuto…Anche dal punto di vista del segreto
professionale, la tutela dell’ incolumità psico-
fisica di una persona viene considerata giusta
causa dall’Art. 622 del Codice Penale”.

Pronunciamento del Garante per la Privacy, 1999