Universidade Federal de Pernambuco

Centro de Ciências da Saúde

Departamento de Fonoaudiologia
Audiologia Clínica III

Monitoramento de Ototoxicidade

Recife, maio de 2011.

Discentes

 Aline Ferraz
 Cicília Laís
 Juliana Dias
 Lucas Aragão
 Natália Freire
INTRODUÇÃO
Ototoxicidade

Definida como dano aos sistemas coclear e/ou vestibular

resultante de exposição a substâncias químicas.
Ototoxicidade
• Maioria das ototoxicidades é temporária, e
não causam distúrbios por longos períodos.

• Seligmann: mínimo 130 drogas ototóxicas.

• Mais comuns: antibióticos aminoglicosídeos,

salicilatos, quinino, agentes antineoplásicos e
diuréticos de alça.
Ototoxicidade
 As substâncias tóxicas exercem sua ação
predominante em uma das porções da orelha
interna, mas podem agir em mais de um local.

 Os três principais sítios de ação:

 as células ciliadas na cóclea,
 o vestíbulo e
 a estria vascular.
Ototoxicidade

CÉLULAS CILIADAS VESTÍBULO ESTRIA VASCULAR

di-hidroestreptomicina, Estreptomicina, Diuréticos de alça,

kanamicina, neomicina, gentamicina salicilatos e cisplatina
amicacina, netilmicina, e sisomicina
cisplatina e salicilatos
Ototoxicidade
 Principais fatores de risco são:

 Função renal alterada;

 Dose cumulativa:
 Dosagem sérica;
 Exposição ao ruído;
 Perda auditiva neurossensorial ou zumbido prévio;
Ototoxicidade
• Principais fatores de risco são:

– Desnutrição;
– Mau estado geral;
– Idade (geralmente extremos)
– Vertigem ou desequilíbrio;
– Administração concomitante de mais de um ototóxico.

• O papel dos fatores de risco não é claro e há controversas.

Ototoxicidade
 Farmacocinética e Fisiopatologia

 Drogas não são metabolizadas e são excretadas quase que

exclusivamente pelo rim.

 A concentração na urina pode alcançar níveis até 10 vezes

maiores que no soro.

 Prejuízo na função renal reduz a taxa de excreção e pode levar

um acúmulo de aminoglicosídeo no sangue e tecidos, suficiente
para causar ototoxicidade.
Ototoxicidade
 Farmacocinética e Fisiopatologia

 Aminoglicosídeos ultrapassam a barreira placentária e resultam

em nível sérico fetal de 30 a 50% do nível sérico materno,

 Representando risco de danos vestibulares e cocleares, além de

outras mal formações congêgnitas (fissuras palatinas, mal
formações esqueléticas, defeitos oculares, anormalidades do
sistema cardiovascular, genitourinário e gastrointestinal).
Ototoxicidade
 Toxicidade Coclear

 Giro basal da cóclea ápice da cóclea.

( Camada mais interna das céls ciliadas externas,
média e externa e única camada das céls ciliadas
internas).

 Perda auditiva frequências altas.

Ototoxicidade
 Toxicidade Vestibular

 No vestíbulo, as células ciliadas também são estruídas pelos

aminoglicosídeos, tanto nas cristas ampulares quanto nas
máculas do sáculo e utrículo.
Ototoxicidade
 Manifestações clínicas

 Coclear
 Zumbido (alta freqüência e contínuo),
 perda auditiva inicia-se nas freqüências altas envolver
freqüências mais baixas.

OBS: alterações auditivas induzidas por

aminoglicosídeos presentes após 2 ou 3
semanas do término da terapia, são
provavelmente definitivas.
Ototoxicidade
 Manifestações clínicas

 Vestibular
 Vertigem,
 Alterações do equilíbrio, náuseas e vômitos.
 Queixa de osciloscopia desencadeada ao movimento da cabeça, andar
ou viajar de carro.
 Écausado pela perda do reflexo vestíbulo-coclear.
Ototoxicidade
 Pacientes considerados como de alto risco para
ototoxicidade, (Avaliação de Ototoxicidade):

 Pct com alteração de função renal.

 Pct que vai receber altas doses de drogas ototóxicas e/ou por
tempo prolongado (mais de 14 dias).

 Pct com PA neurossensorial ou disfunção vestibular prévias

(resultante de drogas ototóxicas).

 Extremos da idade (neonatos e maiores de 65 anos).

Ototoxicidade
 Pacientes considerados como de alto risco para
ototoxicidade, (Avaliação de Ototoxicidade):

 Pct recebendo combinação de drogas ototóxicas,

 Pct que apresentar sintomas auditivos ou vestibulares no uso de

drogas ototóxicas.

 Pct com mal estado geral, desnutrição.

Ototoxicidade
 Pacientes considerados como de alto risco para
ototoxicidade, (Avaliação de Ototoxicidade):

 Recém nascido de alto risco: baixo peso, septicemia, meningite,

hiperbilirrubinemia, hipotensão, permanência em incubadora,
apnéia, desequilíbrio hidroeletrolitico, insuficiência renal.

 Combinação de droga com ruído.

 Tendência familiar.
Ototoxicidade
 Testes audiológicos
ser realizados 1x antes da administração da
droga e então semanalmente ou a cada 15 dias
até 3 meses após o término do tratamento.

 Audiometria convencional;
 Audiometria de alta freqüência;
 Emissões Otoacústicas (EOA);
 Monitorização Pediátrica: audiometria de tronco cerebral e
audiometria comportamental.
Ototoxicidade
 Importância identificar uma perda auditiva ou sintoma
vestibular como sendo conseqüência direta do uso de uma
droga ototóxica:

 Possível eliminação ou atenuação de efeitos tóxicos auditivos

e/ou vestibulares em pacientes submetidos a terapêutica com
drogas ototóxicas, através da substituição de drogas ou mesmo
da diminuição de drogas utilizadas.
Ototoxicidade
 Importância identificar uma perda auditiva ou sintoma
vestibular como sendo conseqüência direta do uso de uma
droga ototóxica:

 Cuidado redobrado em tratamentos futuros, principalmente de

pacientes que já foram submetidos a tratamento com drogas
ototóxicas.

 Implicações médico-legais.

 Poder identificar uma causa para os sintomas de um paciente,

podendo alterar a terapia.
REVISÃODE
LITERATURA
REVISÃO DE LITERATURA
REVISÃO DE LITERATURA
Medidas a serem tomadas pelo especialista

 Utilizaçãode tratamentos alternativos,

 Redução ou mudança da dose,
 Ou a continuidade do tratamento.
ALTERAÇÃO AUDITIVA CAUSADA PELA OTOTOXIDADE
Variáveis no mecanismo de ação

 Tipo de agente
 Duração da dose
 Efeitos acumulativos da droga
 Susceptibilidade individual
 Início da monitorização auditiva
Testes para o monitoramento auditivo

 Audiometria convencional e de altas frequências

 Audiometria vocal
 Imitanciometria

Para as crianças:

 Emissões Otoacústicas Evocadas- EOE. Potencial

evocado auditivo de Tronco Encefálico- PEATE.
Eletrococleografia-ECOGh.
 Diretrizes para o monitoramento
(ASHA) American Speech-Language-Hearing Association

 A primeira avaliação audiológica deva ser realizada antes do início da

terapia medicamentosa.
 Não sendo possível deverá ocorrer no máximo 24 horas após a primeira
dose (no caso da cisplatina),
 Nas primeiras 72 horas quando o tratamento for realizado com antibióticos.
 Para pacientes em tratamento com antibióticos avaliação semanal e em
casos extremos a cada 2 ou 3 dias.
 Os indivíduos em tratamento com derivados da platina (cisplatina,
carboplatina) deverão realizar as avaliações dentro das 24 horas após cada
ciclo de quimioterapia.
 DIRETRIZES PARA O MONITORAMENTO
(ASHA) American Speech-Language-Hearing Association

 Realização da anamnese,
 Otoscopia e avaliação audiológica:

composta por: audiometria tonal limiar e de

altas freqüências, logoaudiometria e medidas
de imitância acústica, EOE e PEATE.
Revisão de literatura

 As emissões otoacústicas evocadas de estímulo

transiente(EOAT) tem sido utilizada no monitoramento da
audição para verificar as alterações cocleares devido as
drogas ototóxicas, por meio da redução na amplitude das
emissões anteriormente às alterações nos limiares tonais
Revisão de literatura

 A pesquisa das emissões otoacústicas evocadas- produto

de distorção, é mais sensível na detecção das alterações
quando comparadas as EOET, pois avalia uma faixa mais
ampla de freqüências, incluindo as altas freqüências,
normalmente atingidas pelas drogas ototóxicas.
 MONITORAMENTO AUDITIVO

A opção entre o monitoramento auditivo por meio da

audiometria de altas frequências ou a pesquisa das
emissões otoacústicas evocadas depende:
 das características específicas do indivíduo
 dos objetivos que a equipe responsável pelo paciente

pretende alcançar.
DISCUSSÃO
Discussão
Importância do monitoramento Ototóxico

- Constatar perdas auditivas precocemente,

- Acompanhamento audiológico mais eficiente,

- Traçar estratégias de reabilitação.

Discussão
Formas de monitoramento auditivo:
(1ª avaliação)
- Audiometria tonal,
- Audiometria vocal,
- Audiometria de altas frequências,

EOA transientes (freq. 1 a 4 Khz)

produto de distorção
Discussão
Formas de monitoramento auditivo:
(1ª avaliação)

- Imitânciometria,

- Potencial evocado auditivo.

Discussão
Formas de monitoramento auditivo:
(2ª avaliação)

- Audiometria de alta frequência,

- PEAT,

- Se houver piora maior ou igual a 13 dB na audiometria de

alta frequência faz-se audiometria tonal e EOA.
Discussão
Análise específica de monitoramento utilizando
EOA

- Avalia mecanismo bioativo coclear que corresponde a

resposta das células ciliadas da cóclea,

- Segundo Kemp e Probst et al, as EOAs transientes estão

quase sempre presentes e indivíduos cujos limiares
audiométricos encontram-se melhores que 30 dB NA.
Discussão
Análise específica de monitoramento utilizando
EOA

- De acordo com Desai et al as EOAT podem estar ausentes

quando há comprometimento inicial das células ciliadas
externas.
Discussão
De acordo com a revisão de literatura pode-se
analisar:

- Pesquisas são escassas sobre esse tema,

- No Brasil, não é rotina realizar o monitoramento ototóxico,

- Como principal dificuldade a ausência de um setor de

audiologia que disponibilize os equipamentos necessários
para o monitoramento.
Discussão
De acordo com a revisão de literatura pode-se
analisar:

- Outro aspecto é o controle preciso de medicamentos e

suas respectivas dosagens direcionadas,

- Além disso o encaminhamento para consulta com o ORL

e para avaliação audiológica ainda não é realidade (pouca
abordagem multidisciplinar).
CONCLUSÃO
Considerações Finais
 avanço tecnológico;
 detecção precoce da perda auditiva;
 avaliação audiológica;
 programa de monitoramento auditivo;
 acesso do indivíduo ao processo de seleção;
 Indicação de AASI
 reabilitação auditiva;
Referências

 Rev Bras Otorrinolaringol. Monitoramento auditivo na

ototoxidade. 2006;72(6):836-44.

 Andreotti, G. S. Q.; Ototoxidade R1- ORL HC 2005.