CONCEPTO:

Ú Se produce cuando tras la salida de la

cabeza fetal, se detiene la progresión del
parto. Algunas veces se llega a completar
la rotación externa pero no se produce el
descenso con el desprendimiento de los
hombros, aun si se utilizan las maniobras
habituales de asistencia.
Ú Tiempo de parto desde cabeza a cuerpo >
60 segundos, paraotros autores 40segundos
Su incidencia depende de:
1. Criterio para el diagnostico.
2. Maniobras de Prevención hechas
Y varía entre un 0.6 a 1.6% de los partos.

Menos del 10% de los partos complicados

con DH resultarán en un daño
persistente del plexo braquial.
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El problema puede afectar a cualquiera
de los hombros o a ambos, por lo que
distinguen tres variedades:
Ú Distocia de hombro anterior, la más
frecuente
Ú Distocia de hombro posterior, la más rara
Ú Distocia bilateral, la más grave pero es
excepcional.
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Se incrementan la frecuencia de desgarros de III y IV grado, la pérdida
hemática, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal o el tiempo de
hospitalización. La morbilidad materna obedece, casi siempre, al uso de
maniobras obstétricas poco adecuadas:
Ú Œna amplia episiotomía no parece ser de ayuda para la solución, que es
óseo, mientras se asocia con pérdidas importantes de sangre. Solo se
justifica si se necesita recurrir a maniobras de manipulación interna.

Ú La sinfisiotomía puede acompañarse de desgarros vesicales y uretrales,

inestabilidad de la pelvis e infecciones locales.

Ú La rotura uterina es excepcional y se explica habitualmente por la

presencia de cicatrizes uterinas por miomectomias o cesáreas
anteriores.
ÚEl dramatismo de la situación suele vivirlo la madre, que esta consciente y
percibe la situación, lo que se acompaña de una morbilidad psíquica. La
depresión postparto está aumentada.
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Las lesiones fetales, que mantienen una morbilidad a largo
plazo, ocurren en solo un 10 % de las distocias de hombros. El 90
% de la morbilidad inmediata se soluciona en los primeros 12
meses.
Tiene dos orígenes:
1. Traumatismos mecánicos, responsables de
Ñ èractura de clavícula
Ñ èractura de húmero
Ñ Dislocación cervical
Ñ Lesiones del plexo braquial

2. Hipoxia fetal, con sus secuelas neurológicas y de otros

órganos,
relacionada con la condición previa del feto, y el tiempo en
que trata
de resolverse la distocia.
Ú Las fracturas de clavícula se producen por la
manipulación, en especial en aquellas maniobras en
las que se ejerce una acción directa sobre las mismas,
en los intentos de rotación de los hombros. Algunas se
provocan como instrumento para resolver la distocia.
Suelen cicatrizar sin secuelas.

Ú Las fracturas de húmero son más frecuentes cuando se

hacen maniobras para la extracción del hombro
posterior. La detección precoz y el tratamiento
permiten igualmente la cicatrización sin secuelas.

Ú La dislocación cervical es el resultado de

manipulaciones bruscas e intensas de tracción de la
cabeza fetal, que nunca se deben de realizar. La lesión
se sigue de la muerte fetal.
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Los factores de riesgo son aquellos que provocan un
crecimiento fetal aumentado o una pelvis reducida.
Los relacionados con la macrosomía fetal serían:
ÚObesidad materna y /o Ganancia ponderal excesiva en la
gestación
ÚDiabetes
ÚPostérmino
Los relacionados con la estenosis pélvica, la baja talla, y los
defectos de la marcha de la madre.
Œn II periodo de evolución lenta, que lleva a un parto
instrumental, con frecuencia dificultoso, es el factor dinámico
de este riesgo.
Ú Las relaciones de la macrosomía fetal con la
distocia de hombros es clara, la frecuencia
aumenta con el peso fetal. Pero el 60 % de las
distocias se producen en fetos de menos de 4000 g.
La distocia de hombros ocurre en un 3 % de los
fetos de 4000 g. afectando al 25 % de los que
superan los 4500g.
Ú El valor pronóstico de la macrosomía es mayor si
es debida a diabetes, así con pesos fetales
semejantes la distocia de hombros es el doble
frecuente en el caso de diabetes materna.
Ú El antecedente de distocia de hombros en un
parto anterior es otro marcador de valor, pero la
distocia solo se repite en un 10 %.
La prevención de la distocia de hombros se reduce en 2
puntos:
Ú La profilaxis de la macrosomía: Ajustando las dietas de
las pacientes obesas, evitando ganancias ponderales
excesivas y controlando adecuadamente todas las
formas de diabetes.
Ú El diagnóstico preciso de la macrosomía, optando por
la vía abdominal del parto, si el peso estimado del feto
es mayor de 5000gr en la población general, y 4500 gr.
en las diabéticas.
Ú Otro factor es la aplicación estricta de la tocurgia
vaginal, pues más del 50 % de los casos ocurren tras
intervenciones tocúrgicas: èórceps o Ventosa.
TRATAMIENTO
Ú Evitar el pánico y reclamar ayuda
Ú Entrenamiento de todo el personal en esta Œrgencia.
Ú Disponibilidad inmediata de un Obstetra, Anestesista,
pediatra y dos ayudantes.
Ú Episiotomia generosa
Ú Que la parturienta deje de empujar
Ú No realizar ninguna presión fúndica (Kristeller)
Ú No efectuar ninguna tracción ni manipulación
inadecuada, pues impactan más los hombros y
aumentan así el diámetro biacromial, por lo que
dificultan la solución.
La estrategia de actuaciones dependería de la situación:
Ú Lo más frecuente es que se produzca la expulsión total de la
cabeza con una rotación parcial de los hombros, seria una
forma de mejor solución que respondería casi siempre a las
maniobras de primer nivel. La morbilidad fetal y materna seria
excepcional.
Ú Si la expulsión de la cabeza es total pero no hay rotación,
incluso es difícil conseguirla con una ayuda manual, y se
muestra el signo de ´la tortugaµ(retracción de la cabeza hacia
el periné), el problema es más grave, las maniobras de primer
nivel fracasaran, la solución necesitará maniobras de segundo
nivel. La morbilidad fetal y materna serian notables
Ú Si la expulsión de la cabeza es parcial, se detiene a nivel de la
boca fetal, la distocia es muy grave, por lo que deben de ir
realizándose los preparativos de las maniobras de tercer nivel.
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Son manipulaciones externas que tratan de modificar las
dimensiones y la posicion de la pelvis y del feto.
1. Maniobra de McRoberts: La primera a realizar y su aplicación,
junto a la presión suprapúbica suele solucionar el 60 % de las
distocias de hombros. Su eficacia se ve favorecida si se
completa la rotación externa. La maniobra consiste en
provocar una hiperflexión de las caderas de las gestantes bien
con su propia colaboración o con la de dos ayudantes.

La modificación pélvica que produce es la apertura del ángulo

lumbosacro, con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, lo que
facilita el descenso del hombro posterior. No produce
modificaciones apreciables en los diámetros de la pelvis en ningún
nivel.
MANIOBRA DE MC ROBERTS
2. Maniobra de Manzzati: Se realiza de forma simultánea
a la maniobra anterior, mientras el asistente tracciona
suavemente hacia abajo de la cabeza, de la forma
habitual, un ayudante realiza una presión suprapúbica
sobre el hombro anterior, de forma oblicua, en sentido
postero-anterior del tórax fetal, pues esta presión no
solo fuerza el desacabalgamiento de este hombro de
la sínfisis del pubis, sino también disminuye el diámetro
bisacromial.
El 60 % de las distocias de hombros
se solucionan con estas dos
maniobras, que raramente resultan
en morbilidad fetal. La realización
de una
episiotomía no aumentaría la
eficacia de estas maniobras.
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Suponen manipulaciones internas que tratan de modificar
las dimensiones o la posicion del feto.
1. Woods: Rotación manual de los hombros en 180°, para
que se orienten mejor en las dimensiones mayores de
la pelvis, tratando de desacabalgar el hombro anterior
de la sínfisis del pubis, permitiendo obtener el nuevo
hombro anterior cuando se ha finalizado la rotación.
Rubin: Busca desplazar el hombro
anterior hacia uno de los diámetros
oblicuos de la pelvis, empujando la
cintura escapular del feto con los
dedos índice y medio de operador
introducidos entre el polo cefálico y
el subpubis; es útil una presión
moderada sobre el fondo uterino.
2. Maniobra de Jacquemier: Extracción del hombro posterior. La
extracción del hombro posterior disminuye en unos 2 cm el diámetro
biacromial y unos 2,5 cm. el perímetro axiloacromial, unas reducciones
que variarían de forma proporcional al tamaño fetal, por lo que suele
ser una maniobra de segunda intención muy eficaz para solucionar
una distocia de hombros, aunque su ejecución no esta exenta de
cierta morbilidad, fracturas de clavícula y fracturas de húmero (en
menos del 5 % ), raramente ocurren parálisis braquiales.

Se introduce la mano que mira al producto o la más hábil del operador por
la concavidad del sacro materno y se llega hasta el hombro posterior, se
pasa al brazo, al codo hasta el antebrazo, donde se trata de tomar la
mano o el antebrazo mismo hasta hacerlo descender por la cara del
producto al exterior de la vulva. En ocasiones no se llega a tomar el
antebrazo o la mano del bebé y solamente se engancha el codo con el
índice y/o el dedo medio con la posibilidad de una fractura del húmero, así
se extrae el miembro posterior para salvar la comprometida vida del
producto y evitar la inminente muerte por asfixia fetal
Maniobra de
Jacquemier:
3. Maniobra de Gaskin: Se trata de colocar a la
parturienta sobre una superficie en posición inversa,
apoyándose sobre sus manos y sus rodillas. Esto
modificaria los diámetros pélvicos. Luego se realiza una
tracción hacia abajo del hombro anterior.
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1. èractura deliberada de la clavícula fetal: Realizada
manualmente, mediante la presión digital sobre
alguna de las clavículas, usualmente presionando la
clavícula anterior hacia la sínfisis del pubis, lo que
reduce el diámetro bisacromial y suele permitir la
extracción de los hombros. La morbilidad de esta
fractura es escasa pero conlleva un riesgo adicional
de parálisis del plexo braquial, que si es más
preocupante. La cleidectomia, en la que
instrumentalmente se provoca la rotura o
desarticulación de la clavícula, debe reducirse a
situaciones en los que el feto esté ya muerto.
2. Maniobra de Zavanelli: Es la más espectacular por que
supone la reintroducción de la cabeza en el canal del
parto y la extracción fetal mediante cesárea. Su
primera ejecución fue a finales de los años 70s, pero no
fue difundida formalmente hasta los años 80s. Desde
luego los resultados pueden ser inciertos. Seria una
maniobra extrema, quizás como primera consideración
en aquellos casos en que el desprendimiento de la
cabeza fetal es parcial y apenas alcanza a que se vea
la boca, cuando la relajación uterina, la reposición y la
extracción mediante cesárea podría ser los menos
traumático para el feto y para la madre. La tocolisis
con b-miméticos o con nifedipina sería importante.
3. Sinfisiotomia: Descrita y realizada en especial en la
obstetricia heroica del mundo en desarrollo, conlleva
una morbilidad materna pélvica que necesita
cuidados ortopédicos para evitar secuelas, y también
la posibilidad de lesiones del cuello vesical.
Practivamente ya en desuso.

4. Histerotomía: Con la manipulación superior de los

hombros.
PRONOSTICO MATERNO:
Se ha informado complicaciones diversas como,
Ú agotamiento materno transparto,
Ú trabajo de parto prolongado en 47 % de los casos;
Ú periodo expulsivo prolongado;
Ú aplicaciones de fórceps medio o medio bajo en 16 a 19 %;
Ú edema del cérvix,
Ú desgarros vaginales, cervicales;
Ú ruptura uterina en 2.7 % ;
Ú hemorragia; SHOCK;
Ú atonías uterinas;
Ú necesidad de realizar histerectomía o de ligadura de arterias
hipogástricas;
Ú lesiones vesicales y rectales
Ú èinalmente, una mortalidad materna que se ha informado
desde un antiguo 12.5 % hasta un 1 % en comunicaciones
recientes. Las lesiones genitales maternas oscilan entre 17.6 y 22
%, por lo que se tiene que aceptar que el pronóstico para la
madre es malo si se le compara con otro tipo de distocias.
PRONOSTICO èETAL
Ú las fracturas de clavícula se presentan entre 3 a 9.4 %;
Ú parálisis de Erb entre 13.5 % a 15.6 %
Ú las fracturas del húmero entre 6.2 y 6.8 %; los bebés mayores de
4000 gramos se registran entre 81 y 84 %.
Ú Apgar bajo de 1 a 6 se encuentra en 32 % y un Apgar entre 7 y 10
se observa en 42 a 47 por ciento.
Ú Las muertes neonatales entre 4.1 y 9.4.

Ú Swartz informó 31 casos de distocia de hombros con una

mortalidad fetal de 16.1 %; lesiones en los brazos en 38 %, y sólo 9.7
% de los productos nacieron completamente sanos.
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