INVESTIGACION DE ACCIDENTE

Abril 2011

Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional

• Incidente: Evento que da lugar a un accidente o que tiene el
potencial de producir un accidente. El término incidente incluye los
accidentes y cuasi-accidentes.

• Accidente: Evento no deseado que resulta en daño físico a

personas y/o daño a la propiedad y/o ambiente.

• Cuasi accidente: Acontecimiento no deseado, que bajo

circunstancias ligeramente diferentes, podría haber resultado en
daño físico a las personas, la propiedad o ambiente.

• Accidente del trabajo: De acuerdo a la ley 16.744 un accidente de

trabajo es toda lesión que se produzca a causa o con ocasión del
trabajo, y que produzca incapacidad o muerte
• Responsabilidades.

• Personal de otros procesos y de empresas contratistas

 Reportar de todos los incidentes.
 Participar, según sea requerido, en la investigación de incidentes
(análisis causal, definición e implementación de acciones y
seguimiento
 5.6.- Procedimiento en caso de accidentes (SGC-GRL-I-006)

5.6.1.-Reporte de accidentes: Es obligación de todos los trabajadores contratistas y subcontratistas

comunicar a su supervisión todo incidente o accidente del que haya sido víctima, testigo o tenga
conocimiento. La empresa debe informar, durante el turno en que ocurrió el accidente (trabajo y
trayecto), mediante formulario R-303 (anexo N° 5) al administrador de contrato, al jefe de seguridad
de la gerencia administradora del contrato y a la Unidad de Prevención de Riesgos de Contratistas (
teriesgocontrat@codelco.cl).

 5.6.2 Atención médica Las empresas contratistas y subcontratistas deberán entregar al trabajador
accidentado atención médica en las postas con que cuenta División El Teniente en sus distintas
áreas.

5.6.3 Investigación de incidentes y accidentes La investigación debe seguir el modelo de

causalidad de incidentes detallado en instructivo para la elaboración de análisis causal (SGC-GRL-I-
002) y reportado mediante formulario R-304 (anexo N° 7) al administrador de contrato, al jefe de
seguridad de la gerencia administradora del contrato y a la Unidad de Prevención de Riesgos de
Contratistas (teriesgocontrat@codelco.cl). Además se debe adjuntar todos los antecedentes
(declaraciones, fotografías, diagramas, registros, entre otros) que respalden el análisis causal y la
implementación de las acciones correctivas inmediatas.
 OBJETIVO DE LA INVESTIGACION DE
ACCIDENTES

Encontrar los hechos y no las faltas;

caso contrario, el daño puede ser
mayor que el beneficio permitir una
acción directa y positiva para prevenir
repeticiones.
 Procedimiento para hacer una investigación

¿Cuando y Porque Investigar un Accidente?

La investigación del accidente debe hacerse lo más rápido posible. Ello no
siempre es posible, pero en ese caso el supervisor debe tratar de hacerla a
la brevedad. En ningún caso dejarla para más adelante, fundamentalmente
por tres razones:

1.- Mientras más pronto se haga la investigación, menos cosas serán movidas del
sitio del accidente.

2.- Mientras más frescos estén los recuerdos, más objetivas serán las versiones que
los testigos entregarán. Mientras más tiempo pase, mayor será la influencia de los
sentimientos sobre los recuerdos.

3.- Es necesaria por cuanto muchas veces pueden llevar a accidentes más graves, si
se repiten. Los accidentes que podríamos llamar "menores" son avisos de
accidentes "mayores".
 Procedimiento para hacer una investigación

No olvidar que se deben “evitar” las siguientes practicas:

• Anticipar conclusiones: “Sin antes revisar y evaluar toda la

información”.

• Suponer: “Esto es muy parecido, así que debe ser lo mismo”.

• Percibir: “No puedo probarlo, sólo sé que eso debe ser”.

• Culpar: “Todo fue ocasionado por esa persona”.

• Dejar incompleto el análisis: “Fue erosión lo que provocó la falla”.

 Procedimiento para hacer una investigación

Debemos recordar que se trata de una investigación como

cualquiera otra. por lo tanto, tendremos que responder las mismas
preguntas que toda investigación trata de contestar.
Pero, ¿Cuál es la mejor forma de hacer la investigación?
Debemos responder las siguientes preguntas:

1.¿Quién es el accidentado?
2.¿Dónde ocurrió el accidente?
3.¿Cuándo ocurrió el accidente?
4.¿Cómo ocurrió el accidente?
5.¿Porqué ocurrió el accidente?
6.¿Quiénes fueron los testigos del accidente?
 Procedimiento para hacer una investigación

• ¿Quién es el accidentado?
La pregunta exige tener un cuadro completo de la situación.

• ¿Dónde ocurrió el accidente?

Significa tener un cuadro detallado del sitio exacto en que ocurrió el

accidente. Muchos supervisores se conforman con descripciones generales,
tales como: Garaje de la empresa o patio de la bodega.

Descripciones que ayuden a clarificar el accidente. En los casos

mencionados, a lo mejor las descripciones deberían ser: foso de
lubricación, lado izquierdo del almacenamiento de tambores vacíos, vereda
derecha de acceso al taller, puerta sur del taller.
 Procedimiento para hacer una investigación

• ¿Cuándo ocurrió el accidente?

Responder la pregunta significa saber la fuente del accidente, vale decir, el trabajo
que la persona realizaba en el momento en que se accidentó.

• ¿Cómo ocurrió el accidente?

Al responder esta pregunta estamos ubicando el tiempo del accidente que tuvo
lugar.
• ¿Porqué ocurrió el accidente?

La última pregunta se dirige a las causas del accidente. Debemos visualizar con ella
los actos y las condiciones subestándares que contribuyeron a que el accidente
tuviera lugar, a los factores personales y del trabajo. Es normal que se presenten los
dos tipos de causas en los accidentes. Ambos deben quedar totalmente clarificados
con el fin de poder dirigir con eficiencia la futura acción correctiva.
 Procedimiento para hacer una investigación

• ¿Quiénes fueron los testigos del accidente?

Los testigos son también la fuente de información del accidente.

Para contestar las preguntas planteadas, el supervisor debe recurrir
a todas las fuentes de información que estén a su alcance. Dichas
fuentes son:

a.- La entrevista a los testigos y al lesionado.

b.- El estudio del sitio del accidente.
c.- El estudio de los equipos y herramientas involucrados.
d.- Reconstitución del accidente.
 Procedimiento para hacer una investigación

• ¿Cuáles fueron las causas?

• Son las razones del por qué se produce el evento. Es importante destacar que la
aplicación de este Modelo no es lineal, y podrá para cada pregunta de Por Que,
haber una o más respuestas, tanto en las Causas Inmediatas cómo en las Causas
Básicas. Luego, un incidente podrá tener como origen una combinación de causas
inmediatas, y estas ser producto de varias causas básicas, las que podrán ser,
indistintamente o combinación de ellas, por Factores Personales y/o Factores
Situacionales. No podrá darse, en la aplicación del Modelo de la Causalidad, que una
o más Causas Inmediatas, no tengan asociadas una o más Causas Básicas, y éstas no
tengan asociada una medida de control en el programa, en los estándares o en el
desempeño.

- Causas Inmediatas:
Las Causas Inmediatas son los actos de las personas o las condiciones de las
instalaciones, equipos o materiales que se encuentran por debajo de los estándares
establecidos. Son síntomas de que “Algo no funciona bien” y se dividen en Actos y
Condiciones Subestándares
 ANALISIS CAUSAL

Es un análisis detallado y preciso del origen de un incidente,

determinando sus causas inmediatas, básicas y problemas o
desviaciones en los planes de gestión, en los estándares definidos,
y/o en el desempeño directivo u operativo de la organización.

Este modelo se basa en que todo incidente tiene causas directas o

inmediatas que dieron origen a la pérdida. Estas causas directas o
inmediatas se originan por causas básicas, que están radicadas en los
Factores Personales y/o en los Factores Situacionales o del Trabajo.
 
 Metodología

Para hallazgos e incidentes se recomienda utilizar las siguientes

herramientas:

• Cinco por que.

• Diagrama de Causa y Efecto.
 5 por que…

 Cinco Por Que:

Los Cinco Por Qués es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase
de análisis de problemas para buscar posibles causas principales de un problema.
Durante esta fase, los miembros del equipo pueden sentir que tienen suficientes
respuestas a sus preguntas.

Esto podría resultar en la falla de un equipo en identificar las causas principales mas
probables del problema debido a que el equipo ha fallado en buscar con suficiente
profundidad. La técnica requiere que el equipo pregunte “POR QUE” al menos cinco
veces , o trabaje a través de cinco niveles de detalle. Una vez que sea difícil para el
equipo responder al “POR QUE”, la causa mas probable habrá sido identificada.
 ¿Como se Utiliza?

1. Realizar una sesión de Lluvia de Ideas normalmente utilizando el modelo del Diagrama de
Causa y Efecto.

2. Una vez que las causas probables hayan sido identificadas, empezar a preguntar “¿Por que
es así?” o “¿Por qué esta pasando esto?”

3. Continuar preguntando Por Que al menos cinco veces . Esto reta al equipo a buscar a
fondo y no conformarse con causas ya “ probadas y ciertas”.

4. Habrá ocasiones en las que se podrá ir mas allá de las cinco veces preguntando Por Que
para poder obtener las causas principales.

5. Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar “Quien”. Se debe
recordar que el equipo esta interesado en el Proceso y no en las personas involucradas.
 Diagrama de Causa y Efecto

Un Diagrama de Causa y Efecto es utilizado para identificar las posibles

causas de un problema especifico. La naturaleza grafica del Diagrama
permite que los grupos organicen grandes cantidades de información sobre
el problema y determinar exactamente las posibles causas. Finalmente,
aumenta la probabilidad de identificar las causas principales.

El Diagrama de Causa y Efecto se debe utilizar cuando se pueda contestar

“si” a una o a las dos preguntas siguientes:

1. ¿Es necesario identificar las causas principales de un problema?

2. ¿Existen ideas y/o opiniones sobre las causas de un problema?
Ejemplo de Diagrama de Causa y Efecto
Procedimiento para hacer una investigación
 Procedimiento para hacer una investigación

Causas Básicas:

• Las causas básicas son la fuente a partir de las cuales se generan las causas
inmediatas, corregir los actos y condiciones subestándares a partir de la
identificación de las causas básicas y la aplicación de medidas para su control, se
obtiene la confianza de que el incidente no se volverá a repetir.

• Las causas básicas se dividen en Factores Personales y Factores del Trabajo. La

identificación de la causa base de la condición subestándar, se logra a partir de la
pregunta “¿Que Factor de Trabajo provoca la condición subestándar?”, de igual
forma, la identificación de la causa base de la acción subestándar, se logra a partir
de la pregunta “¿Que Factor Personal provoca la acción subestándar?”.
Procedimiento para hacer una investigación
Procedimiento para hacer una investigación
Investigación Preliminar
Accidente Fatal

04 – Diciembre - 2008

Unidad Ferrocarril Teniente 8

Superintendencia Transporte & Chancado
Gerencia Mina
FIN
División El Teniente

Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional