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LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
Llamada también:
Estructura:
1.Información básica
2.Lista de problemas
3.Planes para cada problema
4.Anotaciones sobre la evolución de paciente.
LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)
1. La Información Básica : incluye
Anamnesis: síntoma principal, perfil del paciente y sus
datos sociales, enfermedad actual, antecedentes
patológicos y revisión de sistemas.
Examen clínico completo
Datos básicos de laboratorio.
2. Lista de Problemas : tanto presentes como pasados
3. Planes Iniciales para cada problema encaminados a:
Precisar el diagnóstico
Decidir la terapia apropiada y
Educar al paciente acerca de sus problemas de salud.
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LA HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
(HCOP)
4. Anotaciones sobre la evolución del paciente:
Son de tres tipos.
ƥ Notas narrativas : representa la parte mas crucial del
registro. El médico describe los resultados de sus acciones
en forma estructurada: Subjetiva, Objetiva, de Análisis y
de Plan (SOAP) para cada problema.
ƥ Hojas volantes : contienen los parámetros
predeterminados en constante cambio sobre problemas en
los que el curso es rápido y se necesita relacionar
múltiples variables.
ƥ Resumen de alta : Nota retrospectiva sobre cada uno de
los problemas del paciente previa al alta.
LA LISTA DE PROBLEMAS
¿QUÉ ES UNA LISTA DE PROBLEMAS?
¬ Es el registro de todos los problemas del paciente,
incluyendo los diagnósticos claramente establecidos como
los hallazgos inexplicados que son una manifestación no
clara de un diagnostico especifico tal como un hallazgo
físico o síntoma anormal.
¬ La Ơlista de problemasơ no es estática en su composición,
si no mas bien tiene un contenido dinámico, que debe ser
actualizado en el tiempo.
¬ Inherente al HCOP, la organización de los datos va
seguido del análisis cuidadoso y el respectivo seguimiento
de cada problema, como queda revelado en las notas de
evolución, requiriendo propiedad en la recolección y las
conclusiones así como lógica y relevancia.
¿QUÉ DEBE IR EN LA LISTA DE PROBLEMAS?
Síntoma:
ÈConstipación y dolor abdominal
ÈDolor toráxico y fatiga
ƥ Problema demográfico:
ÈFactores de riesgo específicos
ÈMantenimiento para cuidado de salud
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¿CÓMO ES ORGANIZADA LA LISTA DE PROBLEMAS?
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BASES DEL PROCESO DIAGNOSTICO
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SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DEL DATO
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