QUISTES DE COLEDOCO

DR. MARCEL PAZ MORALES OCTUBRE 2010

QUISTES DE COLEDOCO
Dilatacion quistica de conductos biliares, poco comun, seria, requiere tratamiento quirurgico. Causa infrecuente, corregible de obstruccion biliar. Episodios recurrentes de colangitis y cirrosis asi como colangiocarcinoma. Cualquier edad, considerada anomalia congenita, mas frecuente en pediatria.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia. Asia, mayor incidencia 1 en 1000, Japon la mitad de casos documentados. Paises del occidente, menos frecuente desde 1 en 13,000 a 1 en 150,000. Familiar, no patron hereditario. Ocurre mas frecuentemente en mujeres 3-4:1. Clasicamente nios, reportes recientes 25% casos en adultos.

QUISTES DEL COLEDOCO

Son dilataciones focales o difusas del arbol biliar, congnitas. Pueden ocurrir como qustes nicos o mltiples en conductos intrahepticos como extrahepticos.

CLASIFICACION
Alonso-Let et al. y modificada por Todani et al.1977 Tipo I y IV son los mas comunes. Dilataciones fusiformes. Tipo I, dilatacion del coledoco, con calibre normal del hepatico y via intrahepatica. Tipo IV, dilatacion de la via biliar extra e intrahepatica.

 Tipo II, III y V, variantes raras, 2% total. Tipo II, diverticulo de la pared del coledoco. Tipo III, coledococele, dilatacion distal del coledoco, protuye a la luz duodenal. Tipo V, enfermedad de Caroli, multiples quistes intrahepaticos, estenosis, un solo lobulo o en todo el arbol biliar.

CLASIFICACION DE TODANI
Todani y colaboradores (1977) incluyeron las anomalas qusticas intrahepticas conocidas como Enfermedad de Caroli.

PATOGENESIS
Anomalias union pancreatobiliar. Genetico, ambiental. Normalmente la union cerca o en el esfinter de Oddi. La union alta crea un canal comun largo. El wirsung se une al coledoco proximal al complejo esfinteriano, lo que permite el reflujo pancreatico al coledoco.

 El coledoco se daa:
Lesin del epitelio por enzimas pancreaticas. Aumento del flujo dentro del conduco lleva al aumento de presion intraluminal.

Se debilita y dilata la pared del coldoco. Respaldada por los niveles elevados de amilasa en los quistes.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La triada clinica 10% Dolor en cuadrante superior derecho Ictericia Masa abdominal Los adultos diferente, dolor abdominal e ictericia, por la alta incidencia de calculos o lodo biliar en la malformacion. Complicaciones hepatobiliares por quistes no tratados. Hipertension portal por compresion de la vena porta. Cirrosis secundaria a la obstruccion biliar cronica. Varices hemorragicas. Ascitis biliar, peritonitis. Lodo biliar, colelitiasis, coledocolitiasis.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Carcinoma 2.5% - 26%. Poblacion general < 1%. Ca al momento de la presentacion inicial. La inflamacion cronica por estasis biliar, causante del desarrollo de metaplasia epitelial y desarrollo de cancer. Laboratorio. Disfuncion hepatica en 60% de adultos.

DIAGNOSTICO
USG con dilatacion quistica en el arbol biliar. TAC confirma diagnostico. Dimensiones, relaciones con estructuras vasculares. ERCP cuando hay confusion en diagnostico con metodos menos invasivos. RMN descripcion mas detallada de la anatomia del quiste y relaciones con la bifuracion y conducto pancreatico.

DIAGNOSTICO
El gold standard para el diagnstico de los quistes del coldoco es el ERCP la colangiografa transheptica percutnea.

Quiste de Todani Tipo IA: Dilatacin del conducto biliar comn con marcada dilatacin de parte o toda la va biliar extraheptica.

V V

Quiste de Todani Tipo IB: Dilatacin focal, segmentaria de la va biliar extraheptica, generalmente afectando la porcin ms distal del conducto. El rbol biliar intraheptico es normal.

*
V

Quiste de Todani Tipo IC: Dilatacin fusiforme del conducto heptico comn y del coldoco.

Quiste de Todani Tipo II: divertculo coledociano originado en el conducto heptico comn o en el coldoco.

A
Q

B
Q

*
III
D

*
III
D

Quiste de Todani Tipo III: Coledococele que compromete la porcin intraduodenal del conducto biliar comn.

Quiste de Todani Tipo IVA: Dilatacin sacular del coldoco y de los conductos biliares intrahepticos.

Quiste de Todani Tipo IVB: Dilatacin qustica mltiple que afecta nicamente a la va biliar extraheptica.

Quiste de Todani Tipo V (Enfermedad de Caroli): Dilatacin de uno o mltiples segmentos de los conductos biliares intrahepticos.

TRATAMIENTO
La meta principal del manejo es prevenir la degeneracin maligna por medio de la reseccin quirrgica.

OBJETIVOS
Remover el quiste completamente, vesicula biliar y cualquier calculo de la via biliar proximal al quiste. Mantener drenaje biliar. Dificultad quirurgica Cirugias previas Infeccion recurrente Inflamacion en el quiste Hipertension portal

TIPO I
Excision del quiste + hepaticoyeyunostomia en Y de Roux.

TIPO II
Excision simple del quiste. Se expone y reseca el quiste, se cierra transversalmente el defecto en el conducto para minimizar la estrechez

TIPO III
Poca malignidad Coledococele duodenal, duodenotomia + destecho del quiste + reaproximacion de la mucosa con sutura absorvible + esfineteroplastia. Coledococele pancreatico, pancreaticoduodenectomia.

TIPO IV
Excision completa o lobectomia heptica. Manejado similar al tipo I, con reseccion biliar extrahepatica, colecistectomia y reconstruccion biliar. Quistes proximales, reconstruccion proximal a la bifurcacion, anastomosis individual de los conductos hepaticos.

 IVA y V tienden a cirrosis biliar secundaria, atrofia hepatica e hipertension portal. Cirrosis unilateral o segmentaria, se reseca el parenquima comprometido. Metastasis, manejo paliativo con stent.

TIPO V
Lobectomia heptica parcial cuando es localizado. Destecho y drenaje en un asa de Roux si es necesario. Manejo conservador si hay enfermedad quistica difusa.

TIPO V
La enfermedad de Caroli, difusa y bilobar, a veces confinada a u solo lobulo, tipicamente del lado derecho. Quistes unilaterales o segmentario con cirrosis, reseccion del parenquima involucrado. En ausencia de cirrosis o malignidad, la hepaticoyeyunostomia en Y de Roux con ferulizacion transhepatica de los conductos, para mejorar el flujo biliar.

 Si los pacientes presentan colangitis recurrentes, los stents se dejan de forma indefinida. Pacientes con enfermedad de Caroli e insuficiencia heptica pueden ser candidatos a transplante heptico.

TECNICA QUIRURGICA
IDENTIFICACION DE ANATOMIA DISECCION INICIAL MOBILIZACION DEL QUISTE DISECCION DISTAL DISECCION PROXIMAL RECONSTRUCCION

IDENTIFICACION DE ANATOMIA
La extension proximal y distal de los quistes. Presencia o ausencia de litos o tumores. Colangiografia transvesicular. Abrir el quiste y exploracion digital o coledoscopia para definir la anatomia.

DISECCION INICIAL
Diseccion de vesicula, dejandola conectada x el cistico. Traccionada hacia la derecha.

MOBILIZACION DEL QUISTE

La vascularidad e inflamacion, dificultan la diseccion. Diseccion de la a. hepatica, v. porta y quiste. Definir plano adyacente a la pared del quiste. Abrir el quiste y continuar la diseccion con el dedo dentro del quiste para definir mejor sus limites.

DISECCION DISTAL
Continuar diseccion distal, a lo largo de la pared del quiste, hasta alcanzar la porcion normal del coledoco. Porcion intrapancreatica comprometida, separar quiste del tejido pancreatico. Cuidado de no lesionar conducto pancreatico.

DISECCION PROXIMAL
Conducto hepatico comun normal (tipo I), seccionado sobre el quiste. El quiste incluye la bifurcacion (tipo IV a), se deja un pequeo remanente proximal del quiste en continuidad con los conductos intrahepaticos. En ocasiones la pared posterior se deja intacta para prevenir lesin de la vena porta por la inflamacin periqustica.

RECONSTRUCCION
La reconstruccion, anastomosis terminolateral en Y de Roux, asa de yeyuno para minimizar el reflujo enterico al tracto biliar. Mtodos estndar para la reconstruccin incluyen: hepaticoyeyuno anastomosis hepaticoduodeno anastomosis.

TIPO I
Identificacion y liberacion de adherencias. Maniobra de Kocher exponer porcion distal. Diseccion de la vesicula del lecho hepatico. Enfocarse en la porcion distal del quiste. Resecar la porcion intrapancreatica sin lesionar el conducto pancreatico o el canal comun.

EXPOSICION DE LA VESCULA Y DEL CONDUCTO CISTICO.

 Colecistectomia + diseccion anterior de la porcin distal del quiste.

EXTENSION DISTAL DEL QUISTE, IDENTIFICADO, REPARADO Y ABIERTO

 Diseccion en sentido proximal, elevando anteriormente el quiste. Liberacion de vena porta y arteria hepatica. Seccionar el quiste en la bifurcacion o proximal si se extiende a los conductos hepaticos. Biopsia por congelacion.

DISECCION POSTERIOR DE CAUDAL A CEFALICO.

 SE CONTINUA LA DISECCION HASTA IDENTIFICAR UN CONDUCTO HEPATICO NORMAL.

 Reconstruccin del rbol biliar, hepaticoyeyunostomia con Y de Roux en la bifurcacin con anastomosis nica o mltiple con cada heptico. Se moviliza asa de yeyuno en Y de Roux, 60 cm, se crea anastomosis termino lateral, en un plano con sutura absorbible.

 EL CISTICO SE RESECA Y SE REMUEVE HASTA EL CONDUCTO NORMAL.

 SE COMPLETA LA EXCISION, HEPATICO YEYUNOSTOMIA EN Y DE ROUX SI LA BIFURCACION ESTA COMPROMETICA, SE PUEDE HACER HEPATICOYEYUNOSTOMIA DERECHA O IZQUIERDA

 HEPATICO YEYUNOSTOMIA EN UN PLANO EN LA BIFURCACION DE LOS HEPATICOS.

COMPLICACIONES
Sangrado. Pancreatitis. Estenosis de anastomosis.