ANTIBIOTICOTERAPIA

lvaro Antnio Bandeira Ferraz

2011

INFECO HOSPITALAR
Anos 90
xAumentar procedimentos ambulatriais xMelhorar preveno e tratamento dos pacientes de alto risco xAperfeioar o uso de computadores xImunomoduladores e antibiticos xVigilncia - Programas

USO DE ANTIBITICO NO BRASIL

x USO INDESCRIMINADO DENTRO E FORA DOS HOSPITAIS x FCIL ACESSO ANTIBITICOS NAS FARMCIAS x COMPRA DE ANTIBITICOS SEM PRESCRIO x MAIORIA DOS ANTIBITICOS NO SO DIRIGIDOS POR FARMACUTICOS x AUTO MEDICAO CONSEQUNCIA >>> RESISTNCIA BACTERIANA

AMPICILINA - FARMEX CAPS. 500mg

LAFEPE - 16/9/88 1 caps. 36,19 mg ADOLFO LUTZ - 9/11/88 1 caps. - NO CONTM AMPICILINA

MINISTRIO DA SADE
COMISSO NACIONAL DE CONTROLE DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR 1987 n. antibiticos comercializados = 795 associao injustificadas = 390 (49,5%)

USO DE ANTIBITICOS NO BRASIL . 22,4% dos 7152 produtos farmacuticos contm antibiticos . h 91 tipos de antibiticos (recomendado 25) . so 30,8% dos agentes antimicrobianos so isolados 69,2% so de combinaes . 87,3% das associaes so inadequadas
J.L.da Silveira Baldy, et al Rev.Ass.Med.Bras. 1984

ANTIBIOTICOTERAPIA
MODALIDADES DE USO
CURATIVA qEmprica qBaseada no antibiograma PROFILTICA
qDose nica qAt 48 horas

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xOBJETIVO:
REDUZIR A INFECO PS-OP. REDUZIR CUSTOS < HOSPITALIZAO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xINDICAO DEPENDER:
. DO RISCO DE ISC . DA POTENCIAL GRAVIDADE DA ISC . DA EFETIVIDADE DA PROFILAXIA NAQUELA CIRURGIA . DAS CONSEQUENCIAS DA PROFILAXIA PARA O PACIENTE

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Princpios *
1- Antibitico ativo 2- Risco da infeco maior do que o do uso 3- Devem ser poupado os de ltima gerao (mais potentes) 4- Vida mdia adequada para proporcionar cobertura 5- Utilizar antes da contaminao e interromper o mais cedo possvel.

* Keighley,

1976

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
CIRURGIA LIMPA - EXCESSES:
x IDADE ACIMA DE 70 anos x DESNUTRIDO x IMUNODEPRIMIDOS x URGNCIAS x PRTESES x DIABETES, DOENA VALVULAR, OBESIDADE, MAIS DE 3 DIAGNOSTICOS x ESPLENECTOMIA E HERNIA INCISIONAL

Apesar da flora bacteriana incluir bacterias anaerbias, o uso da cefazolina, apenas, confere uma boa profilaxia nas cirurgias obsttricas e ginecolgicas

Padro de qualidade para profilaxia antimicrobiana em procedimentos cirurgicos. Infect.Control Hosp.Epid. 15:182, 1994.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xESCOLHA:
ESPECTRO TOXICIDADE FLORA BACTERIANA ESPERADDA FARMACOCINTICA MICROBIOTA HOSPITALAR CUSTO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xESCOLHA:
ESPECTRO . relacionado a flora bacteriana esperada . o uso de drogas de 3 gerao no mais eficaz do que drogas de 1 gerao
Ferraz, E.M. et al Folha Mdica, 1988

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xESCOLHA:
TOXICIDADE Evitar: Gentamicina Cloranfenicol

Pacientes alrgicos Penicilina usar Vancomicina

CLORANFENICOL
EVITAR: . 1:30.000 aplasia medular . no dose dependente . ocorre at 5 anos aps o uso . fatal em 50% dos casos . toxicidade aumentada pela cimetidina

ANTIBITICO
TOXICIDADE: Penicilinas: reaes alergicas diarria

Cefalosporinas: tromboflebites sintomas gastrointestinais Aminoglicosdeos: nefrotoxicidade ototoxicidade

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xESCOLHA:
FLORA BACTERIANA ESPERADA

Colher informaes da CCIH

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xESCOLHA:
FARMACOCINTICA

Sinergismo e antagonismo Meia vida CIM Metabolizao e via de excreo Dose

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
x SINERGISMO
Cefalosporinas + aminoglicosdeos Penicilina + aminoglicosdeos Quinolonas + aminoglicosdeos

x ANTAGONISMO
Penicilinas/cefalosporinas + cloranfenicol Penicilinas/cefalosporinas + tetraciclinas Penicilinas/cefalosporinas + lincomicinas

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
ANTIBITICO Cefalotina Cefazolina VIA IV IM/IV AO Bactericida Bactericida ESPECTRO Gram+ Gram+ Poucos GramGram+ Anaerbios Gram+ GramGram+ GramGram+ GramGramGram+ VIDA horas 0.6 -1.5 1.9

Cefoxitina Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefepime

IV/IM IV/IM IV/IM IV/IM IV

Bactericida Bactericida Bactericida Bactericida Bactericida

0.8 1.5 8 1.8 2.0

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
ANTIBITICO Ampicilina Sulbactam Imipenem VIA IV/IM IV/IM AO Bactericida Bactericida ESPECTRO Gram+ Gram+ GramAnaerbios GramGram+ GramGramAnaerbios Gram VIDA horas 1.2 1.0

Azetreonam Meropenem

IV/IM IV

Bactericida Bactericida

2.0 1.0

Cloranfenicol

IV/IM/VO

bacteriosttico

4.1

Gentamicina

IV/IM

bacteriosttico

2.5

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
ANTIBITICO Gentamicina Amicacina Ciprofloxacina Norfloxacina SMZ-TMP VIA IV/IM IVIM IV/VO VO IV/VO AO bacteriosttico bacteriosttico bacteriosttico bacteriosttico bacteriosttico ESPECTRO GramGamGram+ GramGramGramProtozorios GramTuberculose VIDA horas 2.5 2.5 4 6.6 7 9 - 11

Tetraciclina Rifampicina

IV/VO VO

bacteriosttico bacteriosttico

6 3

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xESCOLHA:
MICROBIOTA HOSPITALAR

Dados da CCIH Presena de MRSA e MRSE

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xESCOLHA:
CUSTO O CUSTO DO ANTIBITICO NO DEVE DITAR A SUA ESCOLHA, PORM EM ESQUEMAS SEMELHANTES, ESTE DEVE SER CONSIDERADO.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xDURAO:
QUANDO INICIAR ? INTERVALO DA SEGUNDA DOSE ? QUANTAS DOSES ?

SURGICAL INFECTION SOCIETY, CDC, E A SOCIEDADE AMERICANA DE DOENAS INFECCIOSAS RECOMENDAM A CEFAZOLINA NA PROFILAXIA DAS CIRURGIAS GINECOLGICAS E OBSTTRICAS.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
ERROS MAIS COMUNS
x ESCOLHA INADEQUADA x DOSE INICIAL MUITO PRECOCE x NO REPICAGEM x USO POR TEMPO PROLONGADO

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xDOSE INICIAL
DISTRIBUIO NVEIS DE CONCENTRAO LIGAES PROTICAS BIODISPOSIO DO ANTIBITICO

xDOSE DE REFORO
DOBRO DA 1/2 VIDA

TIMING OF ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS AND THE START OF AN OPERATION

Condon, Wittmann. Curr Probl Surg. 1991:28

CUSTO DA INFECO DA FERIDA CIRRGICA

HC da UFPE (US$) SEM INFECO Colecistectomia Colecist. + EVB Histere. Abd. Cesariana 5,5 6,9 7,3 4,5 651,85 817,79 877,08 533,67 COM INFECO 17,5 14,0 8,6 8,7 2079,98 1659,36 1019,29 1031,18

Rev.Col.Bras.Cir. 1989

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
xINDICAO:
ALTO RISCO DE INFECO INFECO = GRANDE MORBIDADE TRIALS - DIMINUI TAXAS DE INFECO

Extender antibioticoterapia para proteger cateteres, tubos ou drenos no recomendvel.

Page, C.P. Arch.Surg.128:79, 1993

FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECO PSOPERATRIA

LIGADOS AO PACIENTE:
. EXTREMOS DE IDADE . INFEECO DISTNCIA . DESNUTRIO . OPERAO RECENTE . OBESIDADE . INFLAMAO CRNICA . DIABETES . IRRADIAO PRVIA . HIPXIA . AMINIORREXE PREMATURA . NMERO DE TOQUES . PR-MENOPAUSA (?) Am.J.Gynec.Obst. 135:195, 1979 . FASE SECRETRIA DO CICLO (?) Am.J.Gynec.Obst. 90:34, 1964

FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECO PSOPERATRIA

FATORES PR-OPERATRIOS:

. LONGA HOSPITALIZAO . FALTA DE HIGIENE . TRICOTOMIA . USO ANTERIOR DE ANTIBITICOS

FATORES RELACIONADOS A UM MAIOR RISCO DE INFECO PSOPERATRIA

FATORES INTRA-OPERATRIOS:
. CONTAMINAO INTRA-OPERATRIA . EXTENSO DA OPERAO . USO EXCESSIVO DO BISTURI ELTRICO . PRTESES EE DRENOS . HEMOSTASIA DEFICIENTE

USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS

1. AMBULATRIO DE DOENAS TRIVIAIS, INF.RESP. GASTROENTERITES 2. POUCO CONHECIMENTO DAS DOENAS INFECCIOSAS E DOS ANTIBITICOS 3. EM HOSPITAIS AMERICANOS, 50% DO USO INADEQUADO . AUSNCIA DE INFECO . DROGA INCORRETA . DOSE EXCESSIVA . DURAO EXCESSIVA

Calvin A. Kunin J.Infect.Dis. 151:388, 1985

USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS

4. NA PROFILAXIA DAS CIRURGIAS 5. TENDNCIA DE USO DE NOVAS DROGAS, SEM IMPORTAR EFICCIA E CUSTO 6. USO DE ANTIMICROBIANOS POTENTES, QUANDO AGENTES DE ESPECTRO MENOR SERIA EFICAZ OBS. O USO DE ANTIMICROBIANOS REPRESENTA 30% DO CUSTO DE DROGAS EM UM HOSPITAL NOS USA. Calvin A. Kunin J.Infect.Dis. 151:388, 1985

USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS

HOSPITAL AUTOR Comunitrio Scheckler 7 hospitais Bennett Peditrico Gibbs Universitrio Kunin Universitrio Maki N.PAC. 2094 UTILIZAO

52% s/ infeco 13% correto, 21% ? 66% inadequado 167 49% ?, 19% inadequado 500 52% inadequado 549 41% inadequado

Calvin A. Kunin J.Infect.Dis. 151:388, 1985

O Brasil apresenta um srio problema de resistncia bacteriana reconhecidos por autoridades da OMS, conseguente ao uso indiscriminado de antibiticos dentro e fora de hospitais, comercializao sem prescrio mdica e uso inadequado em animais, raes e na agricultura.
Ferraz, EM APUA News Letters 1989

A destruio da flora intestinal por antibiticos em modelos experimentais produzem colonizao patolgica, particularmente por Candida e Pseudomonas.

Toda vez que um agente antimicrobiano usado pode ocorrer alteraes na ecologia microbiana. O benefcio do indivduo que recebe tratamento ou profilaxia deve ser avaliado contra o risco para a coletividade provocado pela emergncia de microrganismos resistentes.

Calvin A. Kunin J.Infect.Dis. 151:388, 1985

RECOMENDAES DA OMS
x Dose nica de antibitico, na induo anestsica. x Repicar a dose a cada 2 vezes a meia vida da droga x Aps a cirurgia no h mais necessidade de outras doses x Evitar a profilaxia com aminoglicosdeos

Daschner, F., Ferraz, EM, et al Infection,17:46, 1989

HOSPITAL DAS CLNICAS UFPE

ANTIMICROBIANOS PADRONIZADOS
AMPICILINA CEFALOTINA CEFALEXINA CEFAZOLINA CLORANFENICOL ERITROMICINA GENTAMICINA METRONIDAZOL NISTATINA OXACILINA PENICILINAS SULFA. NORFLOXACIN

HOSPITAL DAS CLNICAS UFPE

ESQUEMAS DE PROFILAXIA RECOMENDADOS:
Cirurgia Geral Ginecolgica Obsttrica Urolgica Neurolgica Cardaca Ortopedia Otorrino 1 ou 2 1 1 1 1 ou 3 1 1 1 ou 3

HOSPITAL DAS CLNICAS UFPE

ESQUEMAS DE PROFILAXIA RECOMENDADOS:
1. 2. 3. Cefazolina, 1g IV na induo anestsica, e a cada 3 hs enquanto durar a cirurgia. Cefazolina, 1g IV + Metronidazol 500mg IV na induo anestsica, e a cada 3 hs enquanto durar a cirurgia. Oxacilina 1g, IV na induo anestsica, e a cada 3 hs enquanto durar a cirurgia.

SERVIO CIRURGIA GERAL HC - UFPE

USO DE ANTIBITICOS

CURATIVO
qCirurgia infectada qPaciente infectado

Longa durao
(5 - 7 dias / pode ser prolongado)

ANTIBITICOS EM CIRURGIA
INTERRUPO
qAusncia de febre (48 - 72h) qLeucocitose < 12.000 s/ desvio qNvel de conscincia normal

ANTIBITICOS EM CIRURGIA
ESTRATGIA 1.Identificar e aumentar nmero pacientes
sem antibiticos sem elevar o risco de infeo. 2. diminuir o tempo de utilizao do antibitico aps erradicao do foco de infeco.
FERRAZ, EM BOL CBC 91:5, 1996

ANTIBITICOS

EM CIRURGIA

Uso do antibitico no faz preveno de infeco por uso de sonda, dreno ou aparecimento de urinria. infeco respiratria ou

FERRAZ, EM, BOL CBC 91:5, 1996.

ANTIBITICOS EM CIRURGIA
ESTRATGIA EQUIVOCADA
CONSEQUNCIAS
qInfeco por

multiresistentes qFalta de alternativas qLiberao de endotoxinas qDisseminao da resistncia qNo melhora prognstico

SERVIO DE CIRURGIA GERAL USO DE ANTIBITICOS

COMO SELECIONAR

P A C I E N T E

SEM

PROFILTIC O

CURATIVO

SERVIO DE CIRURGIA GERAL

USO DE ANTIBITICOS

SEM ANTIBITICOS
qCirurgia

limpa contaminada

qPotencialmente

SERVIO DE CIRURGIA GERAL USO DE ANTIBITICOS

PROFILTICO
qRisco aumentado qUrgncia q+ 3 diagnsticos qPrtese qOperao contaminada

SERVIO DE CIRURGIA GERAL USO DE ANTIBITICOS

CURATIVO
qInfeco

comunitria

qPaciente instvel qInfeco difusa qMODS - MOF

SERVIO DE CIRURGIA GERAL USO DE ANTIBITICOS

CURATIVO
O QUE USAR ?
qCefalotina qCefoxitina qCefalosporina

3a. ou 4a. gerao qCiproploxacin qImipenem qMetronidazol

SERVIO DE CIRURGIA GERAL USO DE ANTIBITICOS

PROFILTICO E CURATIVO EXCEES / SEM ANTIBITICOS

qCirurgia proctolgica orificial com ou

sem pus.
qDrenagem de abscesso localizado em

paciente clinicamente estvel.

SERVIO DE CIRURGIA GERAL USO DE ANTIBITICOS

PROFILAXIA
O QUE USAR ?

qCefazolina 1 ou 2g qCefazolina + metronidazol (500g)

Tempo :induo anestsica Durao : dose nica at 3h re-utilizar a cada 3h

SERVIO DE CIRURGIA GERAL USO DE ANTIBITICOS

PROFILAXIA
O QUE USAR ?
qEm uso de antibitico qNeutropnico qImunossuprimido qDiabtico descompensado

Cefalosporina 3a. ou 4a. gerao com ou sem Metronidazol

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
INDICAES EM CIRURGIAS LIMPA

COM ANTIBITICO (dose nica)

qHrnia multirecidivada qHrnia com prtese qHrnia incisional volumosa qEsplenectomia em EHE

Ferraz, EM & Col., 1982, 84, 1990, 91 e 95

ANTIBIOTICOPROFILAXIA
INDICAES EM CIRURGIAS LIMPA

COM ANTIBITICO (dose nica)

PACIENTES CIRRGICOS PORTADORES DE:

qDoena valvular reumtica qDiabetes descompensada qObesidade mrbida qDoenas associadas

Ferraz, EM, 1997

RESISTNCIA BACTERIANA
q

Uso prvio e ou antimicrobiano

prolongado

de

Uso inadequado de drogas de ltima gerao (potentes) particularmente em UTI

Pacientes imunocomprometidos

RESISTNCIA BACTERIANA
Streptococcus pneumonia - USA (ano)
q3.000 casos meningite q50.000 casos bacteremia q125.000 hospitalizaes por pneumonia q7.000.000 casos otite mdia qletalidade at 25% 75% prescrio antibiticos em ambulatrio so para doenas respiratrias

RESISTNCIA BACTERIANA
qKlebsiela pneumonia
Cefalosporina III Ger. 2% - ano - ESBL

qPseudomona Aeruginosa q20 a 30% resistncia a quinolonas qVancomicina q50% inapropriado no Froedtert M. H. (135 pac. de jan a maro/99) q75,8% inapropriado como profiltico em cirurgia
Edminston C. & Ferraz EM 2001

Good antibiotics dont cover bad surgery.

Condon, Wittman 1991