Universidad San Sebastin Facultad de Odontologa Sede Valdivia

Neoplasias Malignas en Mucosa Oral

Odontologia

Neoplasia "un crecimiento nuevo. Willis dice que neoplasia es una masa anormal de tejido, con crecimiento excesivo, incordinado, y que persiste despus de cesar el estmulo que le dio origen. Neoplasias, benignas o malignas. Estroma
Corresponde al tejido conjuntivo vascular que pasivamente le aporta al organismo. (Clulas no neoplsicas, derivados del husped, formando por tejido conectivo, vasos sanguneos y linfticos)

Parnquima
Corresponde al elemento celular proliferante, es decir, a la neoplasia propiamente tal (Clulas transformadas y neoplsicas)

NEOPLASIAS MALIGNAS

Cncer es sinnimo de neoplasia maligna y comnmente asociada con enfermedad letal, aunque hoy en da ha mejorado mucho la sobrevivencia y desde luego las posibilidades de tratamiento y cura.

CARACTERSTICAS NEOPLASIAS MALIGNAS > Monoclonales > Una vez que se hacen evidentes tienen un crecimiento rpido. > Pueden ulcerarse. > Tienen crecimiento infiltrativo. > Pueden destruir tejido seo. > Pueden producir sntomas neurolgicos, por destruccin de nervios (parlisis, prdida sensibilidad). > Pueden dar metstasis

CARCINOMA IN SITU
Forma mas grave de displasia epitelial. Afecta la totalidad del espesor del epitelio. Desde un punto de vista arquitectnico, la membrana basal epitelial permanece intacta y no a tenido lugar a invasin en tejido conjuntivo. CARCINOMA IN SITU Clulas epiteliales displasicas Membrana basal Tejido conjuntivo

CIS se convierte en carcinoma epidermoide

Metstasis a distancia

ERITROPLASIA
Placa roja de la mucosa oral, causada frecuentemente por displasia epitelial, carcinoma in situ o carcinoma epidermoide.

CLINICA Lesin asistomatica de color rojo que aparece principalmente en hombres mayores fumadores.

Ubicacin Suelo de la boca Superficies lateral y ventral de la lengua Paladar blando y mucosa yugal

HISTOPATOLOGIA
La evaluacin microscpica de eritroplasias revela que del 60 al 90% son displasias epiteliales, carcinoma in situ o carcinoma epidermoide. Intensa coloracin roja de las lesiones Carecen de la cantidad normal de queratina

Eritroplasia. rea roja ligeramente nodular.

Eritroplasia moteada Termino empleado para describir lesiones rojas pero con presencia de placas blancas focales entremezcladas.

TRATAMIENTO

Todas las lesiones de Eritroplasia deben ser sometidas a biopsia

La displasia y CIS se tratan mediante extirpacin local

NEOPLASIAS EPITELIALES MALIGNAS CARCINOMA EPIDERMOIDE Neoplasia maligna del epitelio plano estratificado, puede producir proliferacin destructiva local y metstasis a distancia. Se inicia como una lesin superficial, por lo tanto, es posible visualizar clnicamente todas sus etapas.

Puede originarse Etapa final de la alteracin del epitelio plano estratificado, inicindose como displasia epitelial y evolucionando hasta romper la membrana basal e invadir el tejido conjuntivo.

Del Novo a partir del epitelio plano suprayacente y tener una etapa premaligna relativamente corta.

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FACTORES CANCINGENOS

Se desconoce el modo exacto en que interactan los siguientes factores.

Tabaco: es el factor mas importante asociado con la transformacin de las clulas epiteliales normales.

Radiacin actnica: personas de piel clara con exposicin prolongada a la luz solar son mas propensas

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Factores Carcingenos
Infecciones: como bacterianas (sfilis), hongos (Candidiasis crnica), el mas importante asociacin con diversos tipos de papiloma humano. Inmunosupresin: SIDA, predispone a personas relativamente jvenes a procesos malignos orales. Diferencias nutricionales: pacientes con anemia crnica por deficiencia de hierro. Enfermedades orales preexistentes Cofactores: no son causas directas, el alcohol es efecto indirecto de cncer oral. (alcohol tabaquismo).

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CLINICA
Tiene una serie de presentaciones clnicas diferentes. Las presentaciones tempranas mas comunes son: Lesiones mas avanzadas
lceras indoloras Masa tumoral Excrecencia verrugosa

Leucoplasias Eritroplasias

CE infiltrado en tejido conjuntivo.

Perdida de movilidad del tejido Fijacin de la lengua e imposibilidad de abrir la boca totalmente(suelo de boca)

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Movilidad o perdida de piezas dentales (invasin enca y maxilares), parestesia de los dientes y labio inferior (invasin N. Alveolar Inferior)

HISTOPATOLOGIA
La variabilidad histolgica se relaciona con la magnitud de la diferenciacin que presentan las clulas tumorales y la similitud entre la arquitectura del tejido y el epitelio.

Tumores
Bien diferenciados: producen importantes cantidades de queratina. Moderadamente diferenciados: producen escasa o nula queratina, el epitelio se puede reconocer como plano estratificado. Poco diferenciado: no producen queratina, tienen poco parecido con el epitelio plano estratificado, significativa falta de patrn estructural normal y cohesin de la clulas.

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Carcinoma epidermoide bien definido. Crestas epiteliales alargadas irregulares, invasin al tejido conectivo, acumulacin de queratina.

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Carcinoma epidermoide moderadamente definido. Perdida de cohesin celular.

Carcinoma epidermoide poco diferenciado. Capas de clulas que carecen de patrn arquitectnico, anomalas celulares intensas, hipercromatismo y pleomorfismo.

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LOCALIZACIN E INCIDENCIA Lengua

Comn en hombres. Borde de la lengua como una masa tumoral, o lcera (generalmente de ms de 2 cm), indurada e indolora, a veces asociada con una mancha blanca (Leucoplasias) o roja (Eritroplasia) en la zona.

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Piso de boca
20% de los CE orales. En casos incipientes no hay dolor, y puede apreciarse como Eritroplasia. Lesin de mayor tamao puede haber dolor, salivacin excesiva, dificultad para mover la lengua y alimentarse. Generalmente se observa como una lesin ulcerada de forma irregular. La lesin es mayor a 2 cm. Tratamiento Quirrgico, a menudo incluye ganglios linfaticos adyacentes. Radioterapia.

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Labio inferior 30-40% de los CE orales. CE del borde bermelln, ubicacin frecuente en las personas de tez blanca, delgada, que pasan muchas horas del da expuestos al sol. Las personas de origen hispnico de tez oscura, o los negros, tienen mucho menor incidencia de este tipo de CE. Aspecto costroso, a veces ulcerado, con bordes indurados y puede tener un aspecto hemorrgico. Lesiones curables casi al 100% cuando no ha producido metstasis.

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De paladar, duro o blando y de la mejilla Generalmente se observan en pacientes que presentan hbitos de fumar e ingerir alcohol. Lesiones eritroplsicas con zonas de color rojo y blanco. Lesin ulcerada, irregular.

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Enca 4 a 6 % de los CE intraorales. Aspecto inicial de una Leucoplasias verrugosa o de ulcera con bordes elevados. La mayora de las lesiones se presenta en el rea posterior Invaden el hueso subyacente a travs del LP. Amplia movilidad y perdida de la pieza dentales ausencia de enfermedad periodontal.

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TRATAMIENTO > Extirpacin quirrgica > Radioterapia, o ambos. > Quimioterapia.

Segn tamao y localizacin de la lesin. Extirpacin local Extirpacin local combinado con diseccin de ganglios linfticos regionales

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CARCINOMA VERRUCOSO
Variante del CE, de bajo grado de malignidad. Comn en hombres mayores de 60 aos, fumadores, pero especialmente en personas que mastican tabaco, hbito poco comn en Chile Lesin blanca de aspecto verrugoso, ubicada en la cara interna de la mejilla o enca/reborde alveolar.

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CLINICA
Crece lentamente Lesiones blancas Distribucin en forma difusa Verrugosa Papilares Afecta Enca Mucosa alveolar Mocosa yugal Tambin puede afectar Paladar duro Suelo de boca 24

HISTOPATOLOGIA
La superficie del tumor suele ser papilar cubierta de una gruesa capa de paraqueratina. Criptas profundas, contienen tapones de paraqueratina. Epitelio displasico Membrana basal intacta Infiltrado de clulas inflamatorias crnicas en el tejido conjuntivo subyacente. Papilas bulbosas romas y anchas (comprimen el T. Conjuntivo)

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TRATAMIENTO
Extirpacin quirrgica o excisin con laser. El pronostico es bueno. (la extirpacin local es curativa) Pueden aparecer nuevas lesiones adyacentes

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CARCINOMA DE CLULAS FUSIFORMES

Forma rara de carcinoma epidermoide. Constituido por clulas epiteliales alargadas (fusiforme)

Clulas epiteliales Pierden su carcter cohesivo Pierden su forma redondeada Se asemejan a fibroblastos malignos (clulas fusiformes)

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CLINICA
>Se presenta principalmente en hombres >Afecta al labio inferior y lengua. >Mucosa alveolar >Enca

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HISTOPATOLOGIA
Clulas epiteliales fusiformes orientadas al azar. Crestas epiteliales puntiagudas y alargadas. Clulas con pleomorfismo, hipercromatismo. Ausencia de produccin de queratina. Infiltrado de clulas inflamatorias (linfocitos, neutrfilos y eosinfilos)

Tratamiento: extirpacin quirrgica es el mas eficaz 29

CARCINOMA BASALOIDE DE CLULAS PLANAS Constituido por agrupaciones medulares de clulas con reas centrales de necrosis Descubierto en 1986 Relacin hombre mujer 7:1

CLINICA
Se presenta en:
>Base de la lengua >Laringe >Seno piriforme >Amgdala

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La mayora de los casos han sido de hombres fumadores habituales, y consumidores de alcohol.

HISTOPATOLOGIA
>Clulas basoloides densamente agrupadas >Moderadamente pleomorficas >Forman islotes y cordones de tamao variable >Los islotes tumorales de gran tamao presentan un foco central de necrosis >Los islotes tumorales de menor tamao muestran necrosis celular individual >Las clulas de la periferia de los islotes presentan ncleos en empalizada. >Numerosas figuras mitticas >Formacin de perlas de queratina >Displasia intensa en epitelio superficial.

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TRATAMIENTO
Diagnostico inicial: Los pacientes presentan metstasis a los ganglios linfticos regionales o a distancia. La metstasis es muy extensa por lo que tiene un mal pronostico.

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MELANOMA
Neoplasia maligna de melanocitos, aparece en piel y mucosa, crecimiento inicial radial y superficial, antes de extenderse a tejidos subyacentes y metastatizas. Se divide en cuatro tipos principales
Extensin superficial (mucosa oral) Lentigo maligno Lentiginoso acral Nodular (mucosa oral)

Color marrn oscuro, negro azulado o negro a veces rojizo mas que marrn o negro.

Dos faces de crecimiento

Crecimiento radial: clulas neoplsicas se extienden lateralmente en todas direcciones, permanecen confinadas en el epitelio.

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Crecimiento vertical: empieza cuando las clulas neoplsicas invaden y pueblan el tejido conjuntivo. (variable)

MELANOMA DE EXTENSIN SUPERFICIAL

rea macular de forma irregular, color marrn negro. Bordes no rasgados y lesiones satlite.

CLINICA
Melanoma mas comn en piel y mucosa 80% de todas las lesiones. Se encuentra en pacientes de mediana edad

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Fase de crecimiento radial: Mcula, placa de color pardo, marrn o negro jaspeado con contorno irregular. Ulcerada

HISTOPATOLOGIA
En la capa epitelial: grande melanocitos atpicos, con citoplasma abundante plido, organizados en pequeos cmulos redondos entre epitelio y tejido conjuntivo. Clulas tumorales presentan abundante citoplasma plido con cantidades variables de melanina en finos grnulos. Citoplasma con aspecto polvoriento.

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Melanoma nodular.

> Presente en piel y mucosas (oral). > Surge como una masa elevada. > 2da causa mas frecuente de melanomas 15%. > Fase de crecimiento radial corta o ausente y la fase de crecimiento vertical destacada.

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> Lesin constituida por combinaciones de ndulos.

rosados. rojos. marrones. negros.

Algunos se encuentran ulcerados.

> 1 y 2 cm de dimetro

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> Tejido conjuntivo densamente invadido por clulas tumorales. > Melanoma
(microscpicamente)

se observan diversos tipos de clulas.

Clula epitelioides citoplasma claro (ms frecuente). Clulas fusiformes y anlogos a linfocitos.

> Deposito de melanina. - espordico

Grandes reas exentas de melanina En otras reas hay depsitos abundantes de grnulos de melanina

> Epitelio superficial del tumor, esta libre de clulas malignas.

ausencia de fase de crecimiento radial.

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Clave diagnostico precoz fase de crecimiento radial. melanomas delgados. La mayora de las clulas tumorales estn localizadas en el epitelio o inmediatamente contiguas a l. Extirpacin relativamente sencilla.

> Los melanomas que han metastatizado a distancia tienen un pronostico relativamente malo. > La quimioterapia e inmunoterapia esta en etapas experimentales y clnicas de desarrollo. > Melanoma en fase de crecimiento vertical tiene un mal pronostico. 39

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 Fibrosarcoma: Neoplasia maligna de las clulas fibroblasticas.

Histiocitoma fibroso maligno: neoplasia maligna de los fibroblastos

con tendencia a diferenciarse en clulas histiociticas y fibrohistiocticas.

Tumor Fibroso maligno solitario: Neoplasia maligna de los

fibroblastos que muestra un cuadro histopatolgico sin patrn definido y marcado con el CD 34.

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> Son mas frecuentes en el cuello, aunque aparecen en las partes blandas orales. - Fibrosarcoma - Histiocitoma fibroso maligno nios adulto de mediana edad.

> Ambos tienen una rpida proliferacin, son firmes e indurados a la palpacin. > Carecen de cpsula y se fijan a los tejidos adyacentes.

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> A) Fibrosarcoma y b) Histiocitoma fibroso maligno, pueden aparecer en el hueso. a) - Ms frecuentes en mandbula (radiopaco con bordes ntidos). - resorcin de las races, desplazamiento cortical y expansin cortical.

b) - Ms frecuente en el seno maxilar.

- Raro en la mandbula.

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> Fibrosarcoma.
- Tumor con variadas clulas. Formado por clulas con ncleos anaplsicos fusiforme y citoplasma eosinfilo, mezclado con finas fibras de colgeno. Figuras mitticas numerosas y gran parte atpicas.

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> Histiocitoma fibroso maligno.

- Clulas fusiformes pleomorfas y multinucleadas. Gran actividad mittica con figuras mitticas anormales.

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> 3 tumores son rpidamente proliferativo y agresivos. > Tienden a metastatizar localizaciones distantes por va vascular. > Son de pronostico malo, sea cual sea el rgimen teraputico empleado. > Tratamiento de eleccin es la extirpacin amplia. > En maxilares se recomienda la reseccin radical.

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Neurosarcoma.

> Neoplasia maligna de mal pronostico de los fibroblastos perineurales o de las clulas de Schwann, con tendencia a extenderse rpidamente a lo largo del tronco nervioso asociado. > Son extremadamente raros en la cavidad oral y en los maxilares.

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Transformacin maligna Especialmente los sometidos a extirpacin quirrgica repetida por recidiva en pacientes con neurofibromatosis mltiple.

> Neurosarcoma submucoso oral.

raro crecimiento rpido. duro no desplazable. > Neurosarcoma 48
ms frecuente en la mandbula qu en tejidos blandos. surgen a partir de las envolturas neuronales del nervio dentario inferior.

> Sarcomas neurognicos centrales de la mandbula

se extienden a lo largo del nervio dentario inferior por fuera de la espina de Spix hacia arriba, hacia la base del crneo y el ganglio de Gasser.

Radiologicamente

manifiesta un ensanchamiento fusiforme y radiotransparente del conducto dentario inferior

> Paciente puede aquejar parestesia en el labio inferior y suele observarse expansin de la mandbula.
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> Tumor densamente celular formado por haces de ncleos fusiformes. Debe basarse en la identificacin de la continuidad directa del tumor con un tronco nervioso.

Diagnostico

> Ncleos son pleomorfos y se observa numerosas figuras mitticas. Dato: importante la extensin de la neoplasia maligna a lo largo del nervio afectado.

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> Neurosarcoma de partes blandas

extirpacin quirrgica amplia.

recidiva local, complicacin frecuente y aparece metstasis hematgenas en mas del 50% de los casos. 51

Neurosarcoma central de la mandbula.

Mandibulectoma con extirpacin amplia y diseccin a lo largo del tronco nervioso hasta la base del crneo Las recidivas locales son frecuentes y pueden aparecer metstasis a distancia. El tumor es resistente a la radioterapia y los intentos de tratamiento quimioterpico no han resultado eficaces

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Rabdomiosarcoma.

> Neoplasia maligna rara, de crecimiento rpido del msculo estriado, que presenta tres patrones histolgicos: - embrionario: tiende a desarrollarse en nios y puede identificarse en
la regin de la cabeza y cuello. - alveolar: raro en la regin oral.

- pleomorfo: frecuente en adultos y sus clulas se asemejan mucho a

las fibras musculares esquelticas.

> Pueden desarrollarse

de un haz muscular esqueltico preexistente. derivar de clulas mesenquimales pluripotenciales del tejido conjuntivo.

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> Localizacin en la cabeza, el cuello en la regin periorbitaria. > Se producen durante la infancia y suelen ser de tipo embrionario. > Rpido crecimiento. > Son duros , fijos y a menudo se ulceran. > Pleomorfo es el ms frecuente en adultos y puede localizarse en la cavidad oral.

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> Embrionario
clulas pequeas y redondeadas con ncleos hipercromaticos. frecuentes las figuras mitticas. alrededor de la periferia del tumor (rabdomioblastos anaplasicos) estn mas concentrados, en las regiones centrales el tejido es mas laxo.

> Alveolar
Debe su nombre a que los rabdomioblastos forman cmulos que adquieren un patrn similar a los alvolos pulmonares o a estructuras organoides.

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> Pleomorfo
diferenciado y muestra formacin de fibras musculares primitivas. ncleos pleomorfos u pueden contener abundantes nucleolos. clulas tumorales aspecto de renacuajo con un gran ncleo pleomorfo y cola citoplasmtica intensamente eosinfilo.

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> Rabdomiosarcoma es una neoplasia de proliferacin rpida con gran tendencia a la diseminacin hematgena, mal pronostico. > Embrionario presenta peor pronostico que el tipo pleomorfo. - tratamiento se emplean ciruga, radioterapia y combinaciones de quimioterapicos.

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Liposarcoma.
> Neoplasia maligna rara de la cavidad oral (extremidades), formada por un amplio espectro de patrones histolgicos de clulas adiposas.

> Las N.M. con diferenciacin adiposa suelen ser multilobuladas y pueden ser firmes o blandas. > Crecimiento rpido. > Liposarcomas aparecen de novo. > Dentro de la cavidad oral pueden aparecer en las regiones sublingual y 58 bucal.

> Amplia variedad de patrones morfolgicos.

Comn lipoblasto.

> Algunos liposarcomas estn formados por clulas redondeadas, escasamente diferenciadas, nicamente con pequeos focos de vacuolizacin citoplasmtica. > Otros presentan clulas en anillo de sello, con el ncleo marcadamente desplazado hacia la periferia de una gran vacuola. > Algunos liposarcomas son muy anaplsicos y otros muestran signos claros de diferenciacin adiposa.

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> Tiende a metastatizar en localizaciones distantes como pulmones, hueso y cerebro. > Tratamiento de eleccin es la intervencin quirrgica con extirpacin radical.

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Angiosarcoma.

> Lesin maligna, rara y de crecimiento rpido de las clulas endoteliales, ms frecuente en pacientes jvenes y de mal pronstico. > Angiosarcoma ms frecuente de la cavidad oral es el sarcoma de Kaposi, asociado a la epidemia por el VIH. > Son raros en la regin de cabeza y cuello; slo se han comunicado unos pocos casos de tumores en la cavidad oral.

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Sarcoma de Kaposi.
> Forma especial de angiosarcoma que aparece en ancianos y en pacientes VIH- positivos y que presenta predileccin por el paladar. > Extremadamente raro en ausencia de infeccin por VIH. > Se localiza tpicamente en el paladar y en las extremidades inferiores en hombres con edad avanzada. > El S.K. asociado a VIH se localiza en la piel y en la cavidad oral. > El tumor se asocia con un herpesvirus gamma denominado virus del herpes tipo 8. > Grupo de riesgo homosexuales. 62

> Paladar es la localizacin mas frecuente de SK en la cavidad oral. > Las lesiones precoces son maculares, rojas o azules y bien delimitadas.

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> Estas proliferaciones maculares angiomatosas progresan a menudo a grandes tumefacciones nodulares que pueden ser considerablemente muy pndulas.

> Las lesiones no suelen blanquearse con la compresin, ya que carecen de canales vasculares bien definidos. 64

> Fase inicial.

numeroso espacios vasculares en hendidura. clulas endoteliales suelen adquirir una configuracin arrosariada a lo largo de las luces vasculares.

> Las lesiones nodulares son hipercelulares y estn formadas por 2 elementos celulares.
1) clulas fusiforme con ncleos algo pleomorfos. 2) clulas endoteliales dispuestas alrededor de espacios vasculares sinusoidales.

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> Habitualmente no se observan figuras mitticas, suelen existir atipias citolgicas, aunque relativamente leves. > Se observan eritrocitos dentro de los espacios vasculares y muchos extravasados.

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BIBLIOGRAFA

http://patoral.umayor.cl/ http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia /v11_n1/manifestaciones.htm Patologa oral y maxilofacial contemporanea, J Philip Sapp, segunda edicion.

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