Professional Documents
Culture Documents
Abstrak
Keratokonjungtivitis vernal (KKV) merupakan penyakit yang bersifat kronis, bilateral, terkadang asimetris, eksaserbasi musiman, peradangan alergi pada permukaan okular, melibatkan konjungtiva tarsal dan/atau bulbar.
Pendahuluan
KKV umumnya terjadi pada anak dan dewasa muda dengan latar belakang atopik. Meskipun sifat alergi dari penyakit ini telah diterima untuk waktu yang lama, etiologi dan patogenesis yang tepat masih belum jelas. Penelitian dan studi klinis menunjukkan patogenesis KKV lebih rumit daripada hanya sekedar reaksi hipersensitivitas tipe I.
Distribusi Geografi
Penyebaran cukup luas, meliputi Mediterania, Afrika tengah dan barat, Jepang, Timur Tengah, India, Amerika , Eropa Barat (Inggris, Swedia), Australia. Umumnya laki-laki muda pada daerah dengan iklim panas dan kering.
Demografi
VKK biasanya mulai muncul sebelum usia 10 tahun. Termuda usia 5 bulan. Berkurang saat pubertas (4-10 tahun setelah onset) Rasio Laki-laki : perempuan
Usia
Tipikal VKK
Horner-Tratas Dots
Derajat 0 = tidak ada reaksi papil Derajat 1+ = beberapa papil, 0.2 mm, tersebar pada konjungtiva tarsal atau sekitar limbus. Derajat 2+ = 0.3-1 mm memalui konjungtiva tarsal atau pada limbus. Derajat 3+ = 1-3mm pada seluruh konjungtiva tarsal atau 360o limbus. Derajat 4+ = > 3mm melampui konjungtiva tarsal atau gambaran gelatinous pada limbus.
VKK dapat dibagi menjadi tipe palpebral, bulbar, dan campuran dengan bentuk limbal. Fotofobia, nyeri dan sensasi benda asing disebabkan keterlibatan kornea. Perubahan kornea berupa keratitis epitelial pungtata, makro-erosi kornea, shield ulcer, vaskularisasi kornea.
Papil Limbal
Shield Ulcer
Keratitis epitelial punctata menimbulkan erosi epitel kornea meninggalkan membrana Bowman yang intak bila tidak diobati plak fibrin dan deposit mukus pada permukaan defek epitel penyembuhan epitel neovaskularisasi. Defek epitel berbentuk oval Shield ulcer
Komplikasi
dan glaukoma yang diinduksi steroid Jaringan parut kornea Keratitis mikrobial Hiperplasi jaringan limbal Dry eye syndrome
Katarak
Patofisiologi
Sejumlah studi sitologi, imunohistologi, dan biologi molekuler dilakukan untuk memahami patofisiologi VKK. Keterlibatan yang jelas dari Th2, ekspresi upregulated reseptor Th1 sitokin dalam air mata dan serum mengkonfirmasi peran faktor-faktor ini dalam VKK kronis.
jumlah IgE spesifik serum baik yang spesifik maupun total, sel mast dan eosinofil, Peningkatan mediator mediator sebagai respons terhadap terapi anti alergi Riwayat atopi pada riwayat pribadi atau riwayat keluarga
Mediator
Sitokin Kemokin Histamin Metalloproteinase Growth factor Sel Mast Eosinofil Sel T Natural killer cell Sel epitel Fibroblas
Sel
Sitokin
Terlibat dalam proses inflamasi Disekresi oleh beberrapa sel (leukosit, sel T, sel mast, eosinofil) Contoh: interleukin. Diproduksi oleh sel Th2. Pada pasien KKV ditemukan kadar serum IL4, IL5 lebih tinggi dibanding kelompok normal. Temuan ini menunjukkan Th2 memainkan peran penting.
Kemokin
Sejenis kemoatraktan dan aktifator yang poten. Diproduksi oleh sel inflamasi, sel epitel, fibroblast dan sel endotel vaskular konjungtiva. Menginduksi aktifitas sel inflamasi dan kemotaksis sehingga menyebabkan proses inflamasi bertambah. Pada KKV ditemukan level eotaxin yang tinggi dalam mucus. Eotaxin berhubungan secara signifikan dengan persen eosinofil di dalam air mata. CXC kemokin dan IL8 diproduksi oleh makrofag dan sel epitel pada pasien KKV dan bersifat sebagai kemoatraktan serta sebagai activator PMN. Hal ini penting dalam migrasi sel inflamasi.
Histamin
Dirilis oleh sel mast yang teraktivasi dan basofil Pada pasien KKV peningkatan konsentrasi dalam air mata. Pasien KKV hipersensitif terhadap histamin.
Metalloproteinase
Merupakan endopeptida ekstraselular. Menyebabkan gradasi secara selektif komponen matriks ekstraseluler. Sumbernya dari sel inflamasi (eosinofil), sel epitel konjungtiva, fibroblast konjungtiva. Meningkat jumlahnya dalam air mata pasien KKV
Growth Factor
Meningkat pada KKV, ditemukan dalam air mata dan plasma. Contoh: GF epidermal, GF fibroblast, TGF -1, GF neuron.
Sel mast tempat untuk terjadinya cross linkage igE oleh allergen spesifik dimana akan merilis mediator proinflamasi termasuk histamine, protease, PG2, leukotrin merupakan mediator yang terlepas menyebabkan mata kemerahan, lakrimasi, dan kimosis. Histamine paling poten menyebabkan vasodilatasi, kemosis dan gatal, ada dua macam MCT dan MCTC. Normal pada pasien 80% tipe MCTC pada konjungtiva, KKV yang berperan adalah MCT.
Eosinofil kurang lebih 50-90% sel ada dalam air mata saat fase aktif KKV, serta pada sirkulasi perifer dan pada jaringan konjungtiva. Diaktivasi oleh eotaksin merupakan kemotaktor yang memproduksi sitokin, kemokin, leukotrien, epiteliotoksik protein (EPO, MBP, ECP, EPX), yang berhubungan dengan gejala klinis dan keluhan, berkurang dengan pengobatan dexametason dan siklosporin.
Level ECP digunakan untuk evaluasi keberhasilan pengobatan KKV. Level ECP yang tinggi tidak berhubungan dengan keparahan tetapi skor total gian papil berhubungan erat dengan meningkatnya ECP serum dan jumlah eosinofil darah tepi. Mediator inflamasi yang dilepas oelh eosinofil menyebabkan kerusakan epitel kornea. Buktinya ditemukan deposit eosinofil MBP pada ulkus kornea pasien KKV.
T sel meningkat pada pasien VKC, aktivasinya berperan pada patofisiologi alergi kronik VKC. Th2 yang dominan pada pasien VKC, meningkatkan produksi IgE, aktivasi sel mast dan eosinofil. B sel : studi menunjukan sebagai precursor dari IgE producing B cells Natur killer cells : peningkatan NKC pada VKC berperan dalam initate imunity pada VKC
Sel epitel : sebagai tempat untuk ekspresi surface antigen (ICAM-1, VCAM-1, HLA-DR), melepaskan sitokin sitokin (eotazin, IL8, IL6,, dll), pelepasan histamin, sel epitel normal tidak mengekspresikan ICAM-1, HLA-DR, IL3 , hanya pada VKK. Fibroblast : untuk maintance struktur jaringan dan remodeling, terlibat dalam inflamasi alergi TGFB-1, IL1 dan Th2 menghalangi produksi VEGF pada fibroblas konjungtiva menyebabkan neovaskularisasi dan pembentukan giant pupil.
Inflamasi jaringan
Histopatologi :
Infiltrasi konjungtiva oleh eosinofil, basofil, sel Mast, sel dendrit, sel plasma dan limfosit B terkadang tersusun sebagai folikel limfoid kecil tanpa sentrum germinativum.
Eosinofil merupakan komponen karakteristik infiltrasi seluler pada semua tahapan penyakit ini.
Remodeling jaringan
Pertumbuhan berlebihan jaringan penghubung konjungtiva. Penebalan konjungtiva, fibrosis subepitel, metaplasia mukus, neovaskularisasi, dan jaringan parut tanda KKV kronis Bermacam-macam growth factor misalnya epidermal growth factor, fibroblast growth factor, TGF -1, dan interleukin meningkat jumlahnya dalam supernatan dari kultur jaringan KKV dibandingkan dengan subyek normal.
Penatalaksanaan
Vasokonstriktor dan penghambat reseptor histamin non-spesifik. Mast cell stabilizers Anti histamin sistemik Penghambat reseptor H1 Obat aksi ganda: penghambar reseptor H1 dan mast cell stabilizers NSAID Kortikosteroid Imunomodulator Antimetabolit Masa depan terapi KKV
Terapi pembedahan
Terapi farmakologis
Kombinasi antihistamin non spesifik dan vasokonstriktor:
Efektif
untuk mengurangi gatal dan kemerahan. Efek samping berupa rasa terbakar dan hyperaemia rebound. Bentuk: obat tetes mata yang mengandug nafazolin/ tetahidrozolin dan pirilamin/ feniramin.
Terapi farmakologis
Mast cell stabilizer
Efektif
dalam mengontrol gejala dan prevensi dari terjadinya eksaserbasi. Mekanismenya adalah menstabilisasi sel mast dan prenvensi dari terjadinya degranulasi.
Terapi farmakologis
Contoh :
sodium
kromoglikat (qid), lodoxamide (qid), nedocromil (bid), pemirolast (qid) kromolin 4 % paling sering dipakai dan dapat dipakai dalam jangka waktu yang panjang tanpa efek samping akan tetapi memerlukan waktu beberapa hari untuk mencapai efek optimum.
Terapi farmakologis
Antihistamin sistemik merupakan pilihan paling bagus apabila melibatkan secara bersamaan mata, hidung dan faring. Bila keluhan alergi hanya pada mata, antihistamin topikal lebih efektif.
Terapi farmakologis
H1 receptor blocker
contohnya
obat ini menurunkan ekspresi ICAM-1 dan mengurangi kemotaksis oleh sel inflamasi. Levocabastine 0,05% bersifat poten dan aktivitasnya sangat cepat dan berlansung lama. Emedastine 0, 05% menghambat produksi sitokin yang dihasilkan oleh epitel konjungtiva.
Kedua
Terapi farmakologis
H1 receptor blocker dan mast cell stabilizer (dual action drug)
Contoh:
Terapi farmakologis
NSAID
Menghilangkan
alergi. Contoh:
diklofenak 0,1% eye drops: mengurangi keluhan VKC dengan menghambat produksi prostaglandin dan hyperemia. Ketorolac tromethamine 0,5% :mengurangi kegatalan dengan menghambat sintesa prostaglandin.
Terapi farmakologis
Kortikosteroid topikal
efektif
untuk VKC, namun penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan efek samping
Terapi Pembedahan
Eksisi papil besar direkomendasikan jika papil tersebut menimbulkan lesi kornea. Debridement dasar ulkus, pembedahan menyingkirkan plak atau keratektomi fototerapi laser membantu reepitelisasi pada shield ulcer. Free autologus conjunctival graft setelah reseksi papil besar.
Kesimpulan
Diagnosis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala klinik walaupun banyak kasus yang tidak terdiagnosis.