Tabla de Contenidos

1. Definicin 2. Epidemiologa 3. Factores de Riesgo 4. Fisiopatologa,

3.

Paraclnicos

7. Estratificacin del

Riesgo 8. Tratamiento

Patologa, Patogenia 5. Clasificacin 6. Diagnstico

1. 2.

Diagnstico Clnico Diagnsticos Diferenciales

Definicin IAM CEST

Hace parte del espectro del Sindrome Coronario Agudo y se define como.

Disminucin repentina del flujo de sangre por las coronarias

y Sindrome Coronario Agudo se compone de:

Isquemia silente, Angina Estable e Inestable, IAM CEST-SEST, Falla cardaca aguda y Muerte sbita.

Epidemiologa
y Es la principal causa de muerte en Colombia, en pases y y y y y

desarrollados y en va de desarrollo. La mortalidad es mayor en pases en va de desarrollo. En 1996 hubo 7 millones de muertes por cardiopata isqumica en el mundo. Se calcula que en el 2020 la ECV va a ser responsible del 36% de las muertes en el mundo. 50%-> Mortalidad antes de llegar al hospital. 30%->Mortalidad temprana a 30 das.

Tendencias en la Mortalidad por Enfermedad Coronaria IAM CEST

Mortalidad en Colombia (x100mil)

45-64 aos 65 aos en adelante

Factores de Riesgo
y y y y y y
y

Dislipidemia: 56% de cardiopatas isqumicas. HTA: 49% de casos de cardiopata isqumicas presentan PA sistlica mayores a 115 mmHg. Diabetes Mellitus. Sndrome Metablico. Sedentarismo Relacionados con la conducta:
Obesidad y Sobrepeso: Asociado a prevalencia de otros factores de riesgo como Dislipidemia, HTA y Diabetes Tabaquismo, Dieta e Inactividad Fsica.
Basados en Estudio CARMELA (Cardiovascular Risk factor Multiple Evaluation in LatinAmerican).

Criterios del JNC7 para evaluacin de Riesgo Cardiovascular

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Dislipidemia (LDL> 130 mg/dl, HDL < 40 mh/dl) Tabaquismo HTA> 140/90 mmHg Historia familiar de ECV temprana (<55 aos hombres, <65 aos mujeres). Edad: Hombres mayores de 45 aos, mujeres mayores de 55 aos. Diabetes Mellitus. Inactividad Fisica. Obesidad (IMC>30) Microalbuminuria TFG < 60 ml/min

Fisiopatologa General
y Oclusin completa trombtica de una arteria coronaria

importante en mas del 90% de los casos. y El trombo se origina en la mayora de los casos por la ruptura de una placa aterosclertica vulnerable, no oclusiva (70-100% de pacientes muertos por infarto). y Otras Causas: Obstruccin dinmica por vasoespasmo, Diseccin espontnea de la arteria coronaria (mujeres periparto).

Placa Vulnerable
y Se refiere a una placa con las siguientes caractersticas: 1. Gran ncleo lipdico 2. Capa fibrosa delgada 3. Alta densidad de macrfagos 4. Neovascularizacin y alta concentracin de factor y y y y

tisular. Composicin: Componentes linfocitarios. LDL Clulas Espumosas Componente Inflamatorio (PCR Ultrasensible).

Ruptura de Placa
y Dao de la barrera que comunica la luz del vaso con el interior de la placa, infiltrndola con sangre, fibrina y plaquetas. y Ruptura: Con la exposicin del centro lipdico y las fibras de colgeno se favorece la formacin del cogulo. y Trombo: Formacin intraluminal de trombo con oclusin de la porcin distal del vaso. y Mecanismos autoregulatorios del flujo hasta 60 mmHg en presiones de perfusin coronaria. y Microembolia postromboltica.

Diagnostico Clnico
y Dolor torcico tpico, opresivo que se irradia

a mandbula y miembro superior izquierdo. y No cede con el reposo ni con tratamiento analgsico. y Dura ms de media hora. y Sntomas disautonmicos.

Diagnsticos Diferenciales

Paraclnicos Diagnsticos
y Marcadores sricos de dao cardaco (no esperar los

resultados para iniciar el tratamiento)

y Troponina I o T cardioespecfica: Positiva a las 6

horas hasta las 3 semanas. Mayor a 0.3. y Creatn fosfoquinasa fraccin MB (CK-MB): A las 6 horas hasta las 72 horas. Mayor a 0.3.

Elevacion No IAM de Troponina

Electrocardiograma
y Realiza un ECG de doce derivaciones que debe ser

interpretado en los primeros diez. y Si el primer electrocardiograma no es diagnstico, se toman ECG seriados con intervalos de quince a treinta minutos. y En pacientes con IAM CEST en pared inferior, se deben obtener derivaciones del lado derecho elevacin del ST que sugiera infarto del ventrculo derecho.

Electrocardiograma
y El IAM se confirma con marcadores sricos en ms de

90% de los pacientes que presentan elevacin del segmento ST mayor o igual a 1 mm en dos derivaciones contnuas; estos individuos deberan considerarse candidatos para terapia de reperfusin inmediata.

Estratificacin del Riesgo

Terapia Anti-Isqumica
Recomendaciones Clase 1: y Nitroglicerina sublingual tableta 5 mg cada 5 minutos, si no funciona se pasa a IV, 0.25-5 mcg/kg/min. y Suplemento de O2 para SaO2 >90% y Alivio del dolor con analgsico: Sulfato de Morfina en Ampollas de 10mg cada 5 15 minutos. (Nivel de evidencia C). y -Bloqueadores: Siempre y cuando no haya falla cardaca, bajo gasto cardaco o riesgo de choque cardiognico.

Terapia de Reperfusin
Incluye la Angioplastia Primaria y la terapia tromboltica.

Angioplastia Primaria
y Siempre es de eleccin la angioplastia primaria a la

trombolisis por superioridad de eficacia. y Es razonable trasladar tan pronto como sea posible al paciente a una institucin en donde sea posible la realizacin del procedimiento. y Se prefiere la realizacin de trombolisis en casos en donde el traslado del paciente a un sitio idneo demore mas de 2 horas.

Terapia Tromboltica
y Entre mas rpida sea la instauracin de la terapia,

habr una mayor reduccin de la mortalidad.

y Hora dorada: Primera hora despus del inicio de

los sntomas y disminucin en la mortalidad de 50% ante instauracin del tratamiento.

Terapia Tromboltica
y Se administra terapia tromboltica a pacientes con

al menos 2 derivaciones con elevacin del ST, y en ausencia de contraindicaciones. Durante las primeras 12 horas de instaurados los sntomas. (Recomendacin 1 nivel de evidencia A). Si pasa de las 12 a las 24 pasa a recomendacin B.

Terapia Tromboltica
y Rec. 3, NE C, no se administra en pacientes

asintomticos con elevacin del ST con mas de 24 horas de evolucin.

y Principal contraindicacin: Hemorragia

intracerebral previa, y condiciones que aumenten el riesgo de sangrado.

y Principal Complicacin: Hemorragia Intracerebral

(Monitorizar cambios neurolgicos).

Estreptoquinasa
y Farmaco fibrinoltico no selectivo para la Fibrina. y Reduce mortalidad en IAM CEST, y ms cuando se

administra cercano al inicio de los sntomas. y Dosis: 1,500,000 UI Va IV en infusin continua en 3060 mins. y Complicaciones: Hipotensin, bradicardia aguda, hemorragias difusas. y Los medicamentos especficos para fibrina (ej. Tenecteplasa y tPA) reducen mas la mortalidad que los no selectivos por IAM, pero aumentan el riesgo de hemorragia intracerebral.

Estreptoquinasa
y En caso de fracaso teraputico proceder con

cateterismo cardaco y angiografa:

(Angioplastia Primaria de rescate).

y Ineficacia del re establecimiento del riesgo sanguneo

y Nueva oclusin de arteria coronaria (Angioplastia

primaria Urgente).
y Reaparicin de isquemia (Angioplastia primaria

Urgente).

Terapia Antiplaquetaria
y La perfusin de la zona afectada puede comprometerse

por una combinacin de dao vascular y dao de reperfusin.

y El uso de antiagregantes es recomendado para prevenir

crecimiento del trombo, reoclusin arterial y dao microvascular.

Terapia Antiplaquetaria
y ASA: Inhibicin de sntesis de TX A2.
y Todos los pacientes se trataran inicialmente con ASA a

menos que tengan contraindicacin clnica comprobada.

y La administracin de ASA durante 1 mes ha demostrado

disminucin en la mortalidad vascular luego de 5 semanas (Estudio ISIS 2).

Terapia Antiplaquetaria
y Clopidogrel:
y Disminucin de mortalidad, la recidivancia de IAM

e isquemia con terapia a 30 das.

y No hay evidencia en dismunicin de mortalidad a 30

das con uso de Clopidogrel vs Placebo (CLARITY TIMI 28) terapia antiplaquetaria dual. Prevencin de ulceracin y sangrado gastrointrestinal.

y Inhibidores de bomba de protones ordenados ante

Terapia Antitrombnica
y Tienen que darse con fibrinolticos porque estos estimulan

la produccin de trombina. y Hasta la salida del hospital. y El perodo de ms alto riesgo de reoclusin son las primeras 24 horas despus de la tromblisis, tiempo durante el cual la anticoagulacin con heparina puede proveer el mayor efecto sobre la permeabilidad. y Se pueden utilizar:
Heparina no fraccionada 2. Heparina fraccionada 3. Fondaparinux 4. Inhibidores directos de trombina
1.

Heparina no fraccionada (HNF)

y Inhibidor indirecto de trombina. (Unin con

antitrombina III) y Desventajas: 1. Slo acta en trombina circulante, no en los cogulos. 2. Menor actividad anti factor Xa que las HBPM, 3. Reacciones adversas ms frecuentes que las HBPM (Trombocitopenia y sangrados). y 60-70 UI/Kg en bolo. Infusin: 12-15 UI/Kg/hr. y Riesgo de efectos adversos aumentan despus de las 48 horas.

Heparina fraccionada (HbPM)

y Mayor efecto anti F Xa que las HNF. y Ventajas con respecto a la HNF

Predecible efecto anticoagulante 2. Innecesaria monitorizacin del TPT 3. Menor probabilidad de causar efectos adversos 4. Tienen mejor biodisponibilidad y mayor vida media plasmtica y En riesgo de reinfarto, isquemia refractaria y mortalidad a 30 das RR con HNF de 0,74. y 1 mg/Kg/12hrs.
1.

Fondaparinux
y Inhibidor indirecto selectivo de F Xa. (A travs de antitrombina plasmtica) y Concentracin plasmtica pico en 2 horas (HBPM 3-4 hrs). y Vida media de 17 hrs (1 dosis por da) y 2,5 mg/da (Ajustar a funcin renal) y No tiene evidencia en anticoagulacin a largo plazo. y NO es favorable

Inhibidores directos de trombina

y Hirudina, bivalirudina, argatrobn. y Para pacientes con infarto agudo del miocardio y

elevacin del ST tratados con estreptoquinasa, no se recomienda bivalirudina como una alternativa a la heparina no fraccionada.

Tratamiento quirrgico

y Revascularizacin: segn el puntaje. 1. A = Appropiate (7-9) 2. U = Uncertain (4-6) 3. I = Inappropiate (1-3)

Tratamiento quirrgico
y Los pacientes que van a ciruga por infarto con

elevacin del ST, en las primeras 48 horas tienen uma mortalidad operatoria significativamente mayor, que puede llegar a 50%

y Al parecer el dao por reperfusin puede terminar de

lesionar el miocardio viable mas all de lo que lo hace la sola isquemia.

Recomendaciones de intervencin quirrgica

y 1. Se recomienda revascularizacin miocrdica en

pacientes con angina estable con lesin significativa del tronco de la coronaria izquierda (Nivel de evidencia A). y 2. Se indica revascularizacin en pacientes con angina estable y enfermedad del tronco equivalente (estenosis de la descendente anterior proximal y del tronco de la circunfleja de 70% o mayor) (Nivel de evidencia A). y 3. Se recomienda revascularizacin en pacientes con angina estable y enfermedad de tres vasos (los beneficios en la sobrevida son mayores cuando la fraccin de eyeccin es menor de 50%) (Nivel de evidencia A).

Recomendaciones de intervencin quirrgica

y 4. La revascularizacin es til en pacientes con angina estable,

enfermedad de uno o dos vasos, sin compromiso de la descendente anterior cuando hay un rea grande con viabilidad y de alto riesgo por test no invasivos (Nivel de evidencia B).

y 5. Se recomienda revascularizacin en pacientes con enfermedad

de dos vasos, con compromiso proximal de la descendente anterior y fraccin de eyeccin menor de 50% o isquemia demostrada en test no invasivos (nivel de evidencia A).

y EN CIERTAS OCACIONES EL TRATAMIENTO DEBE

INDIVIDUALIZARSE TENIENDO EN CUENTA LA SITUACIN CLNICA Y LA VOLUNTAD DEL PACIENTE.

Bibliografa
Guas de la Sociedad Colombiana De Cardiologa Sndrome Coronario Agudo Con Elevacin Del ST, 2010. 2. Harrison Principios de medicina interna 17a edicin 3. El papel de las troponinas en el diagnstico y el pronstico de los sndromes coronarios agudos Alfredo Bardaja Tarragona. Espaa. Rev Esp Cardiol. 2005;5(Supl C):19-25.
1.