Akses Intravena dan Cairan Intraoperatif

Dr. Ramzi Bagian Anestesiologi PKSC Februari 2009

Akses intravena
Wajib dipasang untuk semua pasien yang menjalani operasi Tujuan:
Akses obat induksi anestesi dan mempertahankan anestesi Akses obat resusitasi (kalau sampai ada apa kegawatan) Koreksi kehilangan cairan tubuh Monitor kondisi cairan intravaskular (dengan kateter vena sentral)

Sentral atau perifer?

Kondisi penyakit penyerta pasien Operasi besar Dugaan pergeseran cairan yang besar selama operasi atau pasca operasi. Kemungkinan lama perawatan, kemungkinan puasa yang lama

Pilihan vena perifer

Pilih yang kelihatan dan teraba Hindari tempat akses di persendian Hindari tempat akses di bagian distal dari fraktur/luka Jangan lupa a dan antisepsis tindakan kanulasi terutama pada pasien-pasien dengan jumlah akses yang terbatas (bayi, orang tua, gemuk)

Pilihan vena perifer

Biasanya di ektremitas atas, pilih yang distal lebih dahulu. Gunakan kaliber yang terbesar yang mungkin dipasang Sebaiknya mudah dijangkau:
Lokasi operasi tidak sama dengan lokasi akses Tidak mengganggu kerja operator/asisten Tidak tertutup kain Drapping

PROTEKSI DIRI!!!

Anatomi vena ekstremitas atas

Akses Intravena
Kecepatan aliran infus ditentukan oleh:
Diameter (kaliber) kanul intravena; makin besar, makin cepat Panjang kanul; makin panjang, justru memperlambat aliran Tekanan yang diberikan; makin tinggi tekanan infus yang diberikan, makin cepat Sifat cairan yang diberikan; darah dan koloid lebih lambat daripada kristaloid (apalagi kalau dingin).

Komplikasi
Kegagalan Hematom Kerusakan jaringan sekitar Kateter putus/patah, biasanya akibat stylet dicoba masuk kembali ke dalam kateter. Ekstravasasi cairan ke ekstravaskular (ketidaktahuan kanul tidak pada intravaskular, mis. pasien gemuk) Tromboflebitis Emboli udara

Pilihan vena sentral

Indikasi:
Akses intravena perifer sulit Total parenteral nutrition Kebutuhan obat-obatan inotropik Kebutuhan pemantauan cairan intravaskular Obat-obat yang iritatif

Secara teknik lebih merepotkan, perlu persiapan khusus Dilakukan oleh dokter anestesi

Pilihan vena sentral

Memiliki risiko yang tidak sedikit: hematom, pneumotoraks, aritmia sampai dengan henti jantung. Pilihan tempat:
Vena jugular interna kiri-kanan Vena subklavia kiri-kanan Vena femoralis kiri-kanan

Cairan intraoperatif
Pemberian cairan intravena mengembalikan volume intravaskular salah satu terapi efektif yang baik. Resusitasi cairan mengembalikan perfusi jaringan dan pengiriman Oksigen ke sel mengurangi iskemia jaringan mencegah gagal organ.

Fisiologi
Kompartemen tubuh: padat dan cair. Total cairan tubuh = 60% BB; terdiri dari:
Intrasel=40% BB Ekstrasel = 20% BB; terdiri dari:
Cairan intravaskular: Volume darah = 7% BB Cairan-cairan lain: LCS, cairan lambung-saluran cerna

Yang bisa mempengaruhi: puasa, perdarahan. Yang dipengaruhi terutama: cairan intravaskular Diperbaiki dengan: darah, komponen darah, dan atau cairan infus lainnya.

Perioperatif
Cairan perioperatif: memperhitungkan
Kebutuhan cairan basal Penyakit yang menyertai Medikasi Teknik dan obat anestesi Kehilangan cairan akibat pembedahan itu sendiri

trauma

atau

Prinsip!!!
Oksigen penting! Semua yang membawa Oksigen ke seluruh tubuh penting komponen ABC Circulation Membawa Oksigen = Delivery O2 (DO2).

Delivery Oxygen
DO2= Curah jantung x Kandungan O2 (CaO2). Curah jantung = Nadi x isi sekuncup CaO2= (SaO2 x Hb x 1,34) + (PO2 x 0,003) DO2= Nadi x isi sekuncup x CaO2 DO2= Nadi x isi sekuncup x {(SaO2 x Hb x 1,34) + (PO2 x 0,003)}

Kebutuhan Cairan Intraoperatif

Kebutuhan cairan maintenance:
10 kg pertama: 4 cc/kgBB 10 kg kedua: 2 cc/kgBB > 20 kg: 1 cc/kgBB

Defisit cairan: umumnya dari puasa

Cairan maintenance dikalikan dengan jumlah jam puasa Diberikan setengahnya dalam 1-2 jam pertama.

 Cairan intraoperatif:
Operasi kecil: 0-2 cc/kgBB Operasi sedang: 2-4 cc/kgBB Operasi besar:4-8 cc/kgBB

Kehilangan cairan intraoperatif: (bedah abdomen), perdarahan Kehilangan darah:

penguapan

Setiap 1 cc darah yang hilang, kira-kira sebanding dengan 1 cc PRC, atau 1 cc koloid, atau 3 cc kristaloid

Kristaloid
Merupakan cairan berisi kristal yang terlarut. Setengah jam 1/3 tersisa di dalam intravaskular. Digunakan sebagai cairan resusitasi emergensi. Jika pelarut kristalnya, mempunyai kandungan natrium yang lebih rendah dari plasma, maka setelah kristalnya dimetabolisme, maka airnya akan didistribusi ke seluruh tubuh udem jaringan.

Kristaloid

Koloid
Adalah cairan yang mengandung partikel onkotik menghasilkan tekanan onkotik. Sebagian besar akan menetap di dalam ruang intravaskular. Darah, produk darah, albumin Artifisial: gelatin (1-2 jam), dekstran, kanji hidroksietil (3-4 jam).

Koloid

Albumin
Normal: 1/3 intravaskular, 1/3 jaringan, 1/3 di kulit. Mampu menarik cairan dari interstisial 3 kali volume yang diberikan: 100 cc Albumin 20% mampu menarik 300 cc cairan dari jaringan menguntungkan untuk pasien2 yang edematous. Kerugian: alergi, mahal.

Dekstran
Saat ini sudah sangat jarang digunakan. Volume yang lebih dari 1 L mengganggu hemostasis perdarahan meningkat. Alergi Lebih murah Karena sifat-sifat tersebut hanya untuk menurunkan viskositas darah, mencegah trombosis vena, tapi tidak untuk mengganti volume intravaskular.

Gelatin
Dibuat dari hidrolisis kolagen binatang larutan gelatin reaksi alergi yang besar, mulai dari kemerahan biasa, sampai dengan syok anafilaktik. Waktu paruhnya pendek = 2-3 jam (BM 35000). Gelatin menghasilkan diuresis yang baik dapat diberikan pasien gagal ginjal. Tidak ada pembatasan dosis karena tidak ada efek terhadap koagulasi.

Kanji hidroksietil
Polimer sintetik dari hidrolisasi amilopektin dari jenis jagung tertentu. BM 200000 makin lama di dalam plasma 4-8 jam. Pada pasien gangguan ginjal, dosis perlu dikurangi. Mengganggu koagulasi karena menurunkan faktor VIII Reaksi anafilaktoid ringan, insidens 0,006%.

Kristaloid atau Koloid?

Hipovolemia diganti dengan cairan resusitasi yang ideal. Yang ideal: yang dapat membawa O2. Darah mampu membawa O2, fisiologis dan lengkap, namun masa simpan terbatas, kontaminasi/infeksi, alergi, mahal. Larutan kristaloid koloid, tidak mampu membawa O2, namun mudah tersedia dan risiko infeksi yang rendah.

 Resusitasi cairan lebih cepat dilaksanakan dengan koloid koloid mengekspansikan volume vaskular lebih sedikit daripada kristaloid. Kristaloid yang tinggal di intravaskular hanya pada akhir infus mengencerkan protein plasma cairan interstisial meningkat udem.

 Jika dehidrasi interstisial kristaloid Jika ingin memindahkan cairan dari interstisial ke plasma koloid Kasus perdarahan yang tidak perlu transfusi koloid dengan waktu paruh yang lama. Kasus kebocoran kapiler koloid kanji lebih bermanfaat karena ada efek sealing effect. Jika mencegah tromboembolisme dekstran.

Darah
Cairan pengganti perdarahan) Keuntungan: yang baik (bila terjadi

Meningkatkan kandungan Hb meningkatkan DO2 ke jaringan. Kecil kemungkinan menimbulkan edema interstisial

Kerugian: perlu waktu cross match, reaksi transfusi, penyebaran infeksi, mahal, sulit didapat.

 Perkiraan volume darah:

95-100 cc/kgBB untuk bayi prematur 85-90 cc/kgBB untuk bayi cukup bulan 80 cc/kgBB untuk bayi sampai dengan umur 12 bulan 70-75 cc/kgBB untuk pria 60-65 cc/kgBB untuk wanita

Kapan harus transfusi?

Kondisi klinis penentu yang utama Pertimbangan lain:
Kehilangan darah intraoperatif > 15-20% Penyakit penyerta: Pasien sepsis, CAD sebaiknya Hb di atas 10.

Jika on going bleeding sedapatnya atasi sumber perdarahan dan tidak menggunakan darah dulu.

Kapan harus transfusi?

Pada anak:
Walau jumlah perdarahan yang sedikit, namun sangat signifikan. Kadang rancu: pada bayi dan anak, nadi normal >100x/menit masking effect gejala anemia.

Penghitungan kehilangan darah:

Drapping Kassa Tempat suction

Komplikasi transfusi
Reaksi transfusi Alergi Penularan infeksi Udem paru Kesalahan transfusi

Penutup
ABC Circulation akses intravena dan cairan intraoperatif penting untuk semua pasien yang menjalani operasi. Life saving Ingat sifat-sifat cairan Perhatikan penyakit penyerta, jenis operasi, dan perdarahan yang ada.

Terima Kasih
Semoga bermanfaat