Universidad de Oriente Hospital Universitario Dr.

Manuel Nuez Tovar Departamento de medicina interna

Tutor: Dra. Silvia Aguilar.

Expositor: R1 medicina interna Dr. Jos Pimentel

y LATIDO APEXIANO y CARCTER DEL IMPULSO CARDIACO y LATIDO VENTRICULAR IZQUIERDO. y LATIDO VENTRICULAR DERECHO. y HIPERTROFIA COMBINADA y PULSACIN SISTOLICA y LATIDO DIASTOLICO

y Latid apexiano:

se debe eval ar la posicin y el carcter del impulso cardiaco

1. Hipertrofia del ventriculo derecho e izquierdo 2. Retraccin sistolica de la pared precordial 3. Expansin diastlica 4. Latido ondulante del derrame pericardico 5. Ritmo de alope.

y El carcter del impulso cardiaco, si es sostenido indica hipertrofia y si es

tumultoso indica dilatacin.

y El latido ventricular izquierdo se caracteriza por expansin sistlica de la

punta que al ponerse erecta en la sstole ventricular, se insina lateralmente en la pared toracica, en la LMC o axilar. Concomitante retraccin sistlica en LPI.

y El latido ventricular derecho, se acompaa de expansin sistlica

paraesternal izquierda, con retraccin sistlica de la regin a la punta, LMC, axilar anterior. e hacen ms ostensibles durante la inspiracin.

y La hipertrofia combinada expansin sistlica simultanea lateral y

paraesternal y con retraccin en la LMC.

y En la pericarditis constrictiva y en miocardiopata dilatada, se evidencia una

expansin diastlica que aumenta en la inspiracin. El latido diastlico tambin se evidencia en las cardiopatas derechas.

y El segundo espacio intercostal izquierdo correspondiente al tronco de la

arteria pulmonar, se debe inspeccionar, debido a que una pulsacin visible se encuentra en la hipertensin pulmonar, defecto del tabique auricular, ductus arterioso persistente, en el defecto del tabique ventricular.

y Pulsacin sistlica en hueco supraesternal se evidencia en la estenosis artica, coartacin de la aorta, aneurisma de la aorta ascendente, y lateral

en la pared toracica, aneurisma disecante de la aorta.

y La jaula toracica se debe examinar, si existe abombamiento de la regin pre

cordial, indica cardiopatia desarrollada, durante el crecimiento, habitualmente derecha.

y Escoliosis es causa habitual de soplos inocentes y se diagnstica

erroneamente defecto del tabique ventricular.

y Pectum excavatum se acompaa de soplo pansistolico en foco tricspide. y En el plano posterior se pueden ver arterias intercostales tortuosas y dilatadas correspondientes a la coartacin de la aorta y la retraccin

sistlica de las ultimas costillas en la pericarditis adhesiva externa.

y En primer lugar es localizar el latido de la punta que se encuentra en quinto y 1. 2. 3. 4. 5.

espacio intercostal con linea media clavicular izquierda. i la punta est por fuera antes de concluir que exista cardiomegalia hay que descartar: Escoliosis Esternn deprimido errame pleural telectasis pulmonar crnica Elevacin del diafragma

El carcter del impulso tiene vital importancia, que viene dada por dos tipos de sobrecarga mecanica que actuan sobre el corazn: 1. obrecarga de presin 2. obrecarga de volumen

y Ley de laplace. P: /R. presi intraventricular es directamente proporcional

a la tensin desarrollada por la fibra muscular e inversamente proporcional al radio de la cavidad ventricular.

y El carcter del impulso cardiaco se debe palpar con la palma de la mano y

la yema del dedo ndice.

y Un impulso sostenido, pausado, reposado, no abrupto, dando la impresin

de gran fuerza, indica hipertrofia ventricular izquierda, se palpa en estenosis aortica e hipertensin arterial.

y Un impulso hiperquintico, poderoso, de mayor amplitud, mas enrgico

indica dilatacin del ventriculo izquierdo es carcteristico de la insuficiencia artica, insuficiencia mitral, ductus arterioso persistente, estados circulatorios hiperquineticos.

y Se palpa el ventriculo derecho, colocando la mano derecha flexionada sobre

el borde paraesternal izquierdo, a partir del tercer espacio intercostal.

y La arteria pulmonar se palpa en el segundo espacio intercostal izquierdo,

proximo a la linea paraesternal. La porcin de salida del ventriculo derecho se palpa en el tercer espacio intercostal izquierdo, cuarto y quinto el resto del ventriculo.

y Un impulso poderoso y sostenido en el area antes mencionada indica

hipertrofia del ventriculo derecho y se encuentra en la hipertensin y estenosis pulmonar.

y Un impulso hiperquinetico del ventriculo derecho es ms vivo y tumultoso y

se presenta en la insuficiencia tricspide y defectos del tabique ventricular.

y En las hipertrofias biventriculares es de vital importancia utilizar una

maniobra para diferenciar el latido ventricular derecho del izquierdo, consiste colocar en la palpacin de la punta en decbito lateral izquierdo.

y Cuando el ventriculo izquierdo es pequeo o rotado posterior y el ventriculo

derecho es normal, no se palpa impulso cardiaco.

y El corazn quieto es carcterstico de la pericarditis constrictiva, derrame

pericardico.

y El latido diastlico es un impulso hacia afuera, visible y palpable, tiene lugar

durante la diastole y suele coincidir con retraccin sistlica de la pared torcica. Es un shock diastolico con tercer tono y presin venosa elevada. Se evidencia en la pericarditis constrictiva y en las miocardiopatas.

y El derrame pericrdico, cuando es masivo, conduce al caorazn quieto, pero cuando es menor y se combina con hipertrofia ventricular izquierda produce un latido ondulante tremuloso, caracterstico. y El segundo objetivo es el estudio de los tonos cardiacos y sus anomalas. y En las cardiopatas derechas tiene inters la palpacin del rea pulmonar. y El tercer objetivo es el estudio de los thrill. Es la contrapartida palpatoria del soplo acstico. La turbulencia del soplo, cuando es intensa, trasmite las vibraciones a la pared torcica( clasificacin de los soplos), todos los soplos se pueden acompaar de thrill ( excepto el de carey coombs). y Los thrill de la base se exploran con el paciente reclinado hacia adelante y en apnea espiratoria forzada. y Mitrales se exploran en decbito lateral izquierdo y Tricspides se palpan mejor en inspiracin.

y Tiene utilidad muy limitada en relacin con e examen radiologico, mucho

ms exacto y utl.

y Se puede averiguar la posicin aproximada del contorno izquierdo del

corazn.

y En el derrame pericrdico, a veces hay matidez ms all de a zona

correspondiente al latido de la punta.

y La ausencia o disminucin de la matide cardiaca es signo de enfisema pulmonar.

y El estetoscopio tiene por objeto transmitir las vibraciones cardiacas con la

menor distorsin y prdida de amplitud.

y el estetoscopio de campana, es superior para la auscultacin de los soplos

dbiles de media y baja frecuencia.

el estetoscopio de membrana recoge selectivamente las altas frecuencias.

y La auscultacin es una tcnica que slo se adquiere por el aprendizaje a la

cabecera del enfermo.

y Areas valvulares. y Foco aortico: segundo cartlago costal derecho. y Componente pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo, junto con

lnea paraesternal.

y Foco mitral: la regin de la punta en el quinto espacio intercostal izquierdo

en confluencia con la lnea medio clavicular.

y Area tricspide: cuarto espacio intercostal izquierdo junto a la lnea

paraesternal.

y Soplos sistlicos articos y el componente artico del segundo tono se 1. 2. 3. 4. y

oyen: Area artica Tercer espacio intercostal izquierdo junto al borde esternal En la cartida derecha en el cuello En le rea mitral, regin de la punta.

Soplos distolicos articos se oyen a lo largo del borde esternal izquierdo, tercer y cuarto espacio, con el paciente hacia adelante. Soplos pulmonares, restringidos al rea pulmonar y tercer espacio intercostal izquierdo. Soplos mitrales se oyen en el rea mitral y se propagan a la regin axilar. Soplos tricspides se oyen en foco tricspide, a la derecha del esternn y en la regin de la punta.

y y

y CUARTO TONO O TONO AURICULAR

y El primer acontecimiento es la contraccin auricular que puede originar un

sonido pre sistlico, sonido auricular o cuarto tono. Tiene lugar 0,05 a 0,07 seg antes del primer tono.

y En condiciones normales es inaudible clnicamente, por que se funde con el

primer tono. ( excepto en el bloqueo cardiaco completo con disociacin av, flutter auricular y bloqueo cardiaco de primer grado con retraso de conduccin PR.

y Coincide con la fase de llenado activo ventricular, producido por un efecto

de martillo de agua.

y PRIMER TONO

y El primer tono se debe al cierre de las vlvulas mitral y tricspide, al

comienzo de la contraccin isomtrica ventricular, cuando se eleva la presin ventricular sobre la auricular. esdoblamiento fisiolgico del primer tono.

y Se debe a la contraccin asincrnica de ambos ventrculos, debido a la

activacin precoz del tabique interventricular izquierdo, la vlvula mitral se cierra antes, precediendo al cierre de la vlvula tricspide.

y Se oye mejor en el foco tricspide, sentado y en espiracin. y Se evidencia en el bloqueo completo de rama derecha y contracciones

prematuras ventriculares izquierdas.

y PRIMER TONO IN CRESCENDO

y Puede producir la impresin de soplo presistlico in crescendo, pero el

primer tono es normal, no aumenta tras el esfuerzo

y PRIMER TONO FUERTE. y La intensidad del primer tono, depende de la posicin de las valvas al comienzo de la sstole ventricular. Se produce cuando las valvas auriculoventriculares estn ampliamente abiertas en el momento de la sstole ventricular y para cerrarse tienen un largo camino que recorrer. y Se pueden ver en la estenosis mitral, tricspide, estados circulatorios hiperquineticos y Defecto del tabique auricular( primer tono tricspide fuerte) y Defecto del tabique ventricular( primer tono mitral fuerte)

y D SDOBLAMIE TO I VERTIDO DEL PRIMER TONO

E la e teno i itral, el o ponente itral el pri er tono e retra a anor al ente, ebi o ue la pre i n intraventri ular i uier a e tiene ue elevar ante e uperar la eleva a pre i n auri ular errar la v lvula.
PRIMER TONO DBIL

Depen e e la po i i n el aparato valvular, ebi o a ue la v lvula auri uloventri ulare flotan a i en apo i i n en el o ento e la tole ventri ular la valva e ierran uave ente.
PRIMER TONO CAMBIANTE

In i an ue la po i i n e la valva auri uloventri ulare varan e un i lo a otro al obrevenir la tole ventri ular, e evi en ia en el blo ueo ar ia o o pleto, flutter auri ular, blo ueo ar ia o e egun o gra o tipo Wen eba .

y CLICK SISTLICO DE EYECCIN O SONIDO SISTLICO PRECOZ.

y Es un sonido agudo, breve de alta frecuencia que sigue al primer tono.

Chasquido protosistolico tiene lugar en el periodo de eyeccin.

y VARIEDAD ARTICA

y En casos de dilatacin artica, en el tercer espacio intercostal izquierdo,

junto al borde esternal, en el area artica, se presenta en la hipertensin arterial, ateroma artica, aneurisma disecante, coartacin de la aorta, estenosis e insuficiencia artica.

y VARIEDAD PULMONAR

y Mas precoz que el artico, entre el segundo y tercer espacio intercostal con

linea paraesternal izquierda, se oye en la hipertensin pulmonar estenosis pulmonar, defecto del tabique auricular y dilatacin de la arteria pulmonar.

y SEGUNDO TONO y Se produce por el cierre de las vlvulas sigmoideas, artica y pulmonar, al

final del periodo de eyeccin de la contraccin isotnica ventricular.

y Consta de 2 elementos: el componente artico( A2) y el componente

pulmonar(P 2) Producidas por el cierre de las vlvulas respectivas

y El anlisis de cada componente se realiza en al inspiracin, aumentando el

retorno venoso al corazn derecho y consiguiente aumento del volumen de expulsin del ventriculo derecho.

y El desdoblamiento del segundo tono en diferentes grados, indica que ambas

vlvulas sigmoideas estn funcionantes, excluyendo la atresia pulmonar, troncus arteriosos persistente, estenosis pulmonar severa.

y DESDOBLAMIENTO PATOLGICO DEL SEGUNDO TONO

y El desdoblamiento amplio del segundo tono en espiracin superior a 0,03

seg grado I es siempre patologico, puede deberse al cierre precoz de la vlvula artica por acortamiento de la eyeccin del ventriculo izquierdo como en la insuficiencia mitral o en el defecto del tabique ventricular.

y el desdoblamiento fijo del segundo tono es el signo clnico ms importante

del defecto del tabique auricular.

y Grado II( 0,04-0,05 seg en el shunt izquierdo derecho. Estenosis pulmonar

leve y Grado III( 0,06 -0,10seg) en la trilogia de fallot. Estenosis pulmonar moderada. y Grado IV (0,14 seg) estenosis pulmonar severa.

y El DESDOBLAMIENTO INVERTIDO O PARADOJICO DEL SEGUNDO RUIDO

y EL componente pulmonar precede al aortico, aumenta en espiracin y disminuye o se hace nico en inspiracin, se observa bloqueo completo de rama izquierda, origina retraso electrico del cierre artico. y
ACENTUACIN DEL SEGUNDO TONO

y Depende de la tensin diastlica sistmica y pulmonar. Es un hallazgo constante en la hipertensin sistmica y pulmonar.
y DISMINUCIN DEL SEGUNDO TONO

y El componente pulmonar del segundo tono est ausente en la atresia pulmonar, troncus arteriosus, tetraloga de fallot, estenosis pulmonar severa y disminuida. y El componente artico est disminuido en la estenosis artica e insuficiencia artica grave. y ambos componentes son dbiles en el enfisema pulmonar, obesidad, estados de shock, taponamiento cardiaco.

y CHASQUIDO DE APERTURA y MITRAL: Tiene lugar entre el segundo y tercer tono. El chasquido de

apertura ocurre al final del perodo de relajacin isomtrica,, cuando la elevada presin auricular proyecta bruscamente la valva de la mitral en la cavidad ventricular. Se evidencian estenosis valvular auriculoventricular, en este caso, estenosis mitral.
y TRICSPIDE: Se debe a un aumento de la corriente auriculoventricular por

shunt- izquierdo derecho( defecto del tabique auricular o estenosis auriculoventricular( estenosis tricspide).

y TERCER TONO

y Es ms tardo que el chasquido de apertura, ms largo, apagado y de baja fracuencia. Onomatopeya snap y third. y Tiene lugar de 0,12 a 0,18 seg despes del segundo tono, se localiza en la punta y se acompaa de un shock palpable. y Tercer tono fisiolgico: se oye en la mayora de los nios y adultos jvenesrr, durante espiracin en decbito lateral izquierdo. y Tercer tono funcional: es un tercer tono acentuado en situaciones donde hay un incremento de la fase de llenado rpido ventricular( bloqueo cardiaco completo, estados hiperquineticos, insuf mitral, ductus arterioso persistente, percarditis constrictiva) y Tercer tono derecho: se encuentra en la insduficiencia tricspide y aumenta en al inspiracin y se encuentra en estenosis pulmonar, hipertensin pulmonar y miocardiopatas.