NAC 2007

DIANA OTERO DE LA HOZ RESIDENTE MEDICINA INTERNA IER AO

SCORE PARA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

CONFUSION
Uremia
Respiratory rate Blood pressure
Age 65 years or greater

y Para pacientes con CURB 65 > 2, necesitan

tratamiento ms intensivo que la hospotalizacin

DECISION DE ADMISION A UCI Admisin a UCI es requerida: y en shock septico requieren vasopresores o en insuficiencia respiratoria aguda requieren intubacin y ventilacin mecnica.
y En > 3criterios menores de CAP

Criterios para neumonia adquirida en la comunidad severa.

criterios menores
Frecuencia respiratoria 30 resp/min PaO2/FiO2 250 Infiltrados multilobares Confusion/disorientacion Uremia (BUN >20 mg/dL) Leucopenia (WBC conteo <4000 cells/mm3) Trombocitopenia (conteo de plaquetas <100,000 cells/mm3) Hipotermia (temperaturea <36C) Hipotension que requiere resucitacin fluida agresiva Criterios

mayores

Ventilacin mecnica agresiva shock septico que requiere vasopresores .

y Aproximadamente el 10 % de los pacientes con NAC

requieren UCI. y La mayor causa del ingreso es la falla respiratoria y Otros criterios son las comorbilidades

Otros factores asociados con un incremento de la mortalidad: y Ingestion aguda del alcohol y Delirium tremens y Hipoglicemia y Hiperglicemia y Acidosis metablica oculta y Niveles elevados de lactato y Hiponatremia

DIAGNOSTICO

Sugestin clnica + inflitrado en Rx de trax u otra tcnica de imagen, con o sin soporte de datos microbiolgico.

DIAGNOSTICO

Es basado en la presencia de: Tos Fiebre Produccin de esputo Dolor pleuritico y Soporte imagenolgico (rayos x de torax) y Al exmen fsico ruidos sobreagredados bronquiales (poco sensibles y especifico que rayos x de torax)

y Todos los pacientes podra usarse la pulsioximetra. y La radiografa de trax evaluacin rutinaria

Establecer dx y determinar otras causas de tos y fiebre. y TAC es ms sensible pero innecesaria y Pacientes con sospecha de neumona pero con imagen negativa en la rx se debe iniciar antibitico y repetir la imagen en 24-48 hs y Estudios microbiolgicos son poco sensibles y especficos.

y Algunos

diagnosticos tienen implicaciones epidemiologicas: SDRA, influenza, enfermedad de los legionarios, agentes de bioterrorismo ( plaga, tularemia, antrax)

y Antibioticos: cultivo

y Sospechar influenza cuando haya epidemia y El virus sincitial respiratorio produce cuadro similar y Gripa aviar H5n1

y Cultivo pretratamiento y Gram pretratamiento y Antigeno urinario para legionella pneumofila y Los hemocultivos son positivos en el 5 - 14% de los

casos, el germen mas aislado es el S. pneumonie.

y La indicacion principal de hemocultivo es la NAC

severa en donde pueden estar presente otros grmenes como S, aureus, pseudomona aurginosa y bacilos gram negativos

y Otros cultivos: pacientes con efusion pleural > de 5

cms. y Lavado broncoalveolar

y Test de antigeno urinario para s neumonie y

legionela neumofila serotipo 1

y Ac directo fluorescente para VRS

Serologia de fase aguda y PCR

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Most common etiologies of community-acquired Outpatient Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Respiratory virusesa M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella species Aspiration Respiratory virusesa Staphylococcus aureus Legionella species Gram-negative bacilli H. influenzae

Inpatient (non-ICU) S. pneumoniae

Inpatient (ICU) S. pneumoniae

RECOMENDACIONES DE TERAPIA EMPIRICA NAC

y PACIENTE AMBULATORIO
antes y Un macrlido ( I) y Doxiciclina (III )

y 1 . Paciente previamente saludable y no uso de ATB en los 3 meses

y 2. Paciente con presencia de comorbilidades como: enfermedad renal

cronica , hepatica; diabetes mellitus, alcoholismo, malignidad, asplenia, condicin de immunosupresion o uso de immunosupresores; o uso de antimicrobianos dentro de los 3 meses previos. y Fluoroquinolona respiratoria (moxifloxacina, gemifloxacina, o y Levofloxacina [750 mg]) nivel I y B-lactmico mas un macrlido : level I

y PACIENTE AMBULATORIO y 3. En regiones con una alta rata (25%)de infeccin

con alto nivel de resistencia macro lidos streptococus neumonie (MIC 16 mg/mL) considerar el uso de agentes alternativos listados atras en (2) para pacientes con comorbilidades.

PACIENTES QUE NO REQUIEREN TTO EN UCI

y fluoroquinolona RESPIRATORIA (Un b- lactamico

mas un macrlido)

PACIENTES QUE REQUIEREN UCI UN b-lactamico (cefotaxime, ceftriaxone, o ampicilina-sulbactam) mas azitromicina (level II) o Una fluoroquinolona respiratoria
y Para pacientes alrgicos a penicilina, una

fluoroquinolona respiratoria y aztreonam son recomendados)

SITUACIONES ESPECIALES Cuando es considerada infeccion por pseudomona y Un antipseudomona, b lactamico antipseudomona ( piperacilina tazobactam, cefepime, imipenem , meropenem + levofloxacina o ciprofloxacina) O y B lactmico + aminoglucosido + azitromicina y O B lactamico + aminoglucosido + quinolona para pacientes alergicos.

y Si la infeccion es por neumococo penicilino

resistente considerar vancomicina o linezolid

y Steptococus pneumonie, haemophilus influenza y

moraxella catharralis en pacientes sin enfermedad broncoplulmonar de base y Stafilococus aeurus durante los brotes de influenza y Psudomona aeruginosa en los que ingieren corticoides, alcoholismo, enfermedad broncopulmonar,y uso frecuente de ATB

ORGANISMO ATIPICOS: Son llamados as porque no son detectables con la coloracin de gram o cultibables con los medios de cultivo convencional : micoplasma, clamidia pneumonie, legionella sp y virus respiratorios. En adultos son reconocidos el VRS, adenovirus, parainfluenza, metaneumovirus humano, herpes simple, varicela Zoster 18 % etiologia viral, 9 % virus respiratorios

2 -3 % Micobacterium TBC, clamidia psitacci, coxiella burnetti, francicelis tularensisi, bordetella pertusis, histoplasma capsulatu, coccidiodes inmitis, criptocous neoformans, blastocistis hominis.

Condiciones Epidemiologicas y/o factores de riesgo relacionados con patogenos en NAC .

Alcoholismo

Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium tuberculosis H.influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella cararrhalis, Chlamydophila pneumoniae Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes

EPOC y/o fumador

Aspiration

Abceso pilmonar

CA-MRSA, oral anaerobes, endemic fungal pneumonia, M. tuberculosis, atypical mycobacteria Histoplasma capsulatum Exposure to birds Chlamydophila psittaci (if poultry: avian influenza Francisella tularensis Coxiella burnetti (Q fever) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis Los anteriores + Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, atypical mycobacteria (especially Mycobacterium kansasii), P. aeruginosa, H. influenzae

Exposicion a pajaros Exposicion a conejos animales de granja o gatos partutientos <infecccion VIH temprano Infeccion VIH tardio

Hotel or cruise ship stay in previous 2 weeks Viaje o residencia en southwestern United States Travel to or residence in Southeast and East Asia Influenza active in community

Legionella species Coccidioides species, Hantavirus Burkholderia pseudomallei, avian influenza, SARS Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, H. influenzae Bordetella pertusis Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae

Tos de 12 semanas co vomito postusisvo Enfermedad estructural del pulmn ejemplo bronchiectasis) Uso de drogas IV

Obstruccion endobronqueal En contexto de bioterrorismo

Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Bacillus anthracis (anthrax), Yersinia pestis (plague), Francisella tularensis (tularemia

eleccion Streptococcus pneumoniae

alternativa

No resitente a Penicillina MIC cephalosporins (oral [cefpodoxime, cefuroxime, cefdinir, <2 mg/mL Penicillin G, cefprozil, cefditoren] amoxicillin Macrolide, or parenteral [cefuroxime, ceftriaxone, cefotaxime]), clindamycin doxycyline, respiratory fluoroquinolonea Vancomycin, linezolid, high-dose amoxicillin (3 g/day with penicillin MIC 4 mg/mL)

Penicillin resistant; MIC 2 mg/mL Agents chosen on the basis of susceptibility, including cefotaxime, ceftriaxone, fluoroquinolone

eleccion Hemopilus influenza NO Productor de b lactamasa

Amoxicillin}

alternativa

Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, clarithromycina

Fluoroquinolone, doxycycline, azithromycin, clarithromycinb

Productor de B lactamasa
Cefaosporina de 2 o 3 generacion, amoxicilina clavulanato

Mycoplasma pneumonia / clamidia pneumoniae Macrolido, una tetraciclina Una fluoroquinolona

eleccion Legionella species Fluoroquinolona, azitromicina Chlamydophila psittaci A tetracycline Coxiella burnetii A tetracycline Francisella tularensis Doxycycline Yersinisa pestis Streptomycin, gentamicin

alternativa

doxicilina Macrlido

Macrlido Gentamicin, streptomycin

Doxycyline, fluoroquinolone

eleccion
Bacillus anthracis (inhalation) Ciprofloxacin, levofloxacin, doxycycline (usually with second agent)

alternativa
Other fluoroquinolones; b-lactam, if susceptible; rifampin; clindamycin; chloramphenicol

Enterobacteriaceas Cephalosporinas de III generacin, carbapenemicos (drug of choice if extended-spectrum b-lactamase producer) Pseudomona aeruginosa Antipseudomonal b-lactamico MAS (ciprofloxacina or levofloxacina or aminoglicosido) Burkholderia pseudomallei Carbapenem, ceftazadime Fluoroquinolone, TMP-SMX Aminoglycoside + (ciprofloxacina o levofloxacina) b-Lactamico/b inhibitor,de betalactamasa fluoroquinolona

eleccion
Acinetobacter species Carbapenem

alternativa
Cephalosporin-aminoglycoside, ampicillinsulbactam, colistin

Staphylococcus aureus Meticilina susceptible Antistaphylococcal penicillina Meticilina resistente Vancomicina o linezolid Bordetella pertussis Macrolide TMP-SMX Cefazolin, clindamicina

TMP-SMX

Anaerobio (aspiracin) b-Lactamico/inhibidor beta lactamasa clindamycina

Carbapenem

eleccion
Influenza virus
Mycobacterium tuberculosis Isoniazid plus rifampin plus ethambutol plus pyrazinamide Coccidioides species For uncomplicated infection in a normal host, no therapy generally recommended; for therapy, itraconazole, fluconazole Histoplasmosis Itraconazole Blastomycosis Itraconazole

alternativa
Oseltamivir o zanamivir

Refer to for specific recommendations

Amphotericin B

Amphotericin B Amphotericin B

y El tratamiento con oseltamivir solo es efectivo si se y y y y y y y

inicia dentro de las 48 hs al inicio de los sintomas. 75 mg cada 12 hs por 5 dias Aislamiento respiratorio Mascaras n95 Se puede sobreinfectar con S Pneumoniae,, S aureus, H influenza, SBHA, legionella, clamidya, mycoplasma. Podria usarse cefotaxime, ceftriaxone, and respiratory fluoroquinolones. El Tratamiento con vancomycin, linezolid, u otros agentes directos contra SAMR PODRIA estar limitado a pacientes con infeccion confirmada o presentacion clinica compatible ( neumonia necrozante)

y Dentro de las primeras 48 y VIA ORAL ATB:

Estabilidad hemodinamica, buen funcionamiento gastrointestinal

CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA

y Temperatura 37.8C y FC 100 lat/min y FR 24 resp/min y PAS 90 mm Hg y Saturation arterial de oxigeno 90% o pO2 60 mm

Hg al aire ambiente y Mantenimiento de la via oral y Status mental Normal y 72 horas sin fiebre

DURACION DE LA ANTIBIOTICOTERAPIA
y Pacientes con NAC podran ser tratados por 5 dias y Una terapia mas prolongada solo en casos que la

inicial poca actividad o complicacion extrapulmonar como meningitis o endocarditis. y Azitromicina 3 5 dias y Ketolidos 5-7 dias y Levofloxacina 750 x 5 dias

OTRAS CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO

y Pacientes con shok septico persistente podrian ser

tartados con drotecortin alfa dentro de las 24 primeras de la admisin ( inmunomodulador aprobado para sepsis severa apache II > 25.

y La NAC severa con necesidad de resucitacin hdrica

podra enmascarar una insuficiencia suprarrenal para lo cual se puede administrar 300 mg de hidrocortisona por da

y Pacientes con hipoxemia o distress respiratorio

podria Recibir ventilacion no invasiva (NIV) y Intubation en hipoxemia [PaO2/FiO2] <150) e infiltrados bilateral alveolar. y Pacientes con epoc podrian beneficiarse de intubacion no inmediata

MANEJO DE LA NEUMONIA NO RESPONDEDORA

Early (!72 h of treatment) Normal response Delayed Resistant microorganism Uncovered pathogen Inappropriate by sensitivity Parapneumonic effusion/empyema Nosocomial superinfection Nosocomial pneumonia Extrapulmonary Noninfectious Complication of pneumonia (e.g., BOOP) Misdiagnosis: PE, CHF, vasculitis Drug fever

MANEJO DE LA NEUMONIA NO RESPONDEDORA

Deterioro o progresion Early (!72 h of treatment)
 

Severity of illness at presentation Resistant microorganism Uncovered pathogen Inappropriate by sensitivity Empyema/parapneumonic Endocarditis, meningitis, arthritis PE, aspiration, ARDS Vasculitis (e.g., SLE) Nosocomial superinfection Nosocomial pneumonia Extrapulmonary PE Myocardial infarction Renal failure

Metastatic infection
 

Inaccurate diagnosis
 

Delayed


y y

Exacerbation of comorbid illness Intercurrent noninfectious disease

  

FACTORES ASOCIADOS CON NAC NO RESPONDEDORA

y y y y y y y y y y y y y y

EDAD > 65 AOS EPOC ENFERMEDAD HEPATICA VACUNACION EFUSION PLEURAL INFILTRADOS MULTILOBARES CAVITACION LEUCOPENIA PSI (indice de severidad de neumona) NEUMONIA POR LEGIONELLA NEUMONIA GRAM NEGATIVO TERAPIA FLUOROQUINOLONA TERAPIA CONCORDANTE TERAPIA NO CONCORDANTE

y Tac de torax: embolia pulmonar, efusin pleural,

abceso pulmonar, obstruccin central de la va area y Toracentesis: empiema y derrame paraneumonico y Lavado broncolaveolar por broncoscopia y biopsia transbronquial-. Puede revelar causas no infecciosas como la neumonia eosinofilica

PREVENCION
y VACUNACION > 50 aos con influenza y 5 -49 aos vacuna intranasal y Vacuna polisacrido neumococo: > 65 aos

(inmunodeficiencia, asma) y Cesar el habito de fumar y Lavado de manos, mascarillas en pacientes con tos

Factor

polysaccharide vaccine Pneumococcal

Inactivated influenza vaccine

Live attenuated influenza vaccine

Ruta de administracin Tipo de vacuna Recomendaciones por grupos

Inyeccin IM Componente bacteriano ( capsula polisacrida) Todas las personas 65 aos

Inyeccin IM Virus muerto Todas las personas 50 aos

Spray intranasal Virus vivos Personas saludables de 5-49 aos, incluyendo las cuidadoras de personas de alto riesgo

personas 264 de edad de alto riesgo Current smokersb

Personas de alto riesgo de 6 meses a 49 aos Household contacts of high-risk persons Health care providers Children 623 months of age

Factor

polysaccharide vaccine Pneumococcal

Inactivated influenza vaccine

Live attenuated influenza vaccine

Ruta de administracin Tipo de vacuna

Inyeccin IM Componente bacteriano ( capsula polisacrida)

Inyeccin IM Virus muerto Enfermedad cardiovascular o pulmonar (incluye Asma)

Spray intranasal Virus vivos Avoid in high-risk persons

indicaciones para Vacunacion alto riesgo especifico

Enferemedad cardiovascular, pulmonary renal, o hepatica cronica Diabetes mellitus Chronic metabolic

disease (including diabetes mellitus)