DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO

brego Sols Ileana Daniela 4403 Facultad de Medicina Hospital General de Mxico

DIABETES

Es un trastorno metablico que afecta los carbohidratos, las protenas y las grasas con la posibilidad de inducir alteraciones degenerativas a largo plazo. Es una de las 3 complicaciones ms comunes del embarazo

Manual de Obstetricia y Ginecologa. Benson y Pernoll. 10 Edicin 2001 pag. 504

METABOLISMO ENERGTICO

Embarazo

Metabolismo energtico materno

Respuesta de insulina ante una sobrecarga de glucosa oral aumenta en las primeras fases del embarazo

Satisfacer las demandas del feto

Madr e

Placenta

Feto Macrosoma

Cortisol

Resistencia de insulina

Lactgeno placentario humano Progesterona Estrgenos

Anabolismo

Sntesis de glucgeno

Lipognesis

Metabolismo de las grasas

Glucemia materna

Insulina fetal

Acumulacin de grasa

Glucemia fetal

Obstetricia y Ginecologa de Danforth. Gibbs. Edit. Lippincott.10 Edicin, 2009 pg.247

Sensibilidad perifrica a la insulina se reduce en un 33% a 50% al final del embarazo Durante el tercer trimestre, la oxidacin de hidratos de carbono estimulada por la insulina se reduce de forma desproporcionada La produccin de glucosa endgena se inhibe significativamente durante el tercer trimestre Segunda mitad del embarazo se asocia a una resistencia progresiva a la insulina tanto perifrica (msculo) como heptica

Durante el tercer trimestre del embarazo, la captacin de glucosa por parte del feto se calcula en unos 33 mol/kg por minuto

Resistencia perifrica a insulina

Resistencia heptica a la insulina

Produccin de glucosa heptica

Utilizacin materna de glucosa

Reduccin de la oxidacin de los hidratos de carbono

Glucosa que entra al msculo se convierte en alanina o lactato que se puede reciclar en glucosa

EL EMBARAZO ES DIABETGENO

Diabetes Gestacional y Intensificacin de la diabetes ya manifiesta y Incremento de los requerimientos de insulina y Mayor ocurrencia de complicaciones metablicas (cetoacidosis)
y

CLASIFICACIN DE LA DIABETES
TIPO 1 / dependiente de insulina
Destruccin de las clulas , con la consiguiente deficiencia de insulina. Autoinmune o Multifactorial Antes de los 30 aos Mujeres de edad frtil Complica 0.2% embarazos cada ao

TIPO 2 / independiente de insulina

Forma ms frecuente 90% Defectos de la accin y la secrecin de la insulina Niveles sricos altos de insulina Insensibilidad tisular a sta (resistencia a insulina) Secrecin inadecuada de glucosa heptica Mayores de 40 aos Complica el 0.3% de los embarazos

GESTACIONAL
Intolerancia a los hidratos de carbono de gravedad variable Resistencia a la insulina y alteracin en la secrecin de sta Aparece o se diagnostica por primera vez durante el embarazo 5% Antecedentes de DM tipo 2, madres de edad avanzada, obesas o peso previo al embarazo menor a 49 kg, raza no caucsica ,hipertensin crnica

Si la intolerancia a la glucosa persiste tras el embarazo, la paciente ser diagnosticada de DM tipo 1 o 2, o intolerancia a la glucosa

CLASIFICACIN DE LAS MUJERES DIABTICAS EMBARAZADAS (SISTEMA DE WHITE)

CLASE A B C D CARACTERSTICAS Diabtica slo con base en una prueba de tolerancia a la glucosa con resultado anormal Inicio de la diabetes despus de los 20 aos de edad ,duracin de la enfermedad de 10 a 19 aos , sin enfermedad vascular Inicio de la diabetes entre 10 y 19 aos de edad, duracin de la diabetes 10 a 19 aos, sin enfermedad vascular Inicio de la diabetes antes de los 10 aos de edad, duracin de 20 aos o ms, enfermedad vascular, incluso calcificacin de vasos en las piernas Igual que el grupo D ms calcificacin de vasos plvicos Igual que el grupo E ms nefropata Cardiopata coronaria Retinopata proliferativa maligna

E F H R

OMS

El nivel diagnstico de la glucosa plasmtica en ayuno es 126 mg/dl Una nueva categora de alteracin de la glucemia en ayuno, abarca valores superiores a los normales, pero inferiores a las cifras de la diabetes (glucosa plasmtica) >6.1 a <7.0 mmol/L, en sangre entera ) >5.6 a <6.1 mmol/L

CRIBADO Y DIAGNSTICO DE LA DM GESTACIONAL

Colegia Americano de Ginecologa y Obstetricia (ACOG)

Cribado en todas la pacientes y Entre las semanas 24 y 28 del embarazo
y

Mujeres con factores de riesgo etapas tempranas

Sobrecarga oral de 50 g de glucosa sin tener en cuenta el momento del da ni el tiempo transcurrido desde la ltima comida (Test de OSullivan)
y

Se mide la glucosa plasmtica en sangre venosa una hora ms tarde, y si el valor es 140 mg/dl es indicacin de realizar un test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG) de tres horas de duracin con 100 g de glucosa Si se reduce el punto de corte a 130-135 mg/dl, aumenta un 10% el nmero de casos de diabetes mellitus gestacional diagnosticados

TTOG
Se realiza tras 12 horas de ayuno nocturno y 3 das sin limitaciones de hidratos de carbono

Se mide la glucemia en ayunas y se administra una sobrecarga de 100 g de glucosa Se obtienen muestras para medir la glucemia a las 1,2 y 3 horas de ingerir la solucin de glucosa

El diagnstico se establece cuando al menos dos de los cuatro valores de glucemia medidos en el TTOG estn en el lmite superior de la normalidad o lo exceden

Las mujeres con DM gestacional deberan ser valoradas durante la primera consulta tras el parto con un TTOG de 2 hrs con una carga de glucosa de 75 g

Ms del 90% de estas mujeres recuperan la tolerancia normal a la glucosa tras el parto
y

20-50% riesgo de diabetes---seguimiento anual a largo plazo

Cambios estilo de vida Bajar de peso Ejercicio

EFECTO DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO Y PARTO

COMPLICACIONES DE LA GESTACIN POR LA DIABETES Maternas Parto prematuro Enfermedades Infecciosas Hidramnios Trastornos hipertensivos---Preeclampsia Empeoramiento de la retinopata diabtica Fetales Mortinato Malformaciones congnitas Alteraciones del crecimiento fetal Alteraciones metablicas Hipoglucemia Hipocalcemia Policitemia Hiperbilirrunemia Miocardiopata Sndrome de distrs respiratorio A largo plazo Obesidad infantil Defectos neuropsicolgicos Diabetes

COMPLICACIONES NEONATALES MORTALIDAD PERINATAL

Muerte fetal inexplicada

Policitemia fetal y Aumento de la agregacin plaquetaria
y

Hiperglucemia mantenida Aumento de la secrecin de insulina Aumento del consumo fetal de oxgeno

Trombosis Intravascular Muerte intrauterina no explicada

Acidosis

Muerte

MALFORMACIONES CONGNITAS 40%

y y y y y y y

Organognsesis , antes de la semana 7de embarazo DM tipo 1 Afectan: SNC Ap. Cardiovascular* Digestivo Genitourinario Esqueltico

Control estricto de la glucosa antes de la concepcin o en fases puede reducir de forma eficaz la frecuencia de malformaciones mayores

ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO FETAL

y

Macrosoma 20-25%

Peso al nacimiento excesivo >90% para la edad gestacional o como un peso >4000 g, 4500 g (ingreso a UCIN)

Aumento de la adiposidad Mayor disponibilidad de glucosa durante el tercer trimestre Hiperinsulinemia

Factores asociados:
Incremento de peso materno y Gran paridad y Parto previo con producto macrosmico y Necesidad de insulina >80 U diarias
y y

Morbimortalidad perinatal y neonatal aumentadas

Traumatismos de cabeza y cuello Asfixia fetal Aspiracin de meconio Desproporcin cefaloplvica Distocia de hombros

DM tipo 1
Lactantes pequeos para la edad materna y Complicaciones vasculares:
y

Retinopata Nefropata Insuficiencia uteroplacentaria

Restriccin del crecimiento

Alteraciones energticas maternas durante la organognesis

ALTERACIONES METABLICAS

Hipoglucemia cuando la concentracin plasmtica de glucosa es <35 mg/dl en el recin nacido a trmino y <25 mg/dl en el pretrmino. Nios de madres diabticas pueden desarrollar hipoglucemia durante las primeras horas de vida 2540% Riesgo aumentado en :
Macrosmicos y Aquellos con elevacin de pptido C en la sangre del cordn o de las concentraciones de insulina inmunorreactiva
y

Hipocalcemia Neonatal
y

Calcemia 7 mg/dl o menos

Asociada a hiperfosfatemia Hipomagnesemia

Policitemia 1/3 RN
Hematocrito superior al 65% en sangre venosa y Consecuencia de la hipoxia intrauterina crnica
y

Aumento de la concentracin de hemates

Hiperbilirrubinemia 20-25%
y

Asociacin entre la insulina fetal y el aumento de la concentracin de eritropoyetina

Miocardiopata hipertrfica e Insuficiencia cardiaca congestiva 10%

Datos de hipertrofia del miocardio y del tabique Engrosamiento del tabique interventricular y tambin de la pared ventricular derecha o izquierda Se considera resultado de una situacin de hiperinsulinemia fetal.

Lactantes asintomticos

Cambios del miocardio se detectan en ECG o ecocardiograma.

Obstruccin al tracto de salida ventricular, puede determinar la reduccin del gasto cardiaco con insuficiencia cardiaca congestiva en los primeros das de vida

No parece que estas alteraciones determinen lesiones miocrdicas permanentes y en casi todos los casos desaparecen a los 6 meses de vida.

Sndrome de distrs respiratorio

Consecuencias a largo plazo

Obesidad infantil y Deficiencias neuropsicolgicas y Mayor tendencia al desarrollo de diabetes franca
y

CUIDADOS PRECONCEPCIONALES

Evaluacin previa al embarazo

y y y y y y y y

Anamnesis Exploracin Fsica Aclaramiento de creatinina Excrecin de protenas ECG Consulta con Oftalmologa Control ptimo de l a glucemia Informar a la paciente

CONTROL DE LA DIABETES

DIETA

Satisfacer la necesidades adicionales de nutrientes durante el embarazo pero sin perder el control adecuado de la glucemia
Ingesta diaria adicional de 300-400 kcal diarias durante el embarazo
Restricciones moderadas de caloras no se han relacionado con cetonuria ni con un aumento de las concentraciones de cetonas plasmticas

DM TIPO 2 no aumentar ms de 7 kg de peso durante el embarazo

Amortiguar hiperglucemia posprandial

DIETA PARA UNA GESTANTE DIABTICA Determinacin de las caloras Peso normal Peso bajo Sobrepeso Componente de la dieta Hidratos de Carbono Grasas limitando 40%-45% de las caloras Hasta 40% de las caloras, las grasas saturadas a un tercio de las caloras Unos 60 g, que representan el 12%-20% de las caloras 30 kcal/kg/d 40 kcal/kg/d 24 kcal/kg/d

Protenas

DM tipo 1
y

Dos o ms tentempis

DM tipo 2
y

Un tentempi a la hora de acostarse

Hidratos de carbono complejos y protenas para prevenir la hipoglucemia a ltima hora de la noche y la cetosis por ayuno a primera hora de la maana Edulcorantes seguros durante la gestacin Contar el nmero de Hidratos de Carbono ingeridos
Ajustar insulina de accin corta o el anlogo de accin rpida y Bolus de correccin (dosis complementarias de insulina)
y

EJERCICIO
Caminar mejora el perfil lipdico y el control de la glucemia Msculos de la parte superior del cuerpo y ejercen poca tensin mecnica sobre la regin del tronco

Palparse el tero durante el ejercicio y si sientes contracciones interrumpirlo inmediatamente

Supervisin mdica en todos los embarazos complicados con DM

DM tipo 1 Vulnerables a la hipoglucemia inducida por el ejercicio, realizar monitorizacin estricta de glucemia y contar con una fuente de glucosa fcilmente accesible

No deshidratarse No calentarse en exceso Cuidarse de no desarrollar taquicardia o disnea No se recomienda el ejercicio a las pacientes hipertensas o con una disfuncin autnoma que tengan una menor respuesta contrarreguladora DM gestacional prctica de ejercicio como complemento al tratamiento nutricional

y

20 min Ejercicio aerbico regular reduce la glucemia en ayunas y posprandial

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Objetivo es conseguir una glicemia casi igual a las gestantes sanas 95 mg/dl en ayunas y 120 mg/dl tras las comidas

Insulina: primer trimestre 0.7 U/kg de peso corporal diarias

Tercer trimestre: 1 U/kg al da

Bombas de infusin subcutnea continua de insulina

Pulsos y Antes de las comidas y Absorcin ms rpida de la insulina
y

Gliburida
y

Seguro y eficaz Vs mujeres obesas 5-10% no responden

MONITORIZACIN DEL ESTADO METABLICO

Autocontrol Ayunas y posprandial

y

Glucmetros
Determinacin 4 veces al da (en ayunas y una a dos horas despus de las comidas)---DM Gestacional Diabetes preexistente---5-6 veces diarias

Determinacin de cetonas en orina Cetonuria

Glucemia supere 200 mg/dl

Medicin posprandial (Combs y cols.)

y

Glucemia <130 mg/dl redujo la incidencia de macrosoma

Objetivo una hora antes de la comida

<120 mg/dl no apareca esta complicacin

Ecografa fetal (Buchanan y cols.)

y

Circunferencia abdominal por debajo del percentil 75 para la edad gestacional al final del segundo trimestre o principios del tercero, puede diferenciar las gestaciones de las de alto riesgo con las de bajo riesgo

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
Precisa y Objetiva Glucohemoglobina total o HbA1c o A1c

y y y y y

Protenas sufren glucosilacin La cantidad de Hb que sufre glucosilacin depende de la concentracin de glucosa durante el tiempo de exposicin Refleja el control de la glucemia en los dos o tres meses previos Riesgo de aborto aumenta cuando las concentraciones de Hb glucosilada estn aumentadas Valorarlas cada 4 a 6 semanas

MONITORIZACIN DE LA GESTACIN EN UNA DIABTICA Vigilancia materna Autocontrol de la glucemia 4-7 veces diarias A1c Cetonuria Tensin Arterial Estado de la retina y los riones (en mujeres con diabetes previa) Vigilancia fetal Semanal desde la SDG 32 o 34 Ecografa de nivel II cada 4 a 6 semanas durante el segundo trimestre y tercer trimestre y ecocardiografa fetal (en mujeres con diabetes previa) 20-22 SDG Valoracin seriada del crecimiento fetal (4-6 semanas) Recuento diario de los movimientos fetales semana 28 Prueba no estresante 2 veces por semana o perfil biofsico semanal Alfa-fetoprotena srica materna entre 16 y 18 SGD

MOMENTO Y TIPO DE PARTO

Buen control de la glucemia---parto a trmino

y

Menor a 100 mg/dl por infusin con insulina

Mal control---Maduracin pulmonar fetal

Antes de la semana 38 y Amniocentesis y Fosfatidilglicerol en lquido amnitico
y

Peso fetal mayor a 4500 g

y

Cesrea programada para prevenir la distocia de hombros y traumatismos obsttricos

Tamao de la pelvis Progresin del trabajo de parto Antecedentes obsttricos

LACTANCIA
Recomendada en pacientes con DM y DM gestacional Control glucmico---leche materna no se modifica Protege al hijo de sufrir diabetes de tipo 2 Reduce la probabilidad de obesidad durante la infancia y la juventud

ANTICONCEPCIN Y PLANIFICACIN
FAMILIAR
Barrera mecnica, qumica o de ambos tipos
y y y y y y

Diafragma Preservativo masculino Espermicidas Capuchones cervicales Preservativo femenino Fallos durante el primer ao 12 y 28% por mala utilizacin, despus reduce a 2-6% Anticonceptivos orales + populares

Fallo menor al 1% Progesterona

DIU
+ EFICAZ y Slo cuando hay Riesgo bajo de ETS
y

Acetato de medroxiprogesterona
Gestgeno de accin prolongada con gran eficacia y I.M cada 3 meses y Inhibe la ovulacin
y

OTB

GRACIAS!!!!!!!!!