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Clasificacin
Monte de venus Labios mayores Labios menores Cltoris Vestbulo Vagina Perin
Externos
Internos
Genitales Externos
Vestbulo
Cltoris Horquilla Perforado por 6 aberturas Uretra Vagina Conductos de las glndulas de Bartholin Conductos de Skene
Vagina
Porcin superior conductos de Mller. Porcin inferior seno urogenital Tabique vesicovaginal Tabique rectovaginal Fondo de saco de Douglas o rectouterino 7 10 cm de largo Fondos de saco Arrugas vaginales No glndulas
Irrigacin vaginal
Perin
Sostn diafragmas plvico y urogenital D. Plvico:
Msculos elevadores del ano Msculos coccgeos
x Esfnteres
D. urogenital:
Msculos perineales transversos profundos Esfnter estriado de la uretra Cubiertas aponeurticas interna y externa
Genitales Internos
tero y oviductos
tero
Prepuberal 2.5 a 3.5 cm Adulta nulpara 6 a 8 cm Adulta multpara 9 a 10 cm
Despus de la menopausia el tero decrece
Ligamentos
Redondos Anchos Uterosacros
Ovarios
Gnadas femeninas Forma y tamao de una almendra Desarrollo del ovulo Glndulas endcrinas (estrgenos y progesterona)
Referencias
Obstetricia Williams, by Cunningham, Edit McGraw Hill Anatoma con Orientacin clinica, by K.L. Moore, Edit Panamericana Fisiologa Mdica, by Guyton y Hall, Edit Elsevier Todas las fotografas y dibujos fueron utilizados sin fines de lucro y por motivos puramente acadmicos.
Inician poco despus de la fecundacin y la mayora ocurren en respuesta a estmulos fisiolgicos del feto Despus del parto y la lactancia la mujer regresa casi por completo a su estado pregestacional
APARATO REPRODUCTOR
TERO
Sin embarazo:
Estructura slida 70g peso Cavidad de <10ml de volumen
En embarazo a trmino:
1,100g peso 5L de volumen
Distencin e Hipertrofia de las clulas musculares Incremento de tejido elstico Acumulo de tejido fibroso Estos agregan fuerza a la pared uterina En el embarazo a trmino tiene un grosor de aprox. 1.5cm o menos
Estmulo de los estrgenos y progesterona: hipertrofia uterina Hasta la semana 12 por distencin mecnica de los productos de la concepcin Crecimiento uterino ms notorio en el fondo Posicin de la placenta porcin que la rodea la
Capa interna: fibras similares a un esfnter alrededor de los orificios de las trompas de falopio y en el orificio interno del cuello uterino
Contacto con la pared abdominal anterior Desplaza intestinos a los lados y arriba Casi hasta alcanzar el hgado Dextrorrotacin Tensin sobre ligamentos anchos y redondos
Contractilidad
Contracciones de Braxton Hicks (1872) Espordicas, impredecibles, no rtmicas, de intensidad entre 5 y 25mm Hg Frecuencia e intensidad aumenta a lo largo de gestacin En las ltimas 2 semanas: cada 10-20 min Causan el falso trabajo de parto
crecimiento continuo de
Duplicacin del dim de arteria uterina a las 20 sem Estrgenos y progesterona resistencia vascular
> sencibilidad a la adrenalina y noradrenalina Insencibilidad a los efectos presores de la angiotensina II NO resistencia vascular
CERVIX
Edema, reblandecimiento y de vascularidad (cianosis) (Signo de Hegar) Hipertrofia e hierplasia del tejido glandular Produccin de moco viscoso obstruye el conducto poco despus de la concepcin Eversin glndulas y epitelio endocervicales cilndricas
Al inicio del trabajo de parto se expulsa el tapn y se origina una prdida sangunea escasa transvaginal La consistencia del moco cambia por efecto de la progesterona Cristalizacin fragmentaria (patrn helecho). Clulas basales cerca de la unin escamocilndrica cambios histolgicos inducidos por los estrognos
Erosiones cervicales Eversin glndulas y epitelio endocervicales. La erosin durante el embarazo es raramente inflamatoria.
OVARIOS
Cuerpo lteo funcin mxima en las 1ras 5-7 semanas Progesterona Relaxina Principal accin biologica es el remodelamiento del aparato reproductor, laxitud de art. perifricas
cuerpo amarillo, decidua, placenta y corazn
Luteoma del embarazo Tumor ovrico slido Exageracin del cuerpo lteo Virilizacin de madre (35%) y del producto de sexo femenino (80%) US masa slida uni o bilateral con caractersticas qusticas
Quistes tecalutenicos Lesiones ovricas benignas Hiperreacin lutenica Estimulacin de un folculo Vinculada con placenta grande, diabetes, isoinmunizacin de Ag D, emb multiple, IRC, hipotiroidismo Por gral Asintomtica Virilizacin de madre (25%), alopecia, hirsutismo, clitoromegalia hCG, androstendiona y testosterona US crecimiento bilateral de ovarios, con mltiples quistes Trompas de falopio Musculatura poca hipertrofia Epitelio ms aplanado Pueden desarrollarse clulas
Vagina y perin
vascularizacin e hiperemia en piel y msculos de perin y la vulva Signo de Chadwick: vagina hipermica (aspecto prpura rojizo) glucgeno Lactobacillus acidophilus pH cido (3.5) ac. Lctico
Engrosor de la mucosa vaginal, relajacin de tej conectivo e hipertrofia del msculo liso
PIEL
Pared abdominal Estras gestacionales o marcas de distensin Desgarros del colgeno drmico, en el 50% ltimos meses franjas rojas ligeramente deprimidas (a veces en mamas y muslos) Multparas: lneas plateadas Diastasis de rectos
Pigmentacin Hasta en el 90% de caucsicas Por depsito excesivo de melanina en epidermis Sitios: arolas, pezones, lnea alba (lnea negra), axilas, perin Melasma o cloasma (mscara gestacional en el 70%) Poca informacin Desaparecen o en el posparto Anticonceptivos orales
Cambios vasculares
Angiomas en araa: en el 66% de blancas y 10% de negras. Cara, cuello,cara anterior de trax y brazos, a partir de lesin central. Eritema palmar: 66% de blancas y 33% de negras. Hiperestrogenismo dilatacin y proliferacin de arteriolas en piel
Vello
Refleja el aumento de nivel del andrgenos en la unidad pilosebcea Durante el embarazo y posparto Tiende a revertir 2-6 meses despus del parto
MAMAS
Hipersensibilidad y punzadas (ingurgitacin vasc) Aumentan de volumen Tras los 1ros meses: calostro secrecin amarillenta espesa Venas delicadas debajo de la piel Estrgenos desarrollan sistema ductal Pogesterona desarrollo alveololobulillar Pezones y areolas tamao, pigmentacin y ms erctiles Hipertrofia glndulas de Montgomery Aparicin estras Gigantomastia
CAMBIOS METABLICOS
Aumento de peso
Debido a: tero y su contenido, mamas, lquido extravascular Reservas maternas: nuevas protenas Promedio: de 12.5 kg 1er trimestre promedio: 700-900g, seguido por un aumento lineal de 340-454g/sem 1era mitad del embarazo (20sem) de 4kg (madre) de peso es aproximadamente vol sanguneo y agua celular, depsito de grasas y
Al final (semana 40) la unidad fetopalcentaria es responsable de 1/3 parte del aumento de peso total
Formacin de fveas en tobillos y piernas con > frecuencia al trmino del da Puede alcanzar hasta 1 L por de la presin venosa por debajo del tero por oclusin parcial de la vena cava de presin coloidosmtica favorece presencia de edema a trmino
METABOLISMO DE PROTENAS
Productos de la concepcin ricos en protenas Feto y placenta pesan 4 kg (500g de protenas) casi la mitad del gestacional total Los restantes 500g: se agregan al tero y mamas como protenas contrctiles Sangre materna como protenas plasmticas y Hb Balance Nitrogenado positivo (conserva)
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
Hipoglucemia en ayuno por: cifras > de insulina plasmtica No cambia V Efecto diabetognico Resistencia perifrica a la insulina: Ante la ingestin de glucosa existe hiperglucemia e hiperinsulinemia prolongadas, con > supresin del glucagon Asegura un aporte posprandial sostenido de glucosa al feto
A trmino accin de la insulina: 50-70% < en mujeres no embarazadas Progesterona y estrgenos pueden actuar como mediadores Lactgeno placentario grasos libres > liplisis y liberacin de ac > resistencia tisular a la insulina
colesterol es mayor
METABOLISMO DE GRASAS Concentracin de lpidos, lipoproteinas y apolipoprotenas en plasma Almacenamiento de grasa sobre todo en la segunda mitad de la gestacin Depsitos centrales Con la evolucin grasa materna decrece Semana 36 LDL alcanzan su mximo HDL en la semana 25 y decrece hasta la 32, posteriormente se mantiene
245 10mg/dL
Leptina Hormona peptdica secretada por el tejido a diposo, participa en la regulacin de la grasa corporal y el gasto de energa Cifras progresivamente, mximo en el 2do trimestre 3 a 4 veces mayores que en mujeres sin embarazo Relacionado con el peso placentario
METABOLISMO DE ELECTROLITOS Y MINERALES Se retienen casi 1000mEq de sodio y 300mEq de potasio su filtracin glomerular pero su excrecin no cambia por > resorcin tubular Su concentracin srica volumen plasmtico Calcio srico disminuye por expansin del
El Cu aumenta por [] estrgenos Magnesio decrece Fosfato se mantiene dentro de los lmites normales Equilibrio cido-base y electrolitos: La embarazada presenta una hiperventilacin en comparacin con la no embarazada (alcalosis respiratoria) Aumenta afinidad de la Hb materna por el O2 (efecto Bohr)
CAMBIOS HEMATOLGICOS
Volumen Sanguneo:
de 40-45% en las semanas 6/28/34 (> meseta) De 1,200 a 1,500 ml Promedio: 450 ml (2da mitad) Para la semana 12 un 15% Volumen normal en puerperio (6-8 semanas) Funciones: cubrir demandas de tero Proteger a la madre y al feto contra retorno venoso en posicin supina y erecta Proteger a la madre de la prdida sanguneas en el parto
Hemoglobina y hematocrito
Mayor eritropeyesis Decrece la concentracin de Hto y Hb Viscosidad total de la sangre disminuye [] Hb a trmino promedio 12.5ml/dL
Hb < 11.0ml/dL anormal Ms comn por deficiencia de hierro que por hipervolemia
HIERRO
Hierro total mujer adulta: 2.0 a 2.5 g y reserva de 300mg Requerimientos de hasta 1000mg En la segunda mitad requerimientos de 6 a 7 mg/da El incremento del volumen total de eritrocitos es casi 450 ml durante la gestacin cuando se dispone de hierro Hace uso de unos 500mg de hierro porque 1ml de eritrocitos contine 1.1 mg de hierro
El incremento deseado del volumen eritroctico y la masa de Hb maternos, no se presentar a menos que se administre hierro exgeno en cantidades adecuadas En ausencia de complemento de hierro la [] de Hb y HTO conforme el vol sanguneo La produccin de Hb en el feto no se ve alterada por que la placenta contiene hierro de la madre an en anemia grave por deficiencia de hierro El hierro absorvido de la dieta, ms el extrado de las reservas suele ser insuficiente para cubrir las demandas maternas
Prdida sangunea En el parto vaginal normal Se pierde la mitad de los eritrocitos aadidos Depende de la hemorragia en : El sitio de implantacin de la placenta Episiotoma Laceraciones Loquios
Cantidad promedio: 500 a 600mL de la sangre pregestacional durante y despus del parto de un solo producto Cesrea o P. gemelar promedio casi 1000mL
Anemia en el Embarazo
Por menor aporte de vitamnicos Acido flico: 800 mcg Hierro 60-80 mg Una [] de Hb inferior a 11 g/dL debe considerarse anormal, y por lo general, se debe a ferropenia Hipoxia fetal Sufrimiento fetal crnico
Eritrocitos:
Retculocitos: 2-4% Glbulos Rojos Aumentan 250 ml. Hb 10.6 gr% (9.2 -11 g) pCO2 30-32 mm Hg. (nl: 38-40) Disminucin del bicarbonato plasmtico Aumento 2,3 DFG Incremento de fragilidad osmtica de eritrocito
Leucocitos:
5-12 mil/l (PMN) Trabajo de parto/puerperio: 25 o > Promedio: 14-16 mil/l de FA leucocitaria de Protena C reactiva hasta 1000 Monofosfato de Exosa de oxidacin de glucosa mieloperoxidasa de actividad linfocitica de IgG, IgA Aceptar injerto fetal semialognico Fact. Complemanto C3 y C4 en el 2do y 3er trimestre
Coagulacin
Aumento de Factores:
I, II, V, VII, VIII, IX, X, XII
Disminucin de Factores:
XI, XIII
Tromboxano A2 progresivamente
Protenas reguladoras
Protena C activada Protena S hasta 1.9U/ml
hasta 0.16U/ml
[] de antitrombina se mantiene constante de dmero-D y del fragmento 1+2 de la protrombina que indican la presencia de un estado de hipercoagulabilidad
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Presin Arterial: Presin sistlica: disminuye 10mmHg Presin diastlica: > disminucin 20 mmHg Resultado de la disminucin de la RVS Estrgenos, progesterona, y prostaglandinas vasodilatan Contraccin uterina:
Aumento en la diastlica: 5-25 mm Hg Aumento en la sistlica: 25-35 mm Hg
Corazn:
Cambio de posicin Aumento del vol. Cardiaco 75 ml Frecuencia Cardiaca:
Aumenta a 80-85 x En periodo expulsivo a 125 x
Ruidos Cardiacos:
Aumento del 1er ruido Desdoblamiento del 1er ruido3ro y 4to ruidos Soplo sistlico precordial
Ruidos cardiacos Actividad hiperdinmica 1er y 2do ruido son ms fuertes, pudiendo haber desdoblamientos. La gran mayoran (80%) tienen un soplo de eyeccin sistlico Los soplos diastlicos no son fisiolgicos durante el embarazo, y deben evaluarse.
Miocardio
Incremento de contractilidad
Gasto cardiaco
Incremento 1 a 2 litros x (nl 5 a 5.5 L) en T de P 1er Periodo: incremento de 15 a 30% Periodo Expulsivo: incremento de 50 a 100%
Volmen minuto Aumenta en un 30-50%, de 4.5L a 6L/min La FC aumenta en un 20% 10-15 lat/min con aumento del volmen sistlico
Electrocardiograma:
Desviacin del eje elctrico a la izquierda Onda T aplanada Depresin mnima segmento ST Complejo QRS de menor voltaje Ondas Q profundas Ondas U Extrasstoles Taquicardia Paroxstica Supraventricular
Sistema Venoso
PVC 2 a 4.6 cm H2O
APARATO RESPIRATORIO
Diafragma
Elevado 4 cm
Excursin diafragmtica Aumentada ngulo SubesternaL Dimetro transversal Volumen de cierre Rigidez de la pared torcica Aumentado de 69 a 103 Aumentado 2 cm Aumentado o igual Disminuida
Volmenes
Volumen inspiratorio de reserva (VIR) Volumen Corriente (VC) Volumen espiratorio de reserva (VER) Volumen Residual (VR)
Modificacin Cantidad Aumentado Aumentado Disminuido Disminuido 300 ml 200 ml 200 ml 300 ml
La ventilacin minuto y la captacin de O2 minuto estan aumentados en un 40%, lo que aumenta la PO2 a 102-108 mmHg. Conclusin: es un estado de hiperventilacin relativa
Gases en sangre
Consecuencia ms importante: de la PCO2 que facilita la difusin del CO2 de feto a madre. PCO2 media es de 25-30mm Hg. As junto:
Aumento de vol. minuto Hb total Vol. corriente La capacidad de transporte de O2 se aumenta.
APARATO DIGESTIVO
Gingivitis Saliva: disminucin de mucina, pH cido, aumento de la concentracin de fsforo Ptialismo Pirosis Disminucin del peristaltismo Colestasis intrahepatica Aumento de colesterol srico y FA
Comunes durante el embarazo Provocan sntomas similares a patologias digestivas. Boca y esofago Cambios mnimos Encas blandas e hiperemicas Epulis en encas (tej. De granulacion) del EEI P gstrica aumentada 70%)
PIROSIS (30-
Estmago Ligera disminucin de la secrecin cida. Retardo en el vaciamiento gstrico Presin gstrica aumentada Aumento del apetito y saciedad temprana. Nuseas y vmitos (dx presuntivo de embarazo) (40-80% en 1er trimestre) Hiperemesis gravdica
HIGADO
No aumento de tamao, no se modifica flujo sanguneo Estrgenos determinan un aumento del nivel srico de protenas producidas por hgado.
Fibringeno Factores de coagulacin Ceruloplasmina Globulinas
HIGADO Sin cambios: Disminucin: ALT, AST. Albmina Bilirrubinas Relacin albmina/globulinas Protrombina Conclusin: Algunos signos y datos de laboratorio asociados a enfermedad heptica pueden presentarse en embarazo normal: Angiomas y eritema palmar
Vescula biliar
Hipoactividad Vescula biliar
Colestasis
Prurito gravdico
Clculos biliares
INTESTINO Desplazamiento del ID e IG hacia arriba. Eructos, saciedad temprana, regurgitacin. Efecto relajante de la progesterona del T de trnsito. Aumento de la reabsrocin de H2O y Na. Constipacin (10-30%) Hemrorroides frecuentes (drenaje venoso)
SISTEMA URINARIO
Aumento del volumen renal Dilatacin de clices, pelvis renal y urteres Filtrado Glomerular y Flujo Plasmtico Renal aumentados 30 a 50% Glucosuria, aminociduria, etc.
Cambios anatmicos Aumento del tamao (1-1.5cm) y vol.renal (30%). Dilatacin de sistemas colectores y uretral (efecto relajante de progesterona) Reflujo vesicoureteral infecciones del TU Aumento de la presin intravesical Hemodinmica renal
Funcin tubular renal Incremento neto del Na en el espacio extracelular fetal y materno. Aumento del agua intravascular y extravascular (responsable del 70% del aumento de peso total en embarazo). Excrecin de glucosa aumenta 10-100 veces por encima de lo normal (100mg/da) que lleva glucosuria infecciones de VU. Excrecin selectiva de aminocidos
Sistema musculoesqueltico
Lordosis progresiva
Para compensar posicin anterior del tero en crecimiento.
GRACIAS