Profa Simone Grilo Diniz

Gnero e Sade Materna: O Paradoxo perinatal

evidncias cientficas e novas interpretaes da assistncia ao parto Profa Simone Grilo Diniz HSM 105 SADE COLETIVA

Parto Normal x Cesrea

Fonte: Dados do SINASC DATASUS/SINASC Dados da Sade Suplementar SIP/ANS

Cesrea Eletiva e Morbidade Respiratria Neonatal

Zanardo V, et al. Pediatr Crit Care Med 2004;5:566-570

Parto Normal x Cesrea

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 1995 2000 2005

Taxas de cesrea no Brasil

 No Brasil, os dados os mais recentes

sobre mortalidade materna disponvel no banco de dados da informao da sade para o sistema da sade pblica (DATASUS) eram 76.1 mortes por 100.000 nascimentos em 2004. [1]

 Este nmero inclui um fator de ajuste

estimado em 1.4, calculado em 2002 para tentar corrigir o subnotificao de mortes maternas entre todas as mortes das mulheres da idade reprodutiva (10-49 anos). [2]

 

1. Brasil Ministrio da Sade. Indicadores de Mortalidade. C3. Razo de mortalidade materna. At: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2006/c03.htm>. 2. Laurenti R, Prado de Mello JMH, Gotlieb SLD. Maternal mortality in Brazilian state capitals: some characteristics and estimates for an adjustment factor. Revista Brasileira de Epidemiologia 2004;7(4):449 60. At:

 Sem o fator de ajuste, a relao de mortalidade

materna mdia por os cinco anos de 2000 a 2004 era 52.7 por 100.000 nascimentos, comparados com os 50.2 nos cinco anos de 1985 a 1989 *. Aps o ajuste, a relao de mortalidade 2004 materna no mostrou nenhuma melhoria comparada com a taxa ajustada de 70.9 em 2001. [1]

O subnotificao de mortes maternas provavelmente est diminuindo no Brasil, mas a qualidade da notificao irregular. A relao de mortalidade materna oficial pode parecer ser mais baixa nos estados que tm menos sistemas organizados da sade, por causa do relatrio pobre das mortes, e mais elevado nos estados que tm a melhor controle destas mortes.


* (Comunicao oral de Tanaka, apresentao do seminrio, mortalidade materna: Desafios e perspetivas, So Paulo, 29 maio 2007)

 O estado de Paran, com um dos ndices

de desenvolvimento humano mais elevados do pas, tem provavelmente o sistema de vigilncia estruturado melhor da mortalidade materna em Brasil.  Em seu capital, Curitiba, aps muitos anos com uma relao de mortalidade materna de 50 inferiores por 100.000 nascimentos, em 2004 a relao era 87.4 mortes por 100.000 nascimentos, o mais elevado em dez anos. [3]
3. Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. Perfil da Mortalidade Materna 2005. Centro de Epidemiologia. Coordenadoria de Diagnstico em Sade. At: <www.curitiba.pr.gov.br/saude/areastematicas/epidemiologia/indicadores/mm2005.pdf.

 De acordo com o Relatrio das Naes

Unidas para os Metas de Desenvolvimento do Milnio (MDGs, junho 2007), em 2000 a relao de mortalidade materna para Brasil foi estimada em 260 mortes por 100.000 nascimentos, [4] comparados com os 220 estimados em 1990.

 Estas estimativas, baseadas no mtodo

das irms, so contestadas em Brasil.

4. United Nations Department of Economic and Social Affairs. Millennium Development Goals Report June 2007: Assessing progress at midpoint to 2015. At: <http://unstats.un.org/unsd/mdg/SeriesDetail.aspx?srid=553&crid=76>.

 Nenhuma destas sries de dados inclui

mortes maternas tardias (entre 42 dias e um ano aps o parto) ou mortes incidentais, tais como o suicdio ou o homicdio, mesmo quando relacionado diretamente ao homicdio pelo parceiro ou ex-parceiro da mulher grvida, ou aquelas mortes relacionadas depresso ps-parto.

 Esse dado pode ser muito importante,

pois em pases como o Reino Unido, chega a ser a primeira causa de morte materna.

 As causas principais de mortes maternas

em Brasil so as doenas hipertensivas e a hemorragia, seguidas pela infeco e pelo aborto inseguro.  Trs quartos de todas as mortes acontecem no perodo ps-parto. [6]  Dados a respeito das diferenas de acordo com a raa da mostra 2002 que a relao era 49.3 por 100.000 nascimentos para as mulheres brancas e 240.4 para mulheres pretas. O risco de morte de doenas hipertensivas na gravidez era 8.2 vezes mais alta para mulheres negras do que para as mulheres brancas. [7]
 

6. Brasil Ministrio da Sade. Informa da Ateno Bsica. Pacto nacional pela reduo da mortalidade materna e neonatal. Ano V. Maio/junho 2004. At: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/documentos/informes/psfinfo22.pdf>. 7. Martins AL. Maternal mortality among black women in Brazil. Cadernos Sade Pblica 2006;22(11):247379. At: <www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-

 A mortalidade materna um evento raro, e

mesmo em locais com nveis elevados de mortalidade, sua medida pode ser difcil e complexa. [8]  Uma vez que os nmeros so pequenos, no simples detectar tendncias da melhoria ou da deteriorao. Mas baseado nos nmeros acima, a resposta pergunta A gravidez e o parto esto ficando mais seguros para as mulheres no Brasil?" seria, independentemente da metodologia utilizada, que no h nenhuma evidncia da melhoria.


8. AbouZahr C, Wardlaw T. Maternal mortality at the end of a decade: signs of progress? Bulletin of World Health Organization 2001;79(6):56173. At: <www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0042-96862001000600013&lng=en&nrm=iso>.

 Paradoxalmente, os dados mostram tambm

que nos ltimos 20 anos, os indicadores da sade de outras mulheres e o acesso aos servios de sade todos melhoraram: as mulheres tm melhor nutrio, fumam menos, tm poucas crianas com intervalos mais longos entre os partos, fazem maior nmero de consultas pr-natais, tm melhor imunizao e o melhor cuidado aps o parto, [9].  Mais de 96% d luz em hospitais, com profissionais devidamente treinados. Nas reas urbanas, mais de 99% das mulheres tm os nascimentos do hospital, assistidas na maior parte por mdicos.


9. Barros FC, Victora CG, Barros AJD, et al. The challenge of reducing neonatal mortality in middle-income countries: findings from three Brazilian birth cohorts, 1982-1993-2004. Lancet 2005;365:84754.

SUS: um contexto muito propcio

 Desde os finais dos anos 80, Brasil tem-se

esforado para construir o SUS para todos seus cidados, o acesso universal a um programa de sade integral das mulheres incluindo o pr-natal, universal, parto e cuidado aps o parto.

 O SUS incentiva ativamente a participao

dos usurios para o controle social das polticas, e no Brasil h um movimento feminista bastante ativo que ajuda a dar forma a polticas de sade das mulheres.

O Pacto
 Para enfrentar o desafio complexo da

maternidade segura, o governo brasileiro lanou um Pacto Nacional Para a Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal em 2004, com o alvo de conseguir o alvo MDG5 de uma reduo a 75% na mortalidade materna e neonatal em 2015.

 O pacto integra estratgias nacionais para melhorar

 

  


os resultados de maternidade, incluindo que todas as mulheres: devem receber cuidado profissional durante a gravidez, o nascimento e o ps-aborto; formao dos profissionais em Seminrios de Prticas Obsttricas baseadas em Evidncias em todos os estados; referncia garantida dos cuidados mdicos e do hospital para casos de alto risco; direito ao alojamento conjunto para nas mulheres e aos bebs; e o direito a um acompanhante da escolha durante o trabalho de parto e o nascimento. [6]
6. Brasil Ministrio da Sade. Informa da Ateno Bsica. Pacto nacional pela reduo da mortalidade materna e neonatal. Ano V. Maio/junho 2004. At: <http://dtr2004.saude.gov.br/dab/documentos/informes/psfinfo22.pdf

>.

Resultados...
 Infelizmente, estas iniciativas no esto

sendo suficientes para mudar o quadro da mortalidade materna.

 Uma anlise preliminar dos dados de

2004 a 2006 ficou longe da reduo prevista a 15% em mortes maternas, e as expectativas de alcanar 75% de reduo em 2015 no parece ser realista no ritmo da mudana. [10]

10. Brasil Agncia Brasil. Brasil no alcana metade da meta de reduo da mortalidade materna. 28 May 2007. At: <www.agenciabrasil.gov.br/noticias/2007/05/28/materia.2007-05-28.0720593201/view>.

 Por que esta estagnao, apesar da

melhoria considervel na assistncia sade das mes e nos cuidados mdicos?  O pior dos dois mundos:  Adoecimento e morte por falta de tecnologia apropriada  Adoecimento e morte por excesso de tecnologia inapropriada o paradoxo perinatal.

 Em alguns pases de renda

mdia como o Brasil, o abuso da interveno em partos vaginais e a taxa elevada de cesreas contribui para esta estagnao.  A assistncia tpica ao parto no Brasil inclui vrias intervenes que devem ser abandonadas

Acrescentam riscos morbidade e mortalidade

 Exemplos de procedimentos que podem provocar

    

mais danos do que benefcio se usados rotineiramente, como: Presso fndica (kristeller), Episiotomia, Posio de litotomia no parto, Uso indiscriminado da induo e acelerao do trabalho de parto com ocitocina. A recusa em respeitar os direitos das mulheres a um acompanhante de sua escolha durante o trabalho e o nascimento generalizado.

Mais obstculos
 Faculdades de Medicina que ainda ensinam

o uso rotineiro dos frceps para primparas. [11]  Muitas mulheres consideram estas formas de assistncia no parto vaginal so um assalto sua dignidade e a integridade corporal, [12]  e no surpreende, muitas recorram seo cesrea para evit-las. [13]
 

11. Diniz SG, Chacham AS. The cut above and the cut below: the abuse of caesareans and episiotomy in So Paulo, Brazil. Reproductive Health Matters 2004;12(23):10010. 12. dOliveira AFPL, Diniz SG, Schraiber LB. Violence against women in health care institutions: an emerging issue. Lancet 2002;359(9318):168185. 13. Behague DP, Victora CG, Barros FC. Consumer demand for caesarean sections in Brazil: informed decision making, patient choice, or social inequality? A population based birth cohort study linking ethnographic and epidemiological methods. BMJ 2002;324(7343):94245.

A cesrea e a mortalidade materna

 As cesreas bem indicadas, sejam elas eletivas ou

de emergncia, so um componente essencial do cuidado obsttrico e tm que estar disponveis apropriadamente para se conseguir baixar as taxas de mortalidade materna e neonatal.  Para a sade de mulheres e de bebs, uma porcentagem entre de 5% e de 15% do total de partos parece conseguir os melhores resultados, visto que uma taxa menos de de 1% ou mais altamente de de 15% parece fazer mais dano do que benefcio [14]


14. Althabe F, Belizn J. Caesarean section: the paradox. Lancet 2006;368(9546):147273.

A cesrea e a mortalidade materna

 Os grandes estudos observational sobre cesrea

mostram que uma taxa mais elevada est associada com um aumento da morbidade e da mortalidade em mes e em neonatos. [15]  No Brasil, o uso da cesrea mal regulado nos servios pblicos e no regulado no setor privado, onde alcanou 80% de todos os nascimentos em 2005. preciso desenvolver abordagens inovadoras para baixar as taxas de cesrea. [16]
 

15. Villar J, Valladares E, Wojdyla D, et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet 2006;367(9525):181929. 16. Victora CG, Barros FC. Beware: unnecessary caesarean sections may be hazardous. Lancet 2006;367(9525):179697.

 Ter um profissional habilitado na assistncia ao

parto essencial, mas no caso brasileiro no tem sido o suficiente, sobretudo devido falta de adeso a protocolos baseados em evidncias para o manejo de gravidezes de alto risco.  Um estudo mostrou que na cidade de So Paulo, menos de 10% das mulheres que morreram do eclampsia (nos hospitais e atendeu por doutores) foram tratadas com o sulfato de magnsio, o tratamento o mais eficaz e o mais barato, [17] recomendado pelo ministrio de sade.  Educar mulheres para reconhecer sinais precoces das complicaes e quando procurar o cuidado emergencial ainda uma medida pouco explorada, apesar de promissora.
17. Vega CEP. Mortalidade materna na cidade de So Paulo de 1995 a 1999, com nfase em hipertenso arterial (tese de doutorado em Medicina). Ginecologia e Obstetrcia. Faculdade de Medicina da USP. So Paulo, 2004.

Propostas
 A assistncia que temos ao parto vaginal tem que

mudar - humanizao da assistncia  Prevenir o dano e a dor iatrognicos  Alm de profissionais bem treinados e as servios bem equipados para tratar complicaes, h uma necessidade de desenvolver as intervenes inovadoras, baratas que usam tecnologia simples e que seja aplicvel a todos os nveis de cuidado em reas urbanas e rurais. [18] Exemplo: acompanhantes da escolha da mulher


18. Belizn J, Buekens P, Althabe F, et al.Maternal survival: more research is needed. Lancet 2006;368(9553):212324.

Propostas
 A presena de um acompanhante da escolha da

mulher, o apoio de um doula (acompanhante experiente) no parto e ps o parto, e os centros do parto com sistemas apropriados da referncia so exemplos promissores de estratgias, e os estudos comparativos desses modelos com servios tradicionais so urgentes.  A pesquisa sobre como implementar a mudana nas prticas da sade deve igualmente ser uma prioridade mxima na agenda da sade materna, uma vez que ns temos muito mais evidncia de o que eficaz e seguro do que em como fazer a mudana acontecer.

Propostas
 H uma evidncia robusta que o acompanhante durante

    


o trabalho uma ferramenta poderosa para promover os melhores resultados maternos e neonatais, incluindo mas no limitados a Taxas mais baixas de partos operatrios, Trabalhos de partos mais curtos, Taxas menores de demanda por analgesia, Melhores ndices de Apgar menor de sete de nos primeiros 5 minutos, Aumento da satisfao materna com o processo do parto e muito mais. [19]

19. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, et al. Continuous support for women during childbirth (Cochrane Review). In: Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, 2005.

 O potencial de ter um acompanhante no

parto para prevenir a morbidade e a mortalidade materna deve ser explorada medida em que se torna uma realidade nos servios do SUS, pois quando as mulheres tm um acompanhante ao seu lado, elas tendem a ser tratadas melhor. [20]  Relatos informais mostram que casos de near miss (mulheres que tiveram complicaes graves e sobreviveram), o acompanhante teve um papel fundamental em reconhecer precocemente a deteriorao rpida do estado de sade da mulher aps o parto.


20. Bruggemann OM, Osis MJD, Parpinelli MA. Support during childbirth: perception of health care providers and companions chosen by women. Revista Sade Pblica 2007;41(1):44 52

Proposta de indicadores
(1) taxa (prevalncia) de procedimentos na assistncia, (2) Integridade corporal materna (perneo ntegro (3) (4) (5) (6) (7)

ou lacerao 1.grau, sem cesrea, sem episiotomia) morbidade neonatal (indicador sinttico: Separao me-beb na 1. Hora) morbidade grave (near-miss materna e neonatal), Satisfao das usurias com a experincia do parto. Garantia do direito a acompanhante (lei 11.108/05) As variveis de processo devem incluir uma anlise da relao custo-benefcio dos diferentes modelos.

O direito dos cidados brasileiros j comea a ser desrespeitado desde o seu nascimento? E pelo prprio SUS?! O direito equidade O prazo para ajustarse lei 11.108 se encerrou em junho de 2006! Interessados em receber o cartaz / participar da campanha