ACTUALIZACIN DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD ?

FUNDASUPE RIOR

ACE SI

CARLOS EDUARDO CASTRO HOYOS MD. MSP. UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA CARTAGENA, JULIO D E 2011 4/6/12

PLANES DE BENEFICIO
Plan de Intervenciones en Salud Pblica. PIC. * Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Contributivo. POS. * Plan Obligatorio de Salud del Rgimen Subsidiado. POSS. * Atencin en Accidentes de Trnsito y Eventos Catastrficos. ATEC - SOAT. * Atencin Inicial de Urgencias. * Atencin Materno-Infantil * Planes Voluntarios de Salud. PVS.

4/6/12

4/6/12

DEBE SER: COSTO-EFECTIVO BASADO EN NECESIDADES CULTURALMENTE ACEPTABLE

4/6/12

EL POS COMO INDICADOR DE GOCE EFECTIVO DEL DERECHO A LA SALUD: PRESTACIONES + CALIDAD + OPORTUNIDAD + HUMANIZACIN + INFORMACIN ELEMENTOS ESENCIALES (PIDESC): DISPONIBILIDAD + ACCESIBILIDAD +ACEPTABILIDAD + CALIDAD

4/6/12

REGULAR LA COMPRA DE SERVICIOS VS LIMITAR EL DERECHO PAQUETES ISS EN 1994 COSTABAN $125.000 VS SMMLV DE $98.700 EN 2009 LA UPC COSTABA $485.013 VS $496.900 DE SMMLV

4/6/12

ACTUALIZ ACION
Reclamaciones No-POS (T utelas, recobros) Recomendaciones procedentes de GAI y GPC recientes Estudios tcnicos de terceros Solicitudes de inclusin MPS, Entes regulatorios Participacin comunitaria RAM, seguridad del paciente, calidad de atencin Efecto negativo demostrado sobre el sistema
POS-C y POS-S

Priorizacin

Listado de inclusiones Listado de exclusiones Listado de nuevas coberturas

Criterios: Poblacin SGSSS Regulatorio poltico Disponibilidad y accesibilidad Impacto econmico

FUENTE: Estudio CID - CRES

4/6/12

4/6/12

4/6/12

CRITERIOS PARA INCLUSIONES POS 1. Proteccin financiera

(Acuerdo 313/2005: colecistectoma laparoscpica en el POS-C y POS-S; Acuerdo267/2004: definicin de beneficios para subsidios parciales dentro del RS: atencin integral al menor de un ao, embarazada y cuarto nivel correspondiente a la atencin para alto costo).

2. Costo-efectividad

(Acuerdo 83/1997: actualizacin del manual de medicamentos; Acuerdo 226/2002: Acelerador Lineal para Teleterapia; Acuerdo 228/2002 de 2002 (SIC): actualizacin de manual de medicamentos; Acuerdo 267/2004: ya referenciado; Acuerdo 282/2004: colposcopia con biopsia y stent coronario en el POS-S; Acuerdo 282/2004: inclusin del trasplante heptico en el POS-C, Acuerdo 336/2006: inclusiones para el tratamiento de VIH y enfermedad renal crnica a partir de recomendaciones de las guas de prctica clnica en el POS-C y POS-S). 4/6/12

3. Necesidades en salud

(Acuerdo 72/1997: Tratamientos de Ortopedia y Traumatologa, Tratamiento estrabismo nios <5 aos, cataratas cualquier edad. Cirugas de aorta, cava, vasos pulmonares, insuficiencia renal, gran quemado en el POS-S); Acuerdo 117/1998, prevencin para enfermedades de inters en salud pblica para el POS-S y el POSC; Acuerdos 302/2005, mallas para herniorrafia, 282/2004, 267/2004: mencionado arriba; Acuerdo 313/2005: mencionado arriba, Acuerdo 336/2006: mencionado arriba, Acuerdo 350/2006: Interrupcin Voluntaria del Embarazo en el POS-C y el POS-S; Acuerdo 356/2007: esterilizacin masculina en el POS-S).

4. Impacto generado en el sistema por los recobros de prestaciones no incluidas en el POS (Acuerdo 254 de Acuerdo 282 de 2004: trasplante
heptico en el POS-C; Acuerdo 302/2005: mencionado arriba . 4/6/12

5. Criterios que no se consideran de orden tcnico inclusin por cumplimiento de una

sentencia judicial ((Acuerdo 263 de 2004: Zolendronato, 350/2006: Interrupcin Voluntaria del Embarazo); inclusin para mejorar la situacin financiera de los hospitales pblicos (Acta 46 del CNSSS; Acuerdo 72/1997: Tratamientos de Ortopedia y Traumatologa, Tratamiento estrabismo nios <5 aos, cataratas cualquier edad, Cirugas de aorta, cava, vasos pulmonares, insuficiencia renal, gran quemado (Alto Costo); inclusin por coyuntura poltica (escndalo sobre crecimiento de embarazos en adolescentes ( Acuerdo 350/2006: Interrupcin Voluntaria del Embarazo en el POS-C y el POS-S. Fuente: Ariza y Giedion, 2007. 4/6/12

4/6/12

Una lectura en trminos de enfoque y alcance de la citada Sentencia, lleva a concluir que los cuatro elementos enunciados por la Corte y sealados en su momento por la Ley 100 de 1993 son vitales para la existencia de una actualizacin integral; esto es, la revisin sistemtica del POS vigente desde distintas dimensiones, que hoy define el Artculo 25 de la Ley 1438 de 2011 as: 1. Cambios en el perfil epidemiolgico 2. Cambios en la carga de la enfermedad 3. Disponibilidad de recursos 4. Equilibrio del SGSSS 5. Medicamentos extraordinarios no explcitos dentro del Plan de Beneficios CRES
4/6/12

a raz de las dificultades relacionadas con la interpretacin de los contenidos de los planes de beneficios, la Corte Constitucional a travs de diversos pronunciamientos y segn ratificacin hecha en la sentencia T-760 considera necesario aplicar dos principios fundamentales a la hora de definir si una determinada prestacin se encuentra incluida o no. Estos principios son el principio de integralidad y el principio pro homine. El primero se refiere a que cuando un procedimiento, tratamiento o actividad se encuentra incluido en el POS debe entenderse que tambin estn incluidos, los elementos necesarios para su realizacin de tal forma que se cumpla la finalidad del servicio incluido que no puede ser cosa distinta el mejoramiento de la condicin de salud del paciente. Es decir se trata de una visin finalista de los contenidos del POS. Por su parte el principio pro homine indica que toda interpretacin de los contenidos del POS debe hacerse en la forma que mejor beneficie a las personas, que son 4/6/12 el fin ltimo de todos los sistemas de salud

En este contexto los principios rectores del proceso de actualizacin integral seran: 1. La actualizacin integral debe disponer de un proceso adecuado de identificacin, evaluacin, priorizacin, inclusin y financiamiento de nuevas tecnologas en salud. 2. La actualizacin integral debe disponer un proceso adecuado de seguimiento de tecnologas incluidas en los planes de beneficios, identificacin, evaluacin y exclusin (desinversin) de tecnologas en salud en obsolescencia 3. La actualizacin integral debe orientarse a cubrir las necesidades de la poblacin en salud pblica, mejorar la salud general, reducir las inequidades en salud incluyendo la que existen entre regmenes del sistema, proteger a los asegurados de riesgos financieros que pueda causar la enfermedad y considerar las preferencias de los usuarios. 4/6/12

4. La actualizacin integral debe consultar la sostenibilidad del sistema en el corto y el largo plazo y por tanto debe generar una estrategia de incorporacin vigilada de las nuevas tecnologas. 5. La actualizacin integral debe generar mecanismos para garantizar la transparencia en el sistema. En este sentido, la actualizacin integral implica una revisin de todas las tecnologas disponibles, as como tambin de la adecuada redaccin de los planes explcitos. Esta revisin debe estar disponible para todas las nuevas versiones del plan de beneficios. As mismo, debe generar indicadores de seguimiento en el adecuado uso de las tecnologas implementadas, y tambin de las alertas generadas por entes de control, en el inadecuado uso de los recursos pblicos. CRES 4/6/12

Adems de establecer el POS a partir 1995, con diferencias entre grupos de poblacin que deberan desaparecer en la medida en que avanzara su implementacin, la Ley 100 estableci algunos aspectos de procedimiento para su definicin peridica o actualizacin. En primera instancia, esta funcin fue otorgada al CNSSS en dos aspectos bsicos: Definir el plan obligatorio de salud segn las normas de los regmenes contributivo y subsidiado y Definir los medicamentos esenciales y genricos que harn parte del plan obligatorio de salud (Ley 100, art. 172). De manera complementaria, como contraparte financiera de estas funciones, al CNSSS tambin le correspondera Definir el valor de la unidad de pago por capitacin y Definir el rgimen de pagos compartidos.
Observatorio de la Seguridad 4/6/12 diciembre de 2008 AO 7 N 18 Social Medelln,

La revisin y actualizacin del POS han estado influenciadas por las demandas de actores del sistema que mediante acciones judiciales buscan la inclusin de servicios y medicamentos o aclaraciones acerca del contenido del plan. Adems, se ha contado con la participacin de una instancia asesora en temas de evaluacin de tecnologas
Observatorio de la Seguridad social Medelln, diciembre de 2008 AO 7 N 18

4/6/12

El POS colombiano puede leerse como un resultado de asignacin prioritaria, pues desde sus bases legales y tcnicas se defini como el conjunto de servicios que deben garantizarse a todos los ciudadanos teniendo en cuenta aspectos como su efectividad, costos y los recursos disponibles por el sistema. De igual modo, se previ que dicho plan pudiera actualizarse peridicamente, atendiendo cuestiones como los cambios en el perfil epidemiolgico. Sin embargo, en la prctica el POS ha resultado impreciso, con unos lmites ambiguos, poca actualizacin y un debate muy incipiente, entre otras carencias, lo cual ha implicado que carezca de legitimidad y por eso los ciudadanos y grupos de inters desafan el contenido del plan y no reconocen limitaciones frene al mismo Observatorio de la Seguridad diciembre de 2008 AO 7 N 18 Social Medelln,

4/6/12

LO QUE ES: ESTMULOS PERVERSOS GENERACIN DE INEQUIDADES CONJUNTO DE LISTAS OBSOLETAS E INACTUALIZABLES

4/6/12

85% SON MEDICAMENTOS NO ACTUALIZADO INTEGRAL ANUALMENTE ATRASO FRENTE A EVOLUCIN TEC NOLGICA METODOLOGA TCNICAMENTE IMPECABLE EPS RESPONSABLES DE POS MAYORA DE TUTELAS SON POS MS DE 200.000 SOLICITUDES ANUALES A CTC

4/6/12

43% DE POBLACIN CON POS UNIFICADO ACTUALIZAR: AUMENTAR VALOR DE UPC Y REDUCIR RECOBROS NO POS ACUERDOS 03 08 -17 21 -28 BASE DEL POS: CUPS

4/6/12

MORTALIDAD MATERNA EN BOGOT: EJEMPLO DE INEQUIDAD

4/6/12

Toda persona tiene el derecho constitucional a acceder a los servicios de salud que requiera con necesidad Sentencia T-760

4/6/12

el Estado desprotege el derecho a la salud de las personas al mantener las incertidumbres en torno a la cobertura asegurada por el plan obligatorio de Salud Sentencia T-760

4/6/12

En consecuencia, se ordenar a la Comisin Nacional de Regulacin en Salud la revisin integral de los Planes Obligatorios de Salud (POS), garantizando la participacin directa y efectiva de la comunidad mdica y de los usuarios del sistema de salud Sentencia T-760

4/6/12

se ordenar a la Comisin de Regulacin en Salud la revisin de los Planes Obligatorios de Salud por lo menos una vez al ao, con base en los criterios establecidos en la ley (de acuerdo con los cambios en la estructura demogrfica de la poblacin, el perfil epidemiolgico nacional, la tecnologa apropiada disponible en el pas y las condiciones financieras del sistema (artculo 162, pargrafo 2, Ley 100 de 1993).

4/6/12

que todas las Entidades Promotoras de Salud enven a la Comisin de Regulacin en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensora del Pueblo, un informe trimestral en el que se indique: (i) los servicios de salud ordenados por el mdico tratante a sus usuarios que sean negados por la Entidad Promotora de Salud sin ser tramitados por el Comit Tcnico Cientfico, (ii) los servicios mdicos ordenados por el mdico tratante a sus usuarios que sean negados por el Comit Tcnico Cientfico de cada entidad; (iii) indicando en cada caso las razones de la negativa Sentencia T-760
4/6/12

La Corte estima que despus de 15 aos de haber sido expedida la Ley 100 de 1993, es constitucionalmente inadmisible que no se haya previsto superar la desigualdad entre el plan subsidiado y el contributivo y que esta diferencia es ms gravosa para los menores de edad. Sentencia T-760

4/6/12

teniendo en cuenta: (i) las prioridades de la poblacin segn estudios epidemiolgicos, (ii) la sostenibilidad financiera de la ampliacin de la cobertura y su financiacin por la UPC y las dems fuentes de financiacin previstas por el sistema vigente Sentencia T-760

4/6/12

la verdadera vena rota que atenta contra la falacia de la sostenibilidad fiscal, adems de la corrupcin que le cuesta anualmente al Gobierno central la bicoca de $3.9 billones, la evasin y la elusin fiscal que le cuestan al erario $18 billones aproximadamente, es la proliferacin de gabelas tributarias, subvenciones y compensaciones que favorecen al gran capital, las cuales suman ms de $10 billones anuales. Mientras esta situacin persista no hay Regla fiscal que valga. En manera alguna puede quedar el pleno goce y disfrute de los derechos econmicos y sociales de los ciudadanos condicionados por el ambiguo concepto de sostenibilidad fiscal y mucho menos la perentoria obligacin del Estado de protegerlos
4/6/12

Acosta

Amylkar

GPS Ajustado: componentes

55 5 ,5 5 ,5 5 5 ,5 5 5 ,5 5 5 ,5 5 5 ,5 5 5 ,5 5 5 ,5 5 5 ,5 5 5 ,5 5 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 55 5 ,5 5 5 ,5 5 4 ,4 4 4 ,4 4 5 ,5 5 5 ,5 5 5 ,5 5 5 ,5 5 ,5 5 5 ,5 5 ,5 5 ,5 5 5 ,5 5 ,5 5 5 ,5 5 ,5 5 ,5 5 5 ,5 5 5 ,5 5 ,5 5 ,5 5 5 ,5 5 ,5 5 ,5 5 4 ,4 4 5 ,5 5 5 ,5 Adminis c tra in 5 ,5 5 5 ,5 5 Medio a mbiente S P- Props G G ito enera l APS B As tenc s ia is ia oc l Vivienda S lud a E a in duc c

5 ,5 5

Fuente: Gasto Social. Contralora General de la Repblica

4/6/12

Para resolver el problema de la cobertura y la equidad No se pueden aceptar soluciones discriminatorias y antidemocrticas con la pretensin de reducir el gasto

FLIX LEN MARTNEZ 4/6/12 MARTN

Soluciones inequitativas

Soluciones basadas en la lgica de lo conveniente para las mayoras

(criterio de prevalencia, para excluir a las minoras)

Soluciones basadas en responsabilizar a los individuos de sus males

(criterio de corresponsabilidad, que se aplica a los ms dbiles y mediante conceptos moralistas)

4/6/12 (criterio de derechos progresivos, que oculta la

Soluciones basadas en la lgica de garantizar mnimos

Ya se dio

Las leyes estatutaria (proyecto) y de enfermedades hurfanas (hecho) sumadas ponen en jaque el derecho a la seguridad social de los trabajadores y sus familias, segmentan y fraccionan an ms el derecho a la salud y ponen en riesgo la proteccin econmica de la enfermedad.

Como quiera, adems, que no existen enfermedades sin enfermos, de seguro coexistirn enfermedades cubiertas y no cubiertas en los mismos pacientes, que escucharn a diario de las EPS la respuesta: 4/6/12 esta parte no la trato yo...esta parte no la

Responsabilidad por lo innato?

Si antes se responsabilizaba por el comportamiento, aqu se va a responsabilizar tambin a los individuos por lo gentico, lo innato. Aparentemente tendrn una mirada especial mediante esta ley, pero la experiencia nos dice que por este medio resultarn discriminados pacientes y familias que tengan la poca fortuna de tener que enfrentar una enfermedad rara.

Y aqu cabe sealar el otro gran principio de la seguridad social en el mundo: no puede haber ninguna relacin entre el riesgo y el pago, es decir no paga ms un afiliado por ser enfermo, por ser 4/6/12 por ser discapacitado, por tener determinada viejo,

La democracia no consiste en excluir a las minoras

4/6/12

En la democracia, las mayoras no pueden abusar de las minoras, ni excluirlas de los derechos. Por ello no

La inequidad en salud, al igual que la inequidad social, es un problema poltico

4/6/12

No es un problema tcnico. No

Estimativos sobre el incremento de requerimientos de recursos en los prximos 20 aos slo por el cambio demogrfico y epidemiolgico (y sin contar cambios en tecnologa)
5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5% 5 5 %

5% 5 5% 5

4% 4

5% 5

4% 4

5% 5

4/6/12

4040

NO EXISTENCIA DE POS POS NICO BASADO EN EXCLUSIONES SOSTENIBILIDAD FINANCIERA AL SERVICIO DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y A LA SEGURIDAD SOCIAL

4/6/12

GRACIAS carlosedoc@gmai l.com

4/6/12