Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Facultad de Estudios Superiores Zaragoza

Ginecologa y Obstetricia Alumnos: Cruz Chona Mara Esther Contreras Castellanos Jonathan Emannuel Delgado Camacho Javier Alfredo

Miomatos is Uterina

Definicin

Los mioma es un tumor benigno de msculo liso constituido por clulas y cantidades variables de tejido fibroso y matriz de colgena.

Se

denominan tambin leiomioma, fibroma o fibromioma

Epidemiologa

Es la neoformacin mas frecuente de los genitales femeninos mas comn de histerectoma en pases desarrollados estima que 1 de cada 4 o 5 mujeres presenta miomas uterinos
20-30% 50% de

Indicacin

Se

de las mujeres en edad reproductiva activa las autopsias

Epidemiologa
Despus

de los 35 aos la incidencia de esta patologa aumenta al 20%, aunque la mayora lo hacen sin sntomas observa con mayor frecuencia 30 45 aos

Se

Despus

de la menopausia no suelen presentarse nuevos tumores, y los ya existentes disminuyen de tamao Raza negra 50%, raza blanca 25% 3ra-4ta dcada de la vida (90%

Frecuencia:

Epidemiologa

Patrn familiar de herencia multifactorial de familiares de primer grado los desarrolla en algn momento de su vida. su elevada prevalencia se considera que casi todas las mujeres tiene riesgo de desarrollarlos

40%

Por

Fisiopatologa
Los leiomiomas representan neoplasias monoclonales Se originan de una clula miometrial individual que se torna neoplsica por interaccin de diversos factores:

Mutaciones genticas Produccin de ES que estimulan su crecimiento Patrones de reproduccin Y en potencia, la exposicin a la sustitucin hormonal despus de la menopausia

Influencia de los esteroides sexuales

No se observa antes de la pubertad Regresin despus de la menopausia

Poseen receptores para esteroides sexuales (estrgeno y progesterona) Con frecuencia crecen durante el embarazo: ( las concentraciones de E y P)

Se reducen por hipogodanismo mdico

Caractersticas histopatolgicas Macroscpicas

Su

estructura es densa Se encuentran bien limitados (pseudocpsula) Forman ndulos pequeos o grandes Superficie presenta color blanquecino brillante Estructura trabecular en forma de espiras caractersticas

60 % miomas son multiples

Leiomiomas

utero. Se observan 4 tumores esferoides, bien delimitados, de estructura fasciculada, con abundante estroma fibroso.

mltiples del

Clasificacin
De

acuerdo con el sitio y la forma de implantacin, los miomas se clasifican en:

Submucosos

(5%) Intramurales (50%) Subserosos (45%)

Intram ural Subser oso

Pediculad o subseroso

Submuco so Intraligame ntario Peduncul ado submuco so

Clasificacin
Submucoso:
Se

encuentra inmediatamente por debajo del endometrio Puede deformar la cavidad uterina cuando son de gran tamao

Clasificacin
Intramural:
Localizados

en el espesor del miometrio Cuando son de gran tamao producen deformidad ostensible del tero Son las variedades mas frecuentes

Clasificacin
Subserosos:
Ssiles: Cuando

mas de la mitad del volumen del mioma se encuentra en el espesor del miometrio y el resto sobresale en la superficie uterina

Pediculados: Cuando

la totalidad del mioma es independiente del tero y solo un pedculo delgado les sirve de soporte

Clasificacin
Subserosos:
Migratorios Cuando

o errantes:

el pedculo es muy largo

Intraligamentarios: Cuando

los miomas subserosos se desarrollan entre las dos hojas del ligamento ancho

Cuadro clnico

Cuadro clnico
La

localizacin, el tamao y el nmero de miomas son fundamentales frecuentes < 30 aos sintomatologa atribuible a los miomas

Poco 40% Los

miomas pequeos no provocan sntomas y se diagnostican como hallazgos accidentales

exploracin

general previa a una ciruga transcurso de una operacin.

Cuadro clnico

Hemorragia uterina anormal Dismenorrea Dolor plvico generalizado Presin o pesantez plvica Polaquiuria Estreimiento Dispareunia Infecundidad

Cuadro clnico
HEMORRAGIA VAGINAL ANORMAL

Sntoma ms frecuente (50%) Hiperpolimenorrea Puede producir anemia: 80 mL

CARACTERSTICO: incremento gradual del sangrado menstrual

Cuadro clnico

Mecanismos por los que el mioma produce sangrados:

Aumento

del tamao de la superficie endometrial Mayor vascularizacin uterina Interferencia con la contractilidad uterina Ulceracin del endometrio (submucoso) Compresin del plexo venoso miometrial Disfuncin vascular y angiognesis

Cuadro clnico
DOLOR PLVICO

Segundo ms frecuente Tipo: compresivo Localizacin: zona lumbar baja, cuadrantes inferiores en hipogastrio y puede producir dispareunia Dolor agudo: por isquemia en el interior del mioma

Cuadro clnico
DOLOR PLVICO CAUSAS: Pueden deberse a degeneracin carnosa o roja: Dolor agudo Febrcula Sensibilidad local Torsion del pediculo de un mioma pediculado

Cuadro clnico

Subserosos grandes nicos: comprimir vsceras plvicas contiguas causar polaquiuria, estreimiento y dispareunia. Dificultad miccin: cambios morfologa unin ureterovesical Rara vez, pueden comprimir los urteres y causar hidronefrosis.

Intracavitarios:
pueden expulsarse a travs del cuello uterino como una masa necrtica.

Cuadro clnico
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO DEGENERACIN ROJA 5-8 % -Dolor localizado -Trabajo de parto prematuro -Febrcula -Leucocitosis -US: espacios qusticos dentro del tumor

Cuadro clnico

13% trabajo de parto prematuro atribuible a los miomas Mayor riesgo de :

Hemorragia del primer trimestre Rotura prematuro de membranas Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Trabajo de parto prolongado Cesrea RN pequeo para edad gestacional

Cuadro clnico

INFECUNDIDAD (5 -10%) Mecanismos:

Cambio en el transporte de gametos y embriones:

Oclusin de las trompas Miomas grandes alteran la contractilidad uterina

Menor distensibilidad uterina:

Efecto de masa Ruptura prematura de membranas y trabajo de parto prematuro

Alteracin del riego sanguneo:

Cuadro clnico
INFECUNDIDAD Mecanismos: Deterioro de la implantacin Submucosos Intracavitario

Deterioro del transporte tubario Obstruccin

Cambios secundarios en el mioma

Degeneracin Hialina 65% Qustica 4%

Degeneracin
Clnicamente

simulan embarazo, quiste ovrico o cuadro linfangiomatoso

Calcificacin
Trastorno

4-10%
Los cambios degenerativos ocurren con una frecuencia de 0.1

circulatorio posmenopausicas

Cambios secundarios en el mioma

Infeccin

y supuracin
tendencia adelgazamiento y ulceracin

Submucosos:

Adiposa
Asociada

rara
a una avanzada degeneracin hialina

Necrosis
Trastornos

del riego sanguneo o infeccin grave Pediculados por torsin

Degeneracin
Asociada

Roja 5-8%

al embarazo Isquemia tisular local

Diagnstico

 Se

basa fundamentalmente en los datos de la historia clnica. Sobre todo en la deteccin del aumento de volumen e irregularidad en el tacto vaginal bimanual del tero
Palpacin abdominal:

Diagnsti co

Consistencia dura

Contornos nodulares e irregulares

Mviles No son dolorosos

Diagnostico
EXPLORACIN FISICA: - 95% establece el diagnostico Exploracin bimanual Puede revelar un aumento difuso en el tamao del tero (intramurales grandes) o un contorno irregular (subserosos)

Diagnostico
TECNICAS DIAGNSTICAS

US intravaginal o abdominal Sonohisterografa Histerosalpingografa Histeroscopia TC IRM Urografa excretora

Diagnostico

ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

Mtodo ms altamente fiable en el diagnstico de estas lesiones Diagnostico de tumores intramurales o subserosos

Diagnostico
ULTRASONIDO INTRAVAGINAL O ABDOMINAL

Componente muscular: Formaciones redondeadas homogneas e hipoecoicas con pobre refuerzo posterior Componente fibroso: ecogenicidad aumenta con un caracterstico refuerzo posterior. Degeneracin qustica: masa anecoica con evidente refuerzo posterior reas de calcificacin: zonas hiperecoicas con sombra acstica posterior

SONOHISTEROGRAFIA: mejora la delineacin de submucosos e intracavitarios

US TRANSABDOMI NAL LEIOMIOMA

US TRANSABDOMI NAL

MIO MA

Diagnostico
HISTEROSCOPIA

Tcnica diagnostica y teraputica Dx de mioma submucoso

Formacin redondeada que hace mayor o menor relieve en la cavidad endometrial

Principales caractersticas es el poder conocer el grado de penetracin en la pared uterina

Tratamiento

TRATAMIENTO
Opciones:
1.

Conducta expectante Tratamiento mdico Tratamiento quirrgico

1.

1.

Observacin, solo en caso de:

Leiomiomas pequeos y asintomticos Proximidad de menopausia con leiomiomas pequeos y asintomticos Durante el embarazo

Si el mioma es asintomtico tan slo se requerir:

un examen peridico, generalmente mediante examen plvico manual y/o ecografa para el control del crecimiento o cambios significativos en el tamao del mioma.

TRATAMIENTO MEDICO
Objetivos:

Aminorar los sntomas derivados de su presencia Sntomas menores:

AINES Anticonceptivos orales

Coadyuvante de la ciruga:
Reducir tamao

TRATAMIENTO MEDICO

AGONISTAS DE LA GNRH Hipoestrogenismo Vol. De miomas 30-60% - mayor efecto a las 12 semanas Sintomatologa

Efecto adverso ms importante, prdida de masa sea Tras el cese del Tx, regresin de los miomas: rapido crecimiento a las 12 semanas

- Reduccin del torrente sanguneo local y disminucin del tamao celular

TRATAMIENTO MEDICO

El fundamento es disminuir la cantidad de estrgenos circulantes en sangre al bloquear la funcin del ovario. que estas lesiones son estrgeno-dependientes su tamao tiende a reducirse. embargo es frecuente que cuando la terapia se interrumpe vuelvan a crecer.

Dado

Sin

TRATAMIENTO MEDICO
Indicaciones

Se desea preservar la fecundidad. Perimenopusicas : esperan la regresin de los tumores con la menopausia Disminuir el tamao uterino para facilitar la ciruga

TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Miomectoma Histerectoma Tx Laparoscpico ( Miomectoma Laparoscpica) Tx Histeroscpico

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Miomectoma

Eleccin en pacientes que desean fecundidad futura o desean conservar el tero Recurrencia 15-30 %

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar miomectoma Indicacion: Leiomiomas en pacientes infrtiles como probable factor en la falla para concebir o en perdidas fetales recurrentes
1.

Confirmacin: Presencia de miomas de suficiente tamao o localizacin especifica como factor probable

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Acciones previas al procedimiento:
1.

2.

Evaluacin de otras causas masculinas o femeninas de infertilidad o perdidas fatales recurrentes Evaluacin de la cavidad endometrial y en las trompas, as como por histerosalpingografa

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Histerectoma

Mxima eficacia para mejorar los sntomas vinculados con los miomas Evita las recurrencias, en pacientes sin deseo de fertilidad futura.

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Criterios de la ACOG para realizar histerectoma
1.

Leiomiomatosis asintomtico de tamao tal que sean palpables por el abdomen y que preocupen a la paciente Evidencia de sangrado excesivo evidenciado por: Sangrado profuso muy abundante o cogulos o menstruaciones > 8 dias Anemia por perdida crnica de sangre Malestar plvico causado por los miomas: Agudo o severo Presin crnica, abdominal baja o lumbosacra presin vesical con polaquiuria debido a IVU

1. a.

b.

3.
a. b. c.

TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Acciones previas al procedimiento: Confirmar la ausencia de malignidad cervical Eliminar causas de sangrado anormal Valorar el riesgo quirrgico por la presencia de anemia y la necesidad de tratamiento Considerar riesgos mdicos y psicolgicos

1.

2. 3.

4.

TRATAMIENTO QUIRRGICOS

Contraindicaciones Deseo de conservar fertilidad, en cuyo caso debe considerarse la miomectoma Miomas asintomtico de menor tamao a una gestacin de 12 semanas, ya sea por US o examen plvico

1.

2.

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Tratamiento laparoscpico

Mayor dificultad para conseguir suturas miometriales seguras. Posibilidad de rotura uterina en un embarazo ulterior.

TRATAMIENTO QUIRRGICOS
Tratamiento histeroscpico

Mujeres con riesgo para la ciruga, con miomas sintomticos y Dx confirmado por ecografa. Miomas pequeos: intramurales

Bibliografa

Tratado de obstetricia y ginecologa de Danforth, 9na edicion. Mc Graw Hill pp:919-936 de ginecologa, Edmund R. Novak. 9na edicin. Editorial panamericana pp: 430-443 Ahued Ahued pp: 857-862

Tratado

Ginecologa Tratado

de Ginecologa, Obstetricia y Medicina de la Reproduccin, Luis Cabero Roura, Editorial Panamericana, Tomo II. pp: 1578-1585