INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Guido Brunetti HCSI - 2010

 El aparato respiratorio cumple, entre otras, la funcin de intercambiar O2 por CO2 a nivel de la membrana alveolo capilar. Este intercambio se produce a nivel de la unidad respiratoria, la cual esta conformada por el alveolo respiratorio y el ovillo capilar arteriopulmonar. Para realizar esta funcin, deben interactuar mltiples mecanismos y estructuras que en su conjunto forman la llamada membrana alveolocapilar.

RESEA FISIOPATOLOGICA

V= VENTILACION

UNIDAD RESPIRATORIA TERMINAL

Q= PERFUSION

RELACION V/Q NORMAL 0,8 - 1

ESTRUCTURA DE LA MEMBRANA ALVEOLO CAPILAR

DIFUSION PASIVA

TRASTORNO DE LA VENTILACION (V)

TRASTORNO DE LA PERFUSION (Q)

VALORES NORMALES
PH PaO2 PaCO2 HCO3 7.35 - 7.45 90 110 mmHg 35 45 mmHg 22 27 mEq L

DEFINICION
Es la incapacidad del aparato respiratorio para sostener un intercambio gaseoso adecuado a las necesidades metablicas del paciente respirando aire ambiente. Se define por una PaO2 < 60 mmHg a una FiO2 del 21%.

PaO2 esperada
103 (edad/3) Una PaO2 menor a la esperada para la edad del paciente se define como HIPOXEMIA.

Otro concepto importante

Relacin PaO2/FiO2 (PaFi): es la relacin establecida entre la presin parcial de O2 arterial y la fraccin inspirada de O2 (FiO2). VN: 300 a 500 < 300: INJURIA PULMONAR < 200: DISTRESS PULMONAR.

CLASIFICACION
SEGN EL TIEMPO DE EVOLUCION: AGUDA: < 48 hs DE EVOLUCIN. CRONICA: > 48 hs DE EVOLUCIN. SEGN LA GASOMETRIA: TIPO 1 o HIPOXEMICA: PaO2 < 60 mmHg con PaCO2 NORMAL (35 a 45 mmHg) o SAT < 90% TIPO 2 o HIPERCAPNICA: PaCO2 > 50 mmHg

MECANISMOS DE PRODUCCION
DISMINUCION DE LA FiO2. ALTERACION DE LA VENTILACION. ALTERACION V/Q

SHUNT ALTERACION DE LA DIFUSION

DISMINUCION DE LA FiO2
La disminucin de la presin parcial de O2 en el aire inspirado es una causa cierta pero infrecuente de IR. Ejemplo mas clsico, el llamado mal de las alturas o APUNAMIENTO.

Este se corrige simplemente con la administracin de O2 en mayores concentraciones.

TUCUMAN3.100 mts SNM

ALTERACION DE LA VENTILACION
Esta se produce por la incapacidad del aparato respiratorio para movilizar la columna de aire a travs de las vas respiratorias hacia los pulmones. Patologas Neuromusculares: ELA EM Neuropatias Intoxicacin con frmacos Patologas que comprometen la zona bulbar. Patologas de la pared torcica: Cifoescoliosis Fracturas costales mltiples Patologias pleurales.

ALTERACION V/Q
Es el disbalance entre la perfusin y la ventilacin en una unidad respiratoria (UR), lo que lleva a un ineficaz intercambio gaseoso. Cuando la UR esta mal ventilada, la sangre que pasa por la misma conserva la misma concentracion de gases que al ingresar (venosa). Cuando la UR esta mal perfundida, la escasa cantidad de sangre que circula por la misma sale con muy altas concentraciones de O2 y muy bajas de CO2.

ALTERACION V/Q
V/Q Baja: EPOC Asma Atelectasias leves a moderadas Infarto pulmonar Intersticiopatias
V/Q altas: TEP Enfermedades vasculares pulmonares HTP 1 o 2

SHUNT
El shunt no es mas que la alteracin V/Q que se hace extrema, con reas sin ventilacin alveolar pero con perfusin conservada. Son causa de shunt: Neumonas EAP Atelectasias y derrames pleurales masivos Malformaciones Cardiovasculares Sepsis severa Pancreatitis Grave Distress respiratorio no cardiognico.

ALTERACION DE LA DIFUSION
Se producen en aquellas situaciones que provocan un incremento en el grosor de la membrana alveolo-capilar y por lo tanto alteran el gradiente de difusin de dicha membrana. Por ejemplo, las Intersticiopatias Difusas, Enfisema Pulmonar, NIU, NID, etc. Esta, sin embargo, depende en gran medida de la velocidad del torrente sanguneo durante el intercambio.

V>Q= V/Q AUMENTADO (TEP Vasoconstriccin pulmonar) D

V<Q= V/Q DISMINUIDO (Atelectasia Intersticiopatias EPOC) B

V/Q extremo= Shunt (Neumonia - Edema pulmonar ) C

GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2
El gradiente Alveolo-Arterial de O2 (A-a O2) se utiliza para diferenciar los mecanismos que provocan la insuficiencia respiratoria, estableciendo una relacin entre la presin parcial de O2 alveolar (PAO2) y la presin parcial de O2 arterial (PaO2). PAO2= (713 x FIO2) PCO2/0,8. PaO2= se obtiene del EAB. A-a O2= PAO2-PaO2 (VN: 15 20).

GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2

PaO2 PaCO2 A-a O2

DISMINUCION DE LA FIO2

ALTERACIONES DE LA VENTILACIN
ALTERACIONES V/Q

SHUNT
ALTERACIONES DE LA DIFUSION

CUADRO CLINICO
SNC: excitacin psicomotriz agitacin desorientacin tmporo espacial cefalea convulsiones y extrapiramidalismos coma. APARATO CARDIOVASCULAR: hiper o hipotensin arterial taquicardia soplos funcionales arritmias poliglobulia. APARATO RESPIRATORIO: taquipnea platipnea tiraje alteracin de la auscultacin voz entrecortada. PIEL: acrocianosis o cianosis generalizada.

DIAGNOSTICO
En el caso de sospecha de un trastorno funcional respiratorio, el diagnstico se establece por medidas no invasivas e invasivas: 1) NO INVASIVAS: SATUROMETRIA DIGITAL
Se utiliza para la evaluacin inicial del paciente. Su sensibilidad y especificidad son elevadas, con un margen de error de 1-2 %. Pierde su sensibilidad en caso de hipotensin marcada (PAS < 90 mmHg), acropaquia digital, uas con pintura o esmalte.

90%

DIAGNOSTICO
2) INVASIVAS: mediante la extraccin de sangre por puncin arterial, es la nica forma de obtener un registro exacto de la PaO2 y la PAO2. El sitio de eleccin a fin de prevenir complicaciones es la arteria radial en cara ventral de la mueca.

TRATAMIENTO
ABCD

IDENTIFICAR LA CAUSA o TRASTORNO QUE PROVOCA LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CORREGIR LA CONCENTRACION DE O2 QUE SE SUMINISTRA A LOS PACIENTES MEDIANTE EL SUMINISTRO DE O2. A ESTE FIN, SE UTILIZAN DIVERSOS MECANISMOS:

CANULA NASAL
Se utiliza para administrar O2 a bajo flujo en pacientes con reque rimientos moderados o bajos. Puede utilizarse an en pacientes con respiracin predominante mente oral. El aumento de 1 lt del flujo aumenta un 4% la FiO2, con un lmite no mayor a 6 lts. 1lt/min: 24% 2 lt/min: 28% 3 lt/min: 32% 4 lt/min: 36% 5 lt/min: 40% 6 lt/min: 44%

MASCARA CON RESERVORIO DE O2

Se utiliza para administrar O2 a alto flujo y en altas concentraciones en pacientes que requieren un tratamiento enrgico y que an no estn necesitando ARM. Estas mscaras a 15lt/min suministran una FiO2 del 60%, aunque sta puede acercarse a 90 o 100% si el flujo es an mayor (30 o 40 lt/min). El inconveniente de este mtodo es la toxicidad del O2 a altos flujos y altas concentraciones sobre la mucosa naso-farngea, donde puede provocar sequedad, irritacin o sangrado. Por lo tanto, es un mtodo de sostn hasta que se implementa una solucin ms eficaz.

MASCARA CON EFECTO VENTURI

Las mscaras con efecto VENTURI son el mtodo ms eficaz y seguro para administrar O2, ya que permite controlar el flujo y la FiO2 con una precisin mayor que los otros mtodos. Es un mtodo bien tolerado, con pocas complicaciones (la ms importante, la sensacin claustrofbica de los pacientes o el no sentir en la cara el flujo del aire) por lo que se utiliza en la mayora de los pacientes que requieren O2 durante perodos prolongados.

MASCARA CON EFECTO VENTURI

MASCARA CON EFECTO VENTURI