Hipertiroidismo

Prof.: Miguel A. Veloso L. Medicina PUC

Folculo Tirodeo

Formacin de H. Tirodea

Tirotoxicosis

Hipertiroidismo

Aumento de hormonas tiroideas

Hiperfuncin de la Gl. tiroidea

Epidemiologa.
Incidencia: 0.05 a 0.1% (clnico y subclnico)
>>> mujeres.

todas las edades.

Enfermedad de Graves: la mas Fc. Anciano: mas frecuente el BMN.

Factores de riesgo
1. Herencia: 50% de familiares tienen Aac 2. Otras Enf. Autoinmunes : Anemia perniciosa, DM1,
Addison, vitiligo, Hepatitis autoinmune, PTI.

3. Post Parto
Hormonas: Predominio en el sexo fem. y despus de la pubertad Yodo (Drogas con alto contenido amiodarona)

Estrs (12m previos +++ eventos de estres y luego una sobre

compensacin )

Irradiacin

Clasificacin
Hipertiroidismo: Enfermedad de Basedow -Graves
Bocio multinodular toxico Bocio uninodular toxico Adenoma toxico.

Tirotoxicosis no asociada a hipertiroidismo

Tiroiditis subaguda Tiroiditis con tirotoxicosis transitoria (silente, post parto) Tirotoxicosis facticia Tejido tiroideo ectopico (struma ovarii, metstasis de CDT)

Tirotoxicosis
Las manifestaciones dependen de :
Severidad de la enfermedad

Edad
Manifestaciones extratiroideas. Causa que produce la tirotoxicosis.

Tirotoxicosis
Sistema cardiovascular
H tirodea Efectos directos en miocardio y sistema vascular. Vasodilatacin periferica, piel caliente,,, Aumenta Fc cardiaca Taquicardia,ACxFA, Palpitaciones. HTS, P de pulso, Gasto cardiaco elevado Angor.

Sistema respiratorio:
Disnea:
Debilidad de msculos respiratorios. mayor requerimiento de O2 Engrosamiento de la vasculatura pulmonar. HTP Incremento de la resistencia de la va area.

Tirotoxicosis
Neuromuscular:
Fatigabilidad muscular miopata proximal, debilidad. Temblor, hiperreflexia
.

Psiquitricos: Funcin cognitiva y comportamiento.

Labilidad emocional e hipercinesia. Irritabilidad Reacciones maniaco depresivas, esquizoides en los casos mas graves.

Tirotoxicosis
Gastrointestinales:
Inespecficos. Apetito aumentado Cambio del Transito intestinal ms rpido.

Reproductivas:
anovulacion, oligomenorrea, polimenorrea abortos Hombres: ginecomastia

Manifestaciones clnicas:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Sntomas: Nerviosismo sudoracin. Hipersensibilidad al calor. Palpitaciones Fatiga Perdida de peso Taquicardia Disnea Debilidad Depos. Fc

Signos
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Taquicardia Bocio * Lesiones cutneas Temblor Soplo tiroideo Signos oculares * Fibrilacin auricular. Esplenomegalia Ginecomastia. Piel caliente, hmeda Retraccin palpebral

Enfermedad de BasedowGraves
Robert Graves Ingleses Von Basedow Europa

Tirotoxicosis con hiperfuncin

Enfermedad de Basedow-Graves
Es la causa ms frecuente de tirotoxicosis 60-80 % F/M
20- 40a Todas las razas

6- 8 : 1
rara en <10a

Enf. de Basedow Graves

Etiopatogenia enfermedad autoinmune
Ac rTSH ( IST ) Estimulador agonistas ( Ac Bloqueante ) TRab-s Se fijan al R de TSH activan la adenilato-ciclasa Inducen el crecimiento de la tiroides Incrementan la circulacin Aumento de produccin y secrecin de H tiroideas

Orbita

Patognesis
Ac citotxico

Tc
Antigenos orbitales

Antgeno tiroides orbital comn TSI, Tg Ac, TPO Ac B

Th Ag tiroideo Ts

Enfermedad de Basedow-Graves
Clnica
1.- Tirotoxicosis
2.- Bocio difuso 3.- Oftalmopata y orbitopata infiltrativa
4.- Dermopata infiltrativa y acropaquia :

Trada clsica

Bocio difuso

Oftalmopata de Basedow-Graves
Retraccin palpebral Edema conjuntival (quemosis), Protrusin del globo ocular (exoftalmo) Aumento de volumen orbital
msculos extraoculares grasa tejido conectivo.

Deposito de glucosaminoglucanos (GAG) celularidad: linfocitos T CD4+, macrfagos y linfocitosB.

Oftalmopata y orbitopata de Basedow-Graves

Enf. de Basedow - Graves

Oftalmopata Oftalmopata

Oftalmopata

50% Clnica 100% x Exmenes

Hipertiroidismo
tiempo

oftalmmetro

TAC de orbita

Dermopata de Enf. de graves

Acropaquia

Diagnstico:
Clnica :
Tirotoxicosis Oftalmopata (>> B.Graves )
BOCIO
Difuso (soplo) B.G
BMN BUN

Exmenes
Hormonas Tirodeas: T3 +++ > T4+++ TSH-- Ecotomografa cervical : bocio difuso

Captacin de yodo

++++

Cintigrafa: Captacin aumentada y difusa

Test serolgicos Trab- s

Laboratorio en Basedow- Graves

Glicemia ++ Leucopenia leve Anemia +- leve, ferropriva Plaquetopenia Transaminasas ++ F. Alcalina ++ ECG Arritmia, Ac x FA , extrasistola, HVI, HTTP

Cintigrafa
Captacin difusa

Ecotomografa

Bocio difuso

Bocio multinodular Hipertiroideo.

BMH Enf de Plummer La evolucin natural de los bocios M.Nodulares,es
hacia el hipertiroidismo Mujeres ++ > 50a

Ndulos adquieren autonoma de TSH Mutaciones activantes del receptor de TSH o vinculadas a protena G (va Adenilciclasa) Ausencia de Autoinmunidad. Cintigrama con I131 : ndulos calientes

Cintigrafa

Captacin irregular

Bocio Nodular hipertiroideo

Uninodular

Adenoma Txico

BUH, son ndulos nicos ,2.5- 3 cm. La probabilidad de Cncer es muy baja en los bocios nodulares hipertiroideos.

Cintigrama

Tiroiditis subaguda o T. de Quervain

Origen viral adulto joven durante epidemias virales de nios. Caractersticas clnicas: cuadro tipo gripal, fiebre moderada dolor cervical irradiado a la regin mastoidea. tirotoxicosis. Al examen fsico : fiebre, taquicardia, sudoracin y bocio duro extraordinariamente sensible al tacto.

Tiroiditis subaguda o Tiroiditis de Quervain

Laboratorio: VHS muy elevada ( +-100 mm), Tirotoxicosis: hormonas tiroideas elevadas TSH frenado Captacin tiroidea de radioyodo muy baja. Evolucin:
autolimitada, 6 -8 semanas tirotoxicosis evolucin al hipotiroidismo recuperacin total a los 6 meses.

Tiroiditis silente tiroiditis post parto

Etiologa autoinmune Destructiva Captacin de yodo muy baja Etapa de tirotoxicosis seguida de hipotiroidismo recuperacin al eutiroidismo la mayora de las veces Con el tiempo va al hipotiroidismo

Tratamiento:
Disminucin de la sintomatologa:
Beta bloqueadores:
Propanolol, atenolol

Terapia especfica: de especialista - En la hiperfuncin No en la tiroiditis

Frmacos antitirodeos Yodo radioactivo (Yodo 131) Tiroidectoma.

Tratamiento Mdico
Farmacos antitiroideos
Tionamidas PTU Metimazol Carbimazol

Tionamidas
Bloqueo de la produccin de Hormonas tirodeas Bloqueo de conversin perifrica de T4 T3 PTU
Efectos inmuno supresores

Comparacin de Tionamidas
PTU
Potencia Absorcin Vida Media U a Protenas Paso Placentario Dosis Intervalo Excrecin 1 80-90% 4-6 80-90% + 30-40mg 6-8h

Metimazol
10-30 80-90% 13h 0 ++ 300-400mg 12-24h Urinaria

Estructura qumica de D antitiroideas y grupo tiourea

Tiourea

Sntesis de Hormona Tirodea

Tionamidas

Efectos adversos Tonamidas

Agranulocitosis Alopecia Anorexia Anemia aplastica Artralgias Sangrado Adema Elevacin de pruebas hepticas Dermatitis Necrosis heptica Hepatitis colestasica Ictericia Sd. Nefrtico. Pancitopenia Teratogenesis Prurito Vasculitis (lupus like) Urticaria.

Reacciones adversas de tionamidas

Reacciones menores
Reacciones cutneas urticaria rush macular Malestar gastrointestinal Artralgias

Reacciones adversas de tionamidas

Reacciones mayores con riesgo vital
Poliartritis Agranulocitosis 1-2% s/tto 0.1 - 0.5% s/tto

Hepatitis inmunoalrgica
Colestasis Vasculitis ANCA + Hipoprotrombinemia Hipoglicemia

0.1-0.2-1% s/tto
Raro Raro Raro Muy Raro s/tto

PTU
MMZ PTU MMZ

Otros Tratamientos
Yodo radiactivo
Se usa el istopo I 131 para fines teraputicos, emisin de partculas B

Indicacin perentoria
Pacientes mayores , cardipatas u otras enf. Cr Poca adherencia a tratamiento medicamentoso Reacciones adversas a antitirodeos Recidiva

Ruralidad

Radioyodo
Reduce la cantidad de tejido tiroideo funcionante

La dosis depender del tamao del bocio y de la captacin de I131. . Normalizacin de los niveles de T3 y T4 a los +-2meses. TSH ms tarda en normalizarse

Tratamiento
Quirrgico:
Tiroidectoma subtotal Pre-tratamiento
Drogas antitirodeas - Yodo Complicaciones: Hipoparatiroidismo Lesin del nervio recurrente larngeo Complicaciones propias de Cx

Hipertiroidismo Aptico: en ancianos.

Complicaciones de la Tirotoxicosis
Tormenta tirotoxica:
Grave. 20 % de mortalidad Post quirrgico, post parto, post RI 131. Enf. Grave no controlada: DM, infecciones, traumas. Manifestaciones: hipermatabolismo, respuesta adrenergica excesiva. 1. Fiebre 2. Arritmias, HTA, I Cardiaca. 3. Gastrointestinales: diarrea, ictericia 4. SNC: agitacin, delirio, coma.

Hipertiroidismo del Embarazo.

Hipertiroidismo en embarazo
Enf. De Graves (80%) Hipertiroidismo gestacional transitorio (HGT) por HCG asociado a Hiperemesis gravdica.

Aumenta sntesis de TBG

La -HCG tiene efecto TSH-smil

Tratamiento del Hipertiroidismo en el embarazo

Yodo Rd : NO

Tratamiento con antitirodeos:

Atraviesan la placenta Metimazol > PTU

Tratamiento quirrgico riesgo de aborto PP

Enfermedad de graves neonatal

Otras presentaciones:
Hipertiroidismo subclnico
T3L y T4L normales , TSH frenado

la 1 causa es sobre-dosis de H tirodea de sustitucin en hipotiroidismo

Igual enfoque que el hipertiroidismo clnico En ancianos: sintomas generales, riesgo de arritmias En mujer post menopausica osteoporsis

Tratamiento por especialistas